Pengkajian Asuhan Keperawatan Gerontik

1. Identitas
a. Nama : Tn. IG
b. Tempat /tgl lahir : Dumoga, 05 Mei 1962
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Kristen katolik
f. Suku : Minahasa
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan tidak memiliki pekerjaan saat ini adalah
seorang petani
b. Pekerjaan sebelumnya: Klien mengatakan pekerjaan sebelumnya adalah seorang
peternak
c. Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatan berasal dari
pekerjaan sendiri dan juga anak-anak
d. Kecukupan pendapatan : Klien mengatakan merasa cukup dengan pendapatan yang
ada karena sudah tidak banyak keperluan
3. Lingkungan tempat tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan
- Rumah bersih dan rapi
b. Penerangan
- Cahaya matari tidak masuk kedalam rumah karena rumah para tetangga yang
tinggi sehingga menutup cahaya yang masuk kedalam rumah
c. Sirkulasi udara
- Udara dapat masuk kedalam rumah karena memiliki ventilasi dan juga jendela
yang sering dibuka
d. Keadaan kamar mandi & WC
- Baik, keadaan kamar madi dan WC bersih. Bak mandi tidak berlumut, air jernih
e. Pembuangan air kotor
- Air cuci piring dibuang ke saluran air
f. Sumber air minum
 - Menggunakan air gallon isi ulang, sedangkan untuk kebutuhan setiap hari untuk
mencuci dan memasak menggunakan air sumur bor pribadi
g. Pembuangan sampah
- Sampah dikumpulkan di depan rumah setiap malam dan nanti diambil oleh
para petugas sampah pada keesekona paginya
h. Sumber pencemaran
- Tetangga mempunyai ternak ayam dan juga bebek
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama :
P : klien mengatakan nyeri dibagian pergelanggan tangan dan juga kaki
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian pergelanggan tangan dan kaki
dan menyebar hinga ke lengan
S : klien mengatakan skala nyeri 5 dari 10
T : klien mengatakan nyeri dirasakan sekitar 5-10 menit lalu hilang
2. Upaya mengatasi :
Klien mengatakan jika nyeri klien hanya mengatasinya dengan istirahat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan pernah menderita penyakit, gastritis, asam urat dan
hipertensi
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll)
Klien mengatakan alergi pada makanan udang
3. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
5. R iwayat pemakaian obat
Klien mengatakan pernah menggunakan obat-obatan untuk mengati hipertensi
yaitu obat Amlodipine 5mg

5. Pemeriksaan Fisik
 A. Tanda-tanda Vital
1) Keadaan umum
- Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : Glasgow Coma Scale
Respon motorik :6
Respon bicara :5
Respon membuka mata : 4
15
Kesimpulan : GCS normal atau pasien dalam kesadaran penuh
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Suhu badan : 36,7oC
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : 22x/menit
Irama : Teratur
Jenis pernapasan : Dada
a. BB/TB
BB : tidak dikaji
TB : tidak dikaji
IMT :-
6. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
- Klien mengatakan tidak pernah merokok
- Klien mengatakan tidak pernah mengkonsusmsi minuman keras
- Klien mengatakan ketergantungn terhadap obat hipertensi
- Klien mengatakan dulu jika sakit tidak pernah memeriksakan diri kedokter
hanya minum obat yang disarankan oleh anaknya

Observasi :
- Kebersihan rambut
- Kulit kepala
- Kebersihan kulit
- Hygine rongga mulut
: Bersih, tidak berminyak dan beruban
: Bersih dan tidak berketombe
: Baik
: Bersih dan tidak berbauh
b. Nutrisi metabolic
Pola makan :
- Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan/ayam, sayur (satu
porsi habis)
- Klien mengatakan sering lupa jam makan

Pola minum :
- Klien mengatakan minum 6-8 gelas air sehari dengan jenin minuman air putih

Observasi :
- Keadaan rambut : Kuat
- Hidrasi kulit : kulit lembab, dan tidak kusam
- Palpebra : Tidak ada pembengkakan, bawah : ada lingkaran hitam
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Unikterik
- Hidung : Bersih,tidak ada secret
- Rongga mulut : Tidak berbau, tidak ada pembengkakan dan pendarahan
pada gusi
- Gigi : Tidak lengkap, berlubang
- Kemampuan mengunyah keras : Sudah berkurang
- Lidah : simetris,berwarna merah muda
- Kelenjar getah bening : tidak teraba dan tidak terlihat
- Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : Simetris
- Bayangan vena : Tidak Terlihat
- Benjolan vena : Tidak Terlihat
Auskultasi
- Peristaltik : 21x/m

Palpasi :
- Hidrasi kulit : kulit lembab dan tidak kusam
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :
- Ascites : Negatif
Edema : Tidak ada
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada

c. Eliminasi
Data Subjektif
- BAK : Klien mengatakan tidak ada keluhan, frekuensi BAK pada pagi-sore
sebanyak 6-7 x, sedangkan pada malam hari terbangun untuk BAK 1x, urin
berwarna kuning cerah tetapi kadang-kadang berwarna kuning pekat
- BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan, frekuensi BAB 1x pada pagi hari,
dan kadang-kadang 1x juga pada waktu malam. Konsistensi lembek berwarna
coklat kekuningan dan berbauh busuk.
- Klien mengatakan tidak ada hemoroid

d. Aktifitas Pola Latihan

- Data subjektif
 Klien mengatakan jarang berolahraga
 Klien mengatakan melakukan segala aktivitas sendiri dan tanpa bantuan
 Klien mengatakan mudah lelah saat melakukan aktivitas karena faktor usia
- Data objektif
 Aktivitas harian
a) Makan : Mandiri
b) Mandi : Mandiri
c) Berpakaian : Mandiri
d) Kerapian : Mandiri
e) BAB : Mandiri
f) BAK : Mandiri
g) Mobilisasi : Mandiri
h) Postur tubuh : Pendek dan sedikik membungkuk
i) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
j) Fiksasi : Tidak ada
 k) Tracheostomy : Tidak ada
 Pemeriksaan fisik
a) CRT : <2dtk
b) Akral : akral teraba hangat
c) Thorax dan pernapasan
Inspeksi
Bentuk thorax : Simetris
Palpasi
Vocal premitus : Getaran terasa sama
Perkusi
Batas paru hepar :-
Auskultasi
 Suara nafas : Normal (Vesicular, Bronchial, broncho
vesikular)
 Suara ucapan :-
 Suara tambahan : Tidak ada

d) Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat
Palpasi
 Ictus cordis : Teraba pada ICS 5
 Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Perkusi
 Batas jantung : ICS 2 dextra dan sinixtra, ICS 3 dan ICS 4
lineal sternum, ICS 5 mid clavicula sinixtra
Auskultasi
 BJ I : Bunyi Dup lebih terdengar dari Lup
 BJ II : Bunyi Lup lebih terdengar dari Dup

e) Lengan dan tungkai

Atrofi otot :-
Uji kekuatan otot :-
e. Pola istirahat tidur
- Data subjektif
 Klien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam
 Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri yang diraskan dibagian
lengan dan kaki
 Klien mengatakan susah untuk tidur siang karena harus bekerja di kebun
- Data objektif
 Ekspresi wajah : Tampak mengantuk
 Palpebra inferior : Berwarna gelap
 Kualitas tidur tidak efektif

f. Pola Kognitif Persepsi

- Data subjektif
 Klien mengatakan penglihatan klien sudah kabur
 Klien mengatakan menggunakan kaca mata saat membaca
 Klien mengatakan pendengaran klien masih bagus
- Data objektif
 Kemampuan bicara klien baik, respon non verbal baik
 Tidak ada gangguan orientasi, waktu, tempat dan orang

Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
Reflex pupil : Isokor
- Pendengaran
 Pina : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
 Kanalis : Bersih
 Membrane timpani :-
 N I (olfaktorius) : Penciuman klien normal (klien mampu
menbedakan bau cuka dan minyak kayu putih)
 N II (optikus) : Penglihatan klien terganggu
 N V (trigeminus) : Klien mampu menggerakan rahang atas dan
bawah
 N VII sensori (fasialis) : klien mampu membedakan rasa asin, manis,
asam dan pahit
  N VIII ( vestibulocochklearis): Pendengaran klien masih bagus apabila
berbicara dengan suara yang besar tetapi klien tidak mendengar suara
bisikan

g. Persepsi diri-Pola konsep diri

- Data subjektif
 Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya
 Peran diri : Klien mengatakan sekarang ia berperan sebagai
kepala keluarga
 Identitas diri : Klien mengatakan ia adalah seorang petani
- Data objektif
 Kontak mata : Baik
 Rentang penglihatan : Penglihatan klien cukup baik, tetapi saat membaca
klien menggunakan kaca mata
 Suara dan cara bicara : keras dan sedikit lambat

h. Pola Peran-Hubungan
- Data subjektif
 Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan istri, anak-anak dan
cucu-cucunya
 Klien mengatakan mampu beradaptasi dengan sesama disekitarnya dan
dapat menjalin hubungan baik dengan sesamanya
 Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi yang ada di
lingkungan masayarakat
- Data objektif
Komunikasi verbal baik, serta interaksi dan relasi dengan keluarga di rumah
baik

i. Sexualitas
-

j. Koping-Pola Toleransi Stress

 Data Subjektif :
 Klien mengatakan jika klien mempunyai masalah klien biasanya
menceritakan masalah tersebut pada istri dan anak-anak
 Klien mengatakan jika saat stress dengan masalah yang dihadapi klien
masih dapat mengontrol stress dengan melakukan ibadah

k. Nilai-Pola keyakinan
- Data subjektif
 Klien mengatakan beragama Kristen katolik
 Klien mengatakan yakin akan adanya Tuhan Yang Maha Esa
 Klien mengatakan selalu bersyukur dengan keadaan yang sekarang dan
hanya menyerahkan seluruh hidupnya pada Tuhan
- Data objektif
Alat bantu berdoa : Alkitab

7. Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

a. KATZ
b. SPMSQ
c. MMSE
d. Skala Depresi
e. APGAR keluarga
f. Screening Fall
g. Skala Norton
a. INDEKS KATZ (Pengkajian Status Fungsional)
lndeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah dan makan.

INDEKS KATZ
Skore KRITER1A
A√ Kemandirian dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tcrsebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tctapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G
b. SPMSQ (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)
Mcnggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,
memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri. memori jauh dan
kemampuan matematis.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore No Pcrtanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Klien mengatakan
+
tanggal 22
2 Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, bulan) Klien mengatakan
+ hari ini hari jumat,
22 mei
3 Apa nama tempat ini? Klien mengatakan
+
rumah
4 Berapa nomor telepon anda? Klien mengatakan
+
082290234901
4a. Dimana alamat anda ? (tanyakan jika hanya Klien mengatakan
klien tidak mempunyai telepon) matani 2
+
lingkungan 4, jalan
tonirang
5 Berapa umur anda ? Klien mengatakan
+ dirinya berusia 58
tahun
6 Kapan anda lahir? Klien mengatakan
dirinya lahir pada
+
tahun 1962, bulan
mei tanggan 05
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Klien mengatakan
+
Jokowi
8 Siapa nama presiden sebelumnya? Klien mengatakan
+
SBY
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Klien mengatakan
 nama kecil katrin
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 Klien mengatakan
dari setiap angka baru, semua secara 20 – 3=17, 17-
+
menurun 3=14, 14-3=11,11-3
=8, 8-3=5, 5-3=2
Jumlah keseluruhan total Salah : -
10 0
Benar : 10

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
diatas sekolah menengah atas

c. MMSE (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)

Mini Mental State Exam (MMSE)

utrdNilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Klien mengatakan ini Tahun? (sekarang)
tahun 2020, musim hujan, Musim ? (sekarang)
(tanggal 21), hari jumat Tanggal ? (sekarang)
Hari? (sekarang)
5 Klien mengatakan kita Dimana kita
ada dinegara indonesia, Negara bagian?
wilayah sulawesi utara, Wilayah?
kota tomohon, di Kota?
kelurahan matani 2 Rumah sakit/Panti
Werdha/Desa?
Registrasi
3 Klien mengatakan meja, Sebutkan 3 objek : 1 detik
kursi, dan TV untuk mengatakan masing-
masing objek tersebut.
Kemudian tanyakan kembali
ke klien ketiga objek
tersebut, beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai
pasien mempelajari
ketiganya.
Perhatian dan kalkulasi
5 Klien mengatakan Seri 7’s contoh :
1+2+4+3-4+6=12 (1+2+3+4+1+2+3). Berikan
1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Mengingat
2 Klien mengatakan kursi, Meminta pasien mengulang
meja, dan TV(dibantu) ketiga objek di atas, berikan
1 point untuk setiap jawaban
benar.
Bahasa
2 Klien mengatakan buku Perlihatkan pasien 2 benda
dan pensil kemudian minta pasien
menyebutkan nama benda
tersebut
1 Klien dapat mengulang Mengulang kata tidak ada,
kata tidak ada,jika, dan, jika, dan, atau, tetapi
atau, tetapi
Aktivitas
4 Klien dapat mengikuti Berikan sebuah kertas, minta
instruksi pasien mengambil dengan
tangan kanan, kemudian lipat
kertas menjadi dua bagian
 dan letakkan di lantai
2 Klien mampu Berikan sebuah kertas yang
mepraktikkan instruksi berisi instruksi : ‘tutup mata
yang ditulis anda’. Minta pasien untuk
melakukannya
29 Nilai total

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30 dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

d. Skala Depresi
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapi
masalah tersebut
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar dari
masalah yang saya hadapi
1 Saya merasa sedih atau galau
0√ Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0√ Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
B. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua,suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0√ Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0√ Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0√ Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Mcnyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0√ Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasiti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0√ Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri scndiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0√ Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1√ Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0√ Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1√ Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletlhan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1√ Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0√ Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Hasil yang didapat adalah 3

Penilaian :
0 - 4 depresi tidak ada atau minimal
5 - 7 depresi ringan
8 - 15 depresi sedang
> 16 depresi berat
Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric
Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin I (nilai 1 poin
unluk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5
atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) Ya

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya) Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya) Tidak
4. Apakah anda sering bosan ? (ya) Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak) Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya) Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) Ya
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya) Ya
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
dari pada yang lainnya ? (ya) Tidak
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) Ya
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
Tidak
12. Apakah anda merasa penuh berenergi ? (tidak) Ya
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya) Tidak
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya) Ya

Hasil : 3
a. APGAR keluarga

APGAR Keluarga
No Fungsi Uralan Skor
I Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (tcman-teman) 2
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
bam
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
tcman) saya mengekspresikan efek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya,
sepcrti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga saya dan 2
saya menyediakan waktu bersama-sama

Hasil adalah 9 yaitu hubungan dan dukungan keluarga baik

Total : 8 (hubungan dan dukungan keluarga baik)

b. Screening Fall

MORSE FALL SCALE (MFS)/

 SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Tn. IG

Umur : 58 Tahun
Tanggal : 21 Mei 2020

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15 Gastritis, Gout
Ya 15
lebih dari satu penyakit? Artritis,
3. Alat Bantu jalan: 30 Hipertensi
Mobilitas klien
- Bed rest/ dibantu perawat 0 masih baik
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)

4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0

Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
berjalan bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 45

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

c. Skala Norton
Skor Norton
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama pasien : Tn.IG
Kondisi fisik umum
Baik 4
Lumayan
Buruk
Sangat Buruk
Kesadaran
Composmentis
Apatis
Somnolen
Coma
Aktivitas
Mandiri
Mandiri dengan bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran
Mobilitas
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas
Tidak bisa bergerak
Inkontinensia
Tidak
Kadang-kadang
Sering Inkontinensia Urin
Inkotinensia alvi & Urin

Kategori skore
15 – 20 Tidak terjadi
12-15 Kemungkinan kecil terjadi
<12 Kemungkinana besar terjadi
 SUB KATEGORI DATA MASALAH
Nyeri dan Ds: Nyeri akut
Kenyamanan P : klien mengatakan nyeri dibagian pergelanggan
tangan dan juga kaki
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti
ditusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian
pergelanggan tangan dan kaki dan menyebar hinga ke
lengan
S : klien mengatakan skala nyeri 5 dari 10
T : klien mengatakan nyeri dirasakan sekitar 5-10
menit lalu hilang

Do :
- Klien tampak kesakitan sambil memegang
tangannya
- Klien tampak meringis
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Suhu badan : 36,7oC
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : 22x/menit

Aktivitas dan Ds: Gangguan

Istirahat - Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri Pola Tidur
yang diraskan dibagian lengan dan kaki
- Klien mengatakan susah untuk tidur siang
karena harus bekerja di kebun
Do:
- Waktu tidur klien tidak cukup
- Ekspresi wajah tampak mengantuk
- Palpebrae berwarna gelap

Penyuluhan dan Ds: Defisit

Pembelajaran - Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab Pengetahuan
terjadinya nyeri
- Klien mengatakan kurang pemahaman mengenai
penyakit yang diderita
 Do:
- Klien tampak tidak mengetahaui penyebab nyeri
di pergelangan tangan dan juga pergelangan
kaki

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
Ds: Gout Artritis Nyeri Akut
P : klien mengatakan nyeri dibagian
pergelanggan tangan dan juga kaki
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa
seperti ditusuk-tusuk peningkatan permeabilitas
R : klien mengatakan nyeri dirasakan kapiler
dibagian pergelanggan tangan dan kaki
dan menyebar hinga ke lengan
S : klien mengatakan skala nyeri 5 dari
10
akumulasi cairan ke jaringan
T : klien mengatakan nyeri dirasakan
sekitar 5-10 menit lalu hilang intertisial meningkat

Do :
- Klien tampak kesakitan sambil
memegang tangannya Edema
- Klien tampak meringis
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
Menekan jaringan pada sendi
- Suhu badan : 36,7oC
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : 22x/menit Kesemutan / faal

Gangguan rasa nyaman

Ds: Gout Artritis Gangguan Pola

- Klien mengatakan sering terbangun Tidur

karena nyeri yang diraskan

dibagian lengan dan kaki Sirkulasi pada daerah inflamasi
- Klien mengatakan susah untuk
 tidur siang karena harus bekerja di
kebun
Vasodilatasi dari kapiler
Do:
- Waktu tidur klien tidak cukup
- Ekspresi wajah tampak mengantuk Eritema
- Palpebrae berwarna gelap

Rasa Panas

Nyeri

Terjadi pada malam hari

Gangguan pola tidur

Ds: Respon Lokal Deficit

- Klien mengatakan tidak Pengetahuan
mengetahui penyebab terjadinya
nyeri Penimbunan kristal pada
- Klien mengatakan kurang sinovia dan tulang
pemahaman mengenai penyakit
yang diderita

Do:
Erosi tulang rawan,
- Klien tampak tidak mengetahaui
pembetukan panus
penyebab nyeri di pergelangan
tangan dan juga pergelangan kaki
Respon psikologis

Ansietas

Kurang pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d penekanan jaringan pada sendi
2. Gangguan Pola Tidur b/d gangguan rasa nyaman nyeri pada malam hari
3. Deficit Pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi kepada klien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Nyeri Akut b/d penekanan Setelah di 1. Lakukan 1. Mengetahui
jaringan pada sendi lakukan tindakan pengkajian seberapa
keperawatan nyeri meliputi jauh nyeri
diharapkan lokasi, mengganggu
masalah dapat karakteristik, keadaan atau
teratasi dengan intensitas, kondisi klien
kriteria hasil : dan kualitas
nyeri
- Kemampuan
2. Observasi
mengenali
adanya 2. Mengetahui
penyebab nyeri
respon nyeri tingkat/kualit
5 meningkat
secara non as nyeri
- Kemampuan
verbal secara non
menggunakan
3. Jelaskan verbal
teknik-non
penyebab dan
farmakologis 5
pemicu nyeri 3. Penjelasan
meningkat
- Keluhan nyeri kepada klien
5 menurun mengenai
penyeybab
pemicu nyeri
memudahka
n klien untuk
memilih
4. Anjurkan tindakan
klien untuk yang
mengatur dibutuhkan
posisi 4. Posisi
nyaman nyaman
dapat
5. Ajarkan membantu
teknik meminimalis
relaksasi dan ir nyeri
distraksi 5. Teknik
relaksasi dan
distraksi
 merupakan
cara yang
dapat
mengalihkan
6. Anjurkan respon klien
menggunakan terhadap
analgetik nyeri
yang tepat 6. Pemberian
analgetik
yang tepat
membantu
untuk
mengurangi
nyeri yang
dirasakan
2 Gangguan Pola Tidur b/d Setelah di 1. Identifikasi 1. Mengetahui
gangguan rasa nyaman lakukan tindakan pola aktivitas gangguan pola
nyeri pada malam hari keperawatan dan tidur tidur klien
diharapkan 2. Identifikasi 2. Penyebab
masalah dapat faktor gangguan
teratasi dengan penganggu tidur dapat
kriteria hasil : tidur disebabkan
oleh faktor
- Keluhan sulit
yang
tidur 5
mengganggu
meningkat
- Keluhan 3. Fasilitasi
istirahat tidak menghilangkan 3. Stress dapat
cukup 5 stress sebelum membuat
meningkat tidur klien
- Pola tidur 5 terganggu saat
membaik 4. Lakukan akan istirahat
prosedur untuk atau tidur
meningkatkan 4. Membantu
kenyamanan klien
mendapatkan
5. Jelaskan rasa nyaman
pentingnya menjelang
tidur cukup tidur
selama sakit
5. Tidur cukup
sangat baik
dalam
6. Ajarkan mempertahank
relaksasi otot an imunitas
autogenik atau tubuh terlebih
cara non pada lansia
 farmakologi 6. Membantu
merilkskan
otot-otot agar
tidak terjadi
ketegangan
menjelang
tidur
3 Deficit Pengetahuan b/d Setelah di 1. Identifikasi 1. Mengetahui
kurang terpaparnya lakukan tindakan kesiapan dan kesiapan
informasi kepada klien keperawatan kemampuan klien dan juga
diharapkan menerima kemampuan
masalah dapat informasi intelektual
teratasi dengan klien untuk
kriteria hasil : dapat dan bisa
menerima
- Perasaan
materi dengan
keberdayaan 5
baik
membaik
2. Persiapan
- Perilaku
2. Sediakan dalam
gelisah 5
materi dan pemberian
menurun
media edukasi
- Pengetahuan 5
pendidikan sehingga
meningkat
kesehatan berguna bagi
klien
3. Dengan
memberikan
3. Berikan
kesempatan
kesempatan
bertanya klien
untuk bertanya
dapat
bertanya
sesuatu yang
tidak
diketahui oleh
klien
4. Edukasi
pendidikan
4. Jelaskan faktor kepada klien
resiko yang guna menjaga
dapat kesehatan
mempengaruhi dari klien
kesehatan 5. Perilaku
hidup bersih
5. Ajarkan dan sehat
perilaku hidup berguna
bersih dan dalam
sehat menjaga
 kesehatan
klien
6. Ajarkan 6. Membantu
strategi yang klien dalam
dapat mempertahan
digunakan kan kesehatan
untuk klien
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Pertama
Hari/tgl No.Dx Jam Implementasi Evaluasi
Jumat, 1. 10.3 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
22 mei 0 meliputi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
2020 intensitas, dan kualitas nyeri nyeri dibagian
Hasil: pergelangan
P : klien mengatakan nyeri tangan dan juga
dibagian pergelanggan tangan dan kaki, nyeri seperti
juga kaki ditusuk-tusuk, dan
Q : klien mengatakan nyeri yang sering meyebar
dirasa seperti ditusuk-tusuk sampai ke lengan
R : klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan
dirasakan dibagian pergelanggan nyeri yang
tangan dan kaki dan menyebar dirasakan sekitar
hinga ke lengan 5-10 menit lalu
S : klien mengatakan skala nyeri 5 hilang
dari 10 - Skala nyeri 5
T : klien mengatakan nyeri O:
dirasakan sekitar 5-10 menit lalu - Klien tampak
hilang meringgis
kesakitan saat
2. Mengobservasi adanya respon myeri datang
nyeri secara non verbal - TTV:
Hasil: Klien tampat meringgis TD: 150/90mmHg
kesakitan jika nyeri N: 70x/menit
R: 22x/menit
3. Menjelaskan penyebab dan SB: 36.7oc
10.4
pemicu nyeri
5
Hasil: Klien mulai paham A : Masalah Belum
penyebab terjadi nyeri dibagian Teratasi
 pergelanggan tangan dan
pergelanggan kaki P: Intervensi Dilanjutkan
4. Menganjurkan klien untuk 1. Lakukan pengkajian
10.5 mengatur posisi nyaman nyeri meliputi lokasi,
0 Hasil: Posisi yang nyaman karakteristik,
dengan duduk intensitas, dan
kualitas nyeri
5. Mengajarkan teknik relaksasi 2. Observasi adanya
dan distraksi respon nyeri secara
Hasil: Klien mengikuti instruksi non verbal
yang diberikan saat diajarkan 3. Jelaskan penyebab
teknik relaksasi dan distraksi dan pemicu nyeri
11.0 4. Anjurkan klien untuk
0 6. Menganjurkan menggunakan mengatur posisi
analgetik yang tepat nyaman
Hasil: Klien mengatakan klien 5. Ajarkan teknik
minum obat asam mefenamat relaksasi dan
untuk mengatasi nyeri distraksi
6. Anjurkan
11.0 menggunakan
5 analgetik yang tepat

11.1
5

2. 11.0 1. Mengidentifikasi pola aktivitas S:

0 dan tidur - Klien mengatakan
Hasil: Klien mengatakan siang sering terbangun
tidak tertidur karena aktivitas di pada malam hari
kebun dan pada waktu malam karena nyeri yang
klien sering terbangun dirasakan
- Klien mengatakan
2. Mengidentifikasi faktor penganggu sulit tidur pada
tidur siang hari karena
11.1
Hasil: klien mengatakan nyeri harus bekerja di
5 yang sering terjadi pada malam kebun
hari O:
- Klien tampak
3. Memfasilitasi menghilangkan mengantuk
stress sebelum tidur - Palpebra berwarna
Hasil: klien mengatakan senang
 11.3 dengan membaca doa dan alkitak gelap
0 sebelum idur - Kualitas tidur
tidak efektif
4. Melakukan prosedur untuk A: Masalah Belum
meningkatkan kenyamanan Teratasi
Hasil: Klien mengatakan berdoa
dapat meningkatkan kenyaman P: Intervensi Dilanjutkan
klien 1. Identifikasi pola
11.3
2 aktivitas dan tidur
5. Menjelaskan pentingnya tidur 2. Identifikasi faktor
cukup selama sakit penganggu tidur
Hasil: Klien tampak mengerti 3. Fasilitasi
dengan edukasi yang diberikan menghilangkan stress
dengan respon balik dari klien sebelum tidur
dengan memberikan pertanyaan 4. Lakukan prosedur
11.4 untuk meningkatkan
0 6. Mengajarkan relaksasi otot kenyamanan
autogenik atau cara non 5. Jelaskan pentingnya
farmakologi tidur cukup selama
Hasil: Klien tampak senang sakit
dengan teknik yang diajarkan 6. Ajarkan relaksasi otot
dengan memijat kaki sebelum tidur autogenik atau cara
non farmakologi
11.5
0
3. 10.1 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S:
5 kemampuan menerima informasi - Klien mengatakan
Hasil: klien mampu untuk bahwa kurang
menerima materi penglihatan dan pengetahuan
pendengaran klien masih baik mengenai
penyakit yang
2. Menyediakan materi dan media dideritanya
pendidikan kesehatan O:
10.2
Hasil:materi disediakan di Laptop - Klien tampak
5
untuk memfasilitasi pendidikan sudah mulai
kesehatan mengerti dengan
keadaan klien
3. Memberikan kesempatan untuk - Klien tampak katif
bertanya bertanya
Hasil: Klien bertanya mengenai mengenai
10.4 cara pencegahan penyakit dan juga penyakit yang
0 tanda dan gejala penyakit dideritanya
A: Masalah Belum
4. Menjelaskan faktor resiko yang Teratasi
dapat mempengaruhi kesehatan
Hasil: Klien mengatakan tidak P: Intervensi Dilanjutkan
 merokok dan tidak minim 1. Identifikasi kesiapan
10.3 minuman keras dan kemampuan
0 menerima informasi
5. Mengajarkan perilaku hidup bersih 2. Sediakan materi dan
dan sehat media pendidikan
Hasil: Diajarkan cara mencuci kesehatan
tangan yang baik dan benar, dan 3. Berikan kesempatan
juga etika batuk yang baik dan untuk bertanya
benar. Klien dapat 4. Jelaskan faktor resiko
10.5
mempraktekkannya dengan baik yang dapat
0 mempengaruhi
6. Mengajarkan strategi yang dapat kesehatan
digunakan untuk meningkatkan 5. Ajarkan perilaku hidup
perilaku hidup bersih dan sehat bersih dan sehat
Hasil: Menggajarkan saat-saat 6. Ajarkan strategi yang
dimana klien harus mencuci dapat digunakan untuk
tangan dan juga penggunaan meningkatkan perilaku
masker. Diberikan juga edukasi hidup bersih dan sehat
11.0 untuk dapat memeriksakan diri ke
0 dokter

Hari/tgl No.Dx Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, 1. 16.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
26 mei meliputi lokasi, karakteristik, - Klien
2020 intensitas, dan kualitas nyeri mengatakan
Hasil: nyeri sudah
P : klien mengatakan nyeri mulai berkurang
dibagian pergelanggan tangan dan - Klien
juga kaki mengatakan
Q : klien mengatakan nyeri yang nyeri yang
dirasa seperti terasa panas dirasakan sudah
R : klien mengatakan nyeri kadang-kadang
dirasakan dibagian pergelanggan O: -
tangan dan kaki dan menyebar
hinga ke lengan A: Masalah Belum
S : klien mengatakan skala nyeri 3 Teratasi
dari 10
T : klien mengatakan nyeri P: Intervensi Dilanjutkan
dirasakan sekitar 5 menit lalu
oleh klien dirumah
hilang

2. Mengobservasi adanya respon

nyeri secara non verbal
Hasil: Klien tampat meringgis
kesakitan jika nyeri
 16.20
3. Menjelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
Hasil: Klien sudah paham
dengan penyebab nyeri yang
16.30 dirasakan oleh klien

4. Menganjurkan klien untuk

mengatur posisi nyaman
Hasil: Posisi yang nyaman
dengan duduk

5. Mengajarkan teknik relaksasi

dan distraksi
16.45 Hasil: Klien sudah mengerti
dengan teknik relaksasi dan
sudah dipraktekan ketika nyeri
muncul. Klien mengatakan nyeri
mulai berkurang saat dilakukan
16.50 teknik relaksasi dan distraksi

6. Menganjurkan menggunakan
analgetik yang tepat
Hasil: Klien mengatakan klien
akan memeriksakan diri ke
dokter keluarga agar supaya
mendapatkan obat yang sesuai

17.00
2. 16.05 1. Mengidentifikasi pola aktivitas S:
dan tidur - Klien
Hasil: Klien mengatakan masih mengatakan
sering terbangun pada malam hari sekarang sudah
karena nyeri yang dirasakan kadang
terbangun pada
16.20 2. Mengidentifikasi faktor malam hari
penganggu tidur - Klien
Hasil: klien mengatakan nyeri mengatakan
yang sering terjadi pada malam sekarang
hari istirahat malam
lebih enak
3. Memfasilitasi menghilangkan O:
16.25 stress sebelum tidur - Ekspresi klien
Hasil: klien mengatakan senang
 dengan membaca doa dan alkitab tidak mengatuk
sebelum tidur - Palpebrae tidak
gelap
4. Melakukan prosedur untuk
16.35 meningkatkan kenyamanan A: Masalah Teratasi
Hasil: Klien mengatakan berdoa
dapat meningkatkan kenyaman P: Intervensi Dilanjutkan
klien oleh klien di rumah
secara mandiri
5. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
16.55 Hasil: Klien mengerti tentang
pentingnya tidur pada saat sakit

6. Mengajarkan relaksasi otot

autogenik atau cara non
17.05 farmakologi
Hasil: Klien mengatakan
mempraktekannya setiap hari
sebelum tidur

3. 17.10 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S:

kemampuan menerima informasi - Klien
Hasil: klien mampu untuk mengatakan
menerima materi penglihatan dan bahwa klien
pendengaran klien masih baik mengerti dengan
penyakit yang
17.15 2. Menyediakan materi dan media diderita oleh
pendidikan kesehatan klien
Hasil:materi disediakan di Laptop - Klien
untuk memfasilitasi pendidikan mengatakan
kesehatan bahwa klien
mengerti
3. Memberikan kesempatan untuk penyebab,
17.25 bertanya pencegahan serta
Hasil: Klien bertanya mengenai juga tanda dan
komplikasi yang bisa muncul jika gejala dari
tidak berobat penyakit yang
diderita oleh
4. Menjelaskan faktor resiko yang klien
17.40 dapat mempengaruhi kesehatan - Klien
Hasil: Klien mengatakan tidak mengatakan
merokok dan tidak minim bahwa klien
minuman keras mengerti dengan
cara mencuci
 5. Mengajarkan perilaku hidup tangan yang baik
17.45 bersih dan sehat dan juga cara
Hasil: Klien mengetahui cara etika batuk yang
mencuci tangan yang baik dan baik dan benar
benar
O:
6. Mengajarkan strategi yang dapat -Klien dapat
digunakan untuk meningkatkan menyebutkan
17.55
perilaku hidup bersih dan sehat tanda dan gejala
Hasil: Klien mengatakan sudah dari penyakitnya
mempraktekkannya dalam - Klien dapat
kehidupan sehari-hari menyebutkan
penyebab dan
juga pencegahan
dari penyakit
yang diderita
oleh klien
A: Masalah Teratasi

P: Intervensi Dihentikan