Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Gerontik

1. Identitas
a. Nama : Ny. A.K
b. Tempat /tgl lahir : Kawangkoan , 08 April 1955 (65 tahun)
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Janda
e. Agama : Kristen
f. Suku : Minahasa
2. Riwayat PekerjaandanStatus Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan tidak memiliki pekerjaan saat ini dan
hanya mengahabiskan waktu dirumah
b. Pekerjaan sebelumnya:Klien mengatakan pekerjaan sebelumnya adalah IRT
c. Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatan be rasal dari
pensiunan alm.suami
d. Kecukupan pendapatan: Klien mengatakan merasa cukup dengan pendapatan yang
ada setiap bulannya karena klien sudah tidak mengurus anak-anak lagi.
3. Lingkungan tempat tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan
- Rumah bersih dan rapi
b. Penerangan
- baik, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah karena selalu jendela dan
pntu di buka
c. Sirkulasi udara
- Sirkulasi udara baik
d. Keadaan kamar mandi &WC
- Baik, keadaan kamar mandi dan WC bersih, jernih dan tidak berlumut .
Pembuangan air kotor
- Air bekas cuci piring hanya dibuang diselokan yang arah alirannya ke sungai
e. Sumber air minum
- Menggunakan air isi ulang, sedangkan untuk kebutuhan setiap hari untuk
mencuci dan memasak menggunakan air dari sumur bor
f. Pembuangan sampah
 - Sampah dikumpulkan lalu di bakar setiap hari
g. Sumber pencemaran
- Polusi udara hanya dari kendaraan yang sering lewat didepan rumah.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama:
P : iritasi/tukak lambung
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di daerah epigastrium hingga ke bagian payudara
S:6
T : hilang timbul
2. Upaya mengatasi :
Klien mengatakan jika nyeri klien hanya mengatasinya dengan minum obat
dan beristirahat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan pernah menderita penyakit asam lambung
2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang,debudll)
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada apapun
3. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yaitu di pukul pada
bagian kepala sekitar 30 tahun yang lalu
4. Riwayat pernah dirawatdi RS
Klien mengatakan pernah dirawat di RS sebanyak 3 kali
5. Riwayat pemakaian obat
Klien mengatakan pernah menggunakan obat-obatan pengihilang rasa sakit
asam lambung yang di derita , dan untuk terakhir kali nya bulan lalu klien
sempat di rawat inap di RS dikarenakan asam lambung dan juga hipertensi dan
saat sampai saat ini klien mengkonsumsi obat antihipertensi : amblodipin 5mg

5. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-tanda Vital
 1) Keadaanumum
- Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : Glasgow Coma Scale
Respon motorik :6
Respon bicara :5
Respon membuka mata : 4
15
Kesimpulan : GCS normal atau pasien dalam kesadaran penuh
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Suhu badan : 36,5oC
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24x/menit
Irama : Teratur
Jenis pernapasan : Dada
a. BB/TB
BB : tidak dikaji
TB : tidak dikaji
IMT :-
6. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
- Klien mengatakan pernah merokok
- Klien mengatakn dulu waktu masih aktif berjualan klien sering makan siang
terlambat, makan siang dilakukan pada jam 3 atau 4 sore
- Klien mengatakan tidak pernah mengkonsusmsi minuman keras
- Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi vitamin tambahan
- Klien mengatakan dulu apabila apabila sakit langsung minum obat warung
atau memeriksakan diri pada dokter

Observasi :
- Kebersihan rambut : Bersih, tidak berminyak dan beruban
- Kulit kepala : Bersih dan tidak berketombe
- Kebersihan kulit : Baik
 - Hygine rongga mulut : Bersih dan tidak berbauh
b. Nutrisi metabolic
Pola makan :
- Klien mengatakan makan sedikit tapi sering satu jam sekali dari jam 7 pagi –
11 malam di selingi dengan biskuit yang dihaluskan. Dalam sehari klien makan
nasi lunak/bubur dengan ikan dan sayur
- Klien mengatakan nafsu makan baik akan tetapi selera terhadap makanan
sedikit berkurang karena klien dulunya terbiasa dengan makanan pedas dan
sekarang sudah tidak bisa lagi , klien mengatakan mulai beradaptasi dengan
makanan tidak pedas

Pola minum :
- Klien mengatakan minum dalam sehari ± 10 gelas air minum

Observasi :
- Keadaan rambut : Kuat, tidak rontok
- Hidrasi kulit : kulit lembab, dan tidak kusam
- Palpebra : Tidak ada pembengkakan, bawah : ada lingkaran hitam
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Unikterik
- Hidung : Bersih,tidak ada secret
- Rongga mulut : Tidak berbau, tidak ada pembengkakan dan pendarahan
pada gusi
- Gigi : Tidak lengkap, belubang
- Kemampuan mengunyah keras : Sudah berkurang
- Lidah : simetris,berwarna merah muda
- Kelenjar getah bening : tidak teraba dan tidak terlihat
- Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : Simetris
- Bayangan vena : Tidak Terlihat
- Benjolan vena : Tidak Terlihat
Auskultasi
 - Peristaltik : 22x/m

Palpasi :
- Hidrasi kulit : kulit lembab dan tidak kusam
- Nyeri tekan : ada nyeri tekan daerah epigastrium

Perkusi :
- Ascites : Negatif
Edema : Tidak ada
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada

c. Eliminasi
Data Subjektif
- BAK : Klien mengatakan tidak ada keluhan, frekuensi BAK pada pagi-malam
sebanyak 6-7 x, sedangkan pada malam hari terbangun untuk BAK 3x urin
berwarna cerah
- BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan, BAB seminggu dua kali. Feses
normal , lunak berbauh dan berwarna coklat. Tetapi klien juga mengatakan
pernah mengalami masalah konstipasi
- Klien mengatakan ada hemoroid

d. Aktifitas Pola Latihan

- Data subjektif
 Klien mengatakan sering berolahraga
 Klien mengatakan melakukan segala aktivitas sendiri dan tanpa bantuan
 Klien mengatakan mudah lelah saat melakukan aktivitas karena faktor usia
 Klien mengatakan sering merasa pusing saat terlalu banyak berjalan
- Data objektif
 Aktivitas harian
a) Makan : Mandiri
b) Mandi : Mandiri
c) Berpakaian : Mandiri
d) Kerapian : Mandiri
 e) BAB : Mandiri
f) BAK : Mandiri
g) Mobilisasi : Mandiri
h) Postur tubuh : Pendek dan sedikit bungkuk
i) Anggota gerak yang cacat: Tidak ada
j) Fiksasi : Tidak ada
k) Tracheostomy : Tidak ada
 Pemeriksaan fisik
a) CRT : <2dtk
b) Akral : akral teraba hangat
c) Thorax dan pernapasan
Inspeksi
Bentuk thorax : Simetris
Palpasi
Vocal premitus : Getaran terasa sama
Perkusi
Batas paru hepar :-
Auskultasi
 Suara nafas : Normal (Vesicular, Bronchial, broncho
vesikular)
 Suara ucapan :-
 Suara tambahan : Tidak ada

d) Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat
Palpasi
 Ictus cordis : Teraba pada ICS 5
 Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Perkusi
 Batas jantung : ICS 2 dextra dan sinixtra, ICS 3 dan ICS 4
lineal sternum, ICS 5 mid clavicula sinixtra
Auskultasi
 BJ I : Bunyi Dup lebih terdengar dari Lup
  BJ II : Bunyi Lup lebih terdengar dari Dup

e) Lengan dan tungkai

Atrofi otot :-
Uji kekuatan otot :-

e. Pola istirahattidur
- Data subjektif
 Klien mengatakan tidur malam ± 4 jam
 Klien mengatakan klien tidur mulai jam 11 malam dan terbangun sekitar
jam ½ 4 atau jam 4 pagi
 Klien mengatakan sulit untuk tidur pada malam hari
 Klien mengatakan merasa gelisah saat menjelang tidur
 Klien mengatakan jarang tidur siang minimal 1 jam, maksimal 1 jam lebih
- Data objektif
 Ekspresi wajah : Tampak mengantuk
 Palpebra inferior : Tidak berwarna gelap
 Kualitas tidur tidak efektif

f. Pola KognitifPersepsi
- Data subjektif
 Klien mengatakan penglihatan klien
 Klien mengatakan menggunakan kaca mata saat membaca
 Klien mengatakan pendengaran klien masih bagus
- Data objektif
 Kemampuan bicara klien baik, respon non verbal baik
 Tidak ada gangguan orientasi, waktu, tempat dan orang

Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
Reflex pupil : Isokor
- Pendengaran
 Pina : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
 Kanalis : Bersih
  Membrane timpani :-
 N I (olfaktorius) : Penciuman klien normal (klien mampu
menbedakan bau cuka dan minyak kayu putih)
 N II (optikus) : Penglihatan klien terganggu
 N V (trigeminus) : Klien mampu menggerakan rahang atas dan
bawah
 N VII sensori (fasialis) : klien mampu membedakan rasa asin, manis,
asam dan pahit
 N VIII ( vestibulocochklearis): Pendengaran klien masih bagus apabila
berbicara dengan suara yang besar tetapi klien tidak mendengar suara
bisikan

g. Persepsi diri-Pola konsepdiri

- Data subjektif
 Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya
 Peran diri : Klien mengatakan sekarang ia tidak mempunyai
peran apa-apa
 Identitas diri : Klien mengatakan ia adalah anak ke tujuh dari 12
bersaudara
- Data objektif
 Kontak mata : Baik
 Rentang penglihatan : Penglihatan klien cukup baik, tetapi saat membaca
klien menggunakan kaca mata
 Suara dan cara bicara : Lambat dan terdengar nyaring

h. Pola Peran-Hubungan
- Data subjektif
 Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan anak-anak dan cucu-
cucunya
 Klien mengatakan mampu beradaptasi dengan sesama disekitarnya dan
dapat menjalin hubungan baik dengan sesamanya
  Klien mengatakan pernah mengikuti kegiatan organisasi yang ada di
lingkungan masayarakat
- Data objektif
Komunikasi verbal baik, serta interaksi dan relasi dengan keluarga di rumah
baik

i. Sexualitas
Klien mengatakan sudah lupa kapan pertama kali dan terakhir menstruasi

j. Koping-PolaToleransi Stress
Data Subjektif :
 Klien mengatakan jika saat stress dengan masalah yang dihadapi klien
masih dapat mengontrol stress dengan melakukan ibadah

k. Nilai-Pola keyakinan
- Data subjektif
 Klien mengatakan beragama Kristen dan rutin pergi beribadah tetapi
sekarang hanya beribadah di rumah
 Klien mengatakan selalu bersyukur dengan keadaan yang sekarang dan
hanya menyerahkan seluruh hidupnya pada Tuhan
- Data objektif
Alat bantu berdoa : Alkitab

7. Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

a. KATZ
b. SPMSQ
c. MMSE
d. Skala Depresi
e. APGARkeluarga
f. Screening Fall
g. Skala Norton
a. INDEKS KATZ (Pengkajian Status Fungsional)
lndeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah dan makan.

INDEKS KATZ
Skore KRITER1A
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tcrsebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tctapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G
b. SPMSQ (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)
Mcnggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,
memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri. memori jauh dan
kemampuan matematis.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore No Pcrtanyaan Jawaban
+
1 Tanggal berapa hari ini? Klien mengatakan
+
tanggal 22
2 Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, bulan) Klien mengatakan
hari ini hari jumat,
+
tanggal 22, bulan
Mei
3 Apa nama tempat ini? Klien mengatakan
+
rumah
+ 4 Berapa nomor telepon anda? -
4a. Dimana alamat anda ? (tanyakan jika hanya Klien mengatakan
klien tidak mempunyai telepon) berada di desa
+
Tumpaan Baru

5 Berapa umur anda ? Klien mengatakan

+ dirinya berusia 65
tahun
6 Kapan anda lahir? Klien mengatakan
dirinya lahir pada
tahun 1955, klien
+ mengatakan lahir
pada tanggal 8
April

7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Klien mengatakan

+
Jokowi
 8 Siapa nama presiden sebelumnya? Klien mengatakan
+
SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? Klien mengatakan
+ nama kecil ibu nya,
Ani
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 Klien mengatakan
dari setiap angka baru, semua secara 20 – 3=17, 17-
+
menurun 3=14, 14-3=11,11-3
=9
Jumlah keseluruhan total Salah :
7 4
Benar : 10

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
diatas sekolah menengah atas

c. MMSE (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)

Mini Mental State Exam (MMSE)

utrdNilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Klien mengatakan ini Tahun? (sekarang)
tahun 2020, jawaban Musim ? (sekarang)
 klien benar (berubah- Tanggal ? (sekarang)
ubah kadang hujan Hari? (sekarang)
kadang panas), jawaban
benar (tanggal 22), hari
jumat
5 Klien mengatakan kita Dimana kita
ada dinegara indonesia, Negara bagian?
wilayah Sulawesi Utara, Wilayah?
Desa Tumpaan Baru Kota?
Rumah sakit/Panti
Werdha/Desa?
Registrasi
3 Klien mengatakan tv , Sebutkan 3 objek : 1 detik
kursi dan kipas angin untuk mengatakan masing-
masing objek tersebut.
Kemudian tanyakan kembali
ke klien ketiga objek
tersebut, beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai
pasien mempelajari
ketiganya.
Perhatian dan kalkulasi
5 Klien mengatakan Seri 7’s contoh :
1+2=3+3=6+4= 10 (1+2+3+4+1+2+3). Berikan
1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Mengingat
3 Klien mengatakan kursi, Meminta pasien mengulang
kipas angin dan tv. ketiga objek di atas, berikan
1 point untuk setiap jawaban
benar.
Bahasa
2 Klien mengatakan kursi Perlihatkan pasien 2 benda
 dan kipas angin kemudian minta pasien
menyebutkan nama benda
tersebut
1 Klien mengatakan kata Mengulang kata tidak ada,
tidak ada, dan jika atau jika, dan, atau, tetapi
tetapi
Aktivitas
4 Klien dapat mengikuti Berikan sebuah kertas, minta
instruksi pasien mengambil dengan
tangan kanan, kemudian lipat
kertas menjadi dua bagian
dan letakkan di lantai
2 Klien mampu Berikan sebuah kertas yang
mepraktikkan instruksi berisi instruksi : ‘tutup mata
yang ditulis anda’. Minta pasien untuk
melakukannya
30 Nilai total

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30 dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

d. Skala Depresi
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapi
masalah tersebut
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar dari
masalah yang saya hadapi
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
B. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua,suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Mcnyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasiti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri scndiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletlhan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Hasil :

Penilaian :
0 - 4 depresi tidak ada atau minimal
5 - 7 depresi ringan
8 - 15 depresi sedang
> 16 depresi berat
Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric
Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin I (nilai 1 poin
unluk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5
atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)Ya

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya)Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya)Tidak
4. Apakah anda sering bosan ? (ya)Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) Tidak
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya)Ya
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ? (ya)Tidak
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) Tidak
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ?
(ya)Tidak
12. Apakah anda merasa penuh berenergi ? (tidak)Tidak
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)Tidak
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ?(ya) tidak

Hasil : 5
a. APGARkeluarga

APGAR Keluarga
No Fungsi Uralan Skor
I Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (tcman-teman) 2
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
bam
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
tcman) saya mengekspresikan efek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya,
sepcrti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga saya dan 2
saya menyediakan waktu bersama-sama

Total : 9 (hubungan dan dukungan keluarga baik)

b. Screening Fall

MORSEFALL SCALE(MFS)/
 SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Ny. A.K

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0 tidak pernah
Ya 25
dalam 3 bulan terakhir? jatuh
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15 Hipertensi,
Ya 15
lebih dari satu penyakit? Gastritis
3. Alat Bantu jalan: Klien dapat
-Bedrest/ dibantu perawat 0 berjalan mandiri
- Kruk/ tongkat/ walker 15 tanpa bantuan
-Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 30 apapun
(kursi, lemari, meja)

4. Terapi Intravena: apakahsaat ini lansia Tidak 0 0 Tidak

Ya 20
Terpasang infus?
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0 0 Normal
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
berjalan bergerak sendiri)

-Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0 Lansia

-Lansia menyadari kondisi dirinya 0 menyadari
kondisinya
-Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 15
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

SkorNorton
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama pasien : Ny. A.K
Kondisi Fisik Umum
 Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3
Somnolen 2
Coma 1
Aktivitas
Mandiri 4
Mandiri dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia Urin 2
Inkotinensia alvi & Urin 1

Kategori skore
15 – 20 Tidak terjadi
12-15 Kemungkinan kecil terjadi
<12 Kemungkinana besar terjadi

Skore Ny. A.K : 20

 Klasifikasi Data

No Data Subjektif Data Objektif

1 - Klien mengatakan nyeri pada daerah - Ekspresi klien terlihat meringis
epigastrium/ - P: tukak pada lambung
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: daerah epigastrium
S: 5-6
T: hilang timbul
- TTV
TD : 110/90
N : 80x/m
R : 24x/m
SB: 36.5c

2 - Klien mengatakan tidur malam ± 4 jam - Ekspresi wajah klien mengantuk

- Klien mengatakan klien tidur mulai
jam 11 malam dan terbangun sekitar
jam ½ 4 atau jam 4 pagi
- Klien mengatakan sulit untuk tidur
pada malam hari
- Klien mengatakan merasa gelisah saat
menjelang tidur

3 - Klien mengatakan takut dengan - Ekspersi wajah secara non verbal

penyakitnya yang membuat dirinya terlihat cemas
sudah tidak bisa seperti dulu lagi - Saat berbicara klien kadang bertutup
mata dengan memperlihatkan wajah
cemas

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Difusi asam lambung dan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada pepsin
daerah epigastrium
 DO: Erosi mukosa lambung
- Ekspresi klien terlihat
meringis
- P: tukak pada lambung
Q: seperti di tusuk-tusuk Inflmasi / perdangan pada
R: daerah epigastrium mukosa lambung
S: 5-6
T: hilang timbul
- TTV nyeri epigastrium
TD : 110/90
N : 80x/m
R : 24x/m
Nyeri akut
SB: 36.5c

2 DS: Peningkatan asam lambung Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan tidur
malam ± 4 jam
- Klien mengatakan klien Iritasi mukosa lambung
tidur mulai jam 11 malam
dan terbangun sekitar jam ½
Peradangan pada mukosa
4 atau jam 4 pagi lambung
- Klien mengatakan sulit
untuk tidur pada malam hari
- Klien mengatakan merasa Hipotalamus
nyeri dibagian epigastrium
sehingga menyebabkan klien
Nyeri
tidak bisa tidur
- Klien mengatakan merasa
gelisah saat menjelang tidur Gelisah

Gangguan pola tidur

DO:
Ekspresi wajah klien
mengantuk

3 DS: Penyakit kronis (Iritasi Ansietas

- Klien mengatakan takut pada mukosa lambung
dengan penyakit yang di
alami

Kurang terpaparnya
 DO informasi
- Ekspersi wajah secara non
verbal terlihat cemas
- Saat berbicara klien kadang
bertutup mata dengan
memeluk dada
memperlihatkan wajah
cemas
Cemas

Ansietas

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman
(inflamasi/peradangan pada lambung)
3 Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
 Rencana Asuhan Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
o Kriteria Hasil
1 DS : Setelah di 1. Lakukan 1. Mengetahui
pengkajian seberapa jauh
Klien mengatakan nyeri pada lakukan
nyeri meliputi nyeri
daerah epigastrium tindakan lokasi, mengganggu
keperawatan karakteristik, keadaan atau
DO: diharapkan intensitas, dan kondisi klien
- Ekspresi klien terlihat kualitas nyeri
masalah dapat
meringis
teratasi dengan 2. Observasi
- P: tukak pada lambung
Q: seperti di tusuk-tusuk kriteria hasil : adanya respon
R: daerah epigastrium - Kemampuan nyeri secara non
mengenali verbal 2. Mengetahui
S: 5-6
penyebab tingkat/kualitas
T: hilang timbul nyeri (5) nyeri secara non
3. Menganjurkan
- TTV meningkat klien untuk verbal
TD : 110/90 - Kemampuan mengatur posisi
N : 80x/m menggunakan nyaman 3. Posisi nyaman
R : 24x/m teknik non dapat membantu
farmakologis meminimalisir
SB: 36.5c (5) meningkat nyeri
- Keluhan nyeri
(5) menurun 4. Mengajarkan
teknik relaksasi
dan distraksi 4. Teknik relaksasi
dan distraksi
merupakan cara
yang dapat
mengalihkan
respon klien
terhadap nyeri

5. Anjurkan klien 5. Obat yang di

untuk meminum konsumsi secara
obat nyeri rutin dapat
lambung secara membantu
mengatasi
masalah iritasi
pada lambung
sehingga
membantu
meminimalisir
nyeri
2 Gangguan Pola Tidur b/d Setelah di 1. Identifikasi pola 1. Mengetahui
aktivitas dan gangguan pola
 gangguan rasa nyaman lakukan tidur tidur klien
2. Identifikasi 2. Penyebab
(inflamasi/peradangan pada tindakan
faktor gangguan tidur
lambung) keperawatan penganggu tidur dapat
diharapkan disebabkan oleh
DS: masalah dapat faktor yang
- Klien mengatakan tidur mengganggu
teratasi dengan 3. Stress dapat
malam ± 4 jam kriteria hasil : 3. Fasilitasi membuat klien
- Keluhan menghilangkan terganggu saat
- Klien mengatakan klien tidur
sulit tidur stress sebelum akan istirahat
mulai jam 11 malam dan (5) tidur atau tidur
meningkat 4. Membantu klien
terbangun sekitar jam ½ 4
- Keluhan 4. Lakukan mendapatkan
atau jam 4 pagi istirahat prosedur untuk rasa nyaman
tidak meningkatkan menjelang tidur
- Klien mengatakan sulit untuk
cukup (5) kenyamanan
tidur pada malam hari meningkat 5. Tidur cukup
- Pola tidur sangat baik
- Klien mengatakan merasa
(5) dalam
nyeri dibagian epigastrium membaik mempertahanka
sehingga menyebabkan klien n imunitas tubuh
5. Jelaskan
terlebih pada
tidak bisa tidur pentingnya tidur
lansia
cukup selama
- Klien mengatakan merasa 6. Membantu
sakit
merilkskan otot-
gelisah saat menjelang tidur otot agar tidak
- terjadi
ketegangan
6. Ajarkan menjelang tidur
relaksasi otot
DO: autogenik atau
Ekspresi wajah klien cara non
farmakologi
mengantuk

3 Ansietas b/d kurang Setelah di 1. Monitor tanda- 1. Mengidentifikasi

tanda ansietas terjadinya
terpaparnya informasi yang di lakukan
(secara verbal ansietas pada
tandai dengan : tindakan atau non verbal ) klien
DS: keperawatan 2. Pahami situasi
- Klien mengatakan takut diharapkan yang membuat 2. Dapat
dengan penyakit yang di ansietas mengetahui
masalah dapat
alami pemberian
teratasi dengan intervensi
kriteria hasil : 3. Dengarkan selanjutnya
- Perasaan dengan penuh 3. Menciptakan
keberdayaa perhatian adanya rasa
DO
n (5) nyaman dan
- Ekspersi wajah secara non
membaik percaya dari
verbal terlihat cemas
- Tekanan klien dalam
- Saat berbicara klien kadang
darah (5) menyampaikan
bertutup mata dengan
menurun rasa cemas yang
memeluk dada
- Perilaku di alami
memperlihatkan wajah
gelisah (5) 4. Membantu
 cemas menurun 4. Informasikan meminimalisir
secara faktual kecemasan
mengenai
diagnosis dan
pengobatan

5. Latih kegiatan 5. Rasa cemas

pengahlian membuat otot-
untuk otot tegang
mengurangi untuk itu perlu
ketegangan atau di lakukan
teknik relaksasi relaksasi yang
membantu
meminimalisir
kecemasan

Implementasi dan Evaluasi

Hari/t No.D Jam Implementasi Evaluasi

gl x
Senin, 1 14.50 1.Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, S: klien mengatakan
25- karakteristik, intensitas, dan kualitas nyeri nyeri pada daerah
05/20 Hasil : epigastrium
20 Klien mengatakan nyeri pada epigastrium,
O:
dengan kualitas seperti di tusuk-tusuk, nyeri
- Ekspresi
terasa hingga ke payudara dengan skala 4,
wajah klien
nyeri dirasakan hilang timbul
tampak
meringis
15.00 2.Mengobservasi adanya respon nyeri secara
- P: iritasi
non verbal
lambung
Hasil :
Q: tertusuk-
Ekspresi wajah meringis
tusuk
R: hingga ke
15.05 3.Menganjurkan klien untuk mengatur posisi payudara
nyaman S: 4
Hasil : Klien melakukan posisi semi fowler T:Hilang
timbul
15.10 4.Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Hasil : klien melakukan sesuai dengan instruksi
A: Masalah belum
teratasi
15.15 5.Menganjurkan klien untuk meminum obat
P: Lanjutkan
 untuk nyeri lambung secara tepat Intervensi
Hasil : Klien meminum obat sebelum makan 4 kali 1. Lakukan
dalam sehari (Sucralfate dan Omeprazol) pengkajian
nyeri
meliputi
lokasi,
karakteristik
, intensitas,
dan kualitas
nyeri

2. Observasi
adanya
respon nyeri
secara non
verbal

3. anjurkan
klien untuk
mengatur
posisi
nyaman
4. ajarkan
teknik
relaksasi
dan distraksi
5. Anjurkan
klien untuk
meminum
obat untuk
nyeri
lambung
secara tepat

2 15.20 1.Mengdentifikasi pola aktivitas dan tidur S:

Hasil: klien mengatakan tidur semalam hanya ±4 - klien mengatakan
jam dan jarang untuk beristirahat pada siang hari waktu tidur klien
tidak cukup
15.22 2.Mengdentifikasi faktor penganggu tidur - Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan nyeri datang hilang sulit untuk tidur
timbul sehingga membuat klien tidak nyaman dan
gelisah
O:
3.Memasilitasi menghilangkan stress sebelum Ekspresi wajah
15.25
tidur mengantuk
Hasil : klien di anjurkan untuk menonton tv dan
tidak berpikiran lebih tentang penyakit atau A: Masalah belum
sebagainya sehingga stress dapat diminimalisir
 teratasi
15.28 4.Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan P: Lanjutkan
Hasil : klien melakukan posisi tidur dengan bantal Intervensi :
di atas perut bagian epigastrium untuk
meminimalisir nyeri yang mucul saat tidur 1.Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
klien
15.30 5.Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama 3.Fasilitasi
sakit menghilangkan
Hasil : klien sangat memahami pentingnya waktu stress sebelum tidur
tidur yang cukup 4.Lakukan prosedur
15.35 dalam meningkatkan
6.Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau cara kenyamanan
non farmakologi 6.ajarkan teknik
Hasil : Klien dapat mengikuti instruksi relaksasi relaksasi otot
otot autogenic autogenic atau non
farmakologis

3 15.37 1.Memonitor tanda-tanda ansietas (secara verbal S: Klien mengatakan

atau non verbal ) cemas dengan
Hasil : klien mengatakan takut dengan penyakitnya
penyakitnya dengan ekspresi wajah menunjukkan
kecemasan O: Secara non verbal
repon cemas klien
15.38 terlihat berkurang
2.Memahami situasi yang membuat ansietas dari sebelumnya
Hasil : Perawat memahami situasi yang membuat
klien ansietas yaitu tentang penyakit yang di A: Masalah Belum
derita klien Teratasi
14.45 P: Lanjutkan
3.Mendengarkan dengan penuh perhatian Intervensi
Hasil : perawat mendegarkan keluhan klien 1.Monitor tanda-
dengan seksama dan menunjukkan rasa perhatian tanda ansietas
secara verbal
15.40 ataupun non verbal
4.Meniformasikan secara faktual mengenai 4.informasikan
diagnosis dan pengobatan secara factual
Hasil : klien mengatakan memahami dan mengenai diagnosis
mengerti tentang penyakitnya dan pengobatan
16.00 5.latih kegiatan
5. Melatih kegiatan pengahlian untuk mengurangi pengahlian untuk
ketegangan atau teknik relaksasi mengurangi
Hasil : Klien melakukan teknik relaksasi otot ketegangan atau
dengan tarik napas dalam teknik relaksasi
 Implementasi dan Evaluasi Hari Ke Dua

Hari/t No. Jam Implementasi Evaluasi

gl Dx
Selasa 1 16.00 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, S: klien mengatakan nyeri
,26 karakteristik, intensitas, dan kualitas nyeri pada daerah epigastrium
Hasil :
mei
Klien mengatakan nyeri pada epigastrium,
2020 dengan kualitas seperti di tusuk-tusuk, nyeri O:
terasa hingga ke payudara dengan skala 3, nyeri - Ekspresi wajah
dirasakan hilang timbul klien tampak
meringis
- P: iritasi lambung
2. Mengobservasi adanya respon nyeri secara Q: tertusuk-tusuk
16.05 non verbal R: hingga ke
Hasil :
payudara
Ekspresi wajah meringis
S: 3
3. Menganjurkan klien untuk mengatur posisi T:Hilang timbul

16.10 nyaman
hasil : Klien melakukan posisi semi fowler
A: Masalah belum teratasi

4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi P: Lanjutkan Intervensi

16.15 Hasil : klien melakukan sesuai dengan instruksi 1.Anjurkan klien untuk
mengatur posisi nyaman
4.ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
5. Menganjurkan klien untuk meminum obat 5.Anjurkan klien untuk
16.20 untuk nyeri lambung secara tepat meminum obat untuk
Hasil : Klien meminum obat sebelum makan 4 nyeri lambung secara
kali dalam sehari (Sucralfate dan Omeprazol)
tepat

2 16.25 1.Mengdentifikasi pola aktivitas dan S:

tidur - klien mengatakan klien
Hasil: klien mengatakan dapat dapat tertidur nyenyak dari
jam 22.00-06.00
beristirahat nyenyak
- klien mengatakan dapat tidur
 nyenyak dengan melakukan
posisi nyaman semi fowler
untuk meminimalisir nyeri
16.30
3.Memasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur O:
Hasil : klien menonton tv hingga ngantuk Ekspresi mengantuk (-)
dan tertidur
A: Masalah teratasi
16.35
4.Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan P: Intervensi dihentikan
Hasil : klien melakukan posisi tidur dengan
posisi semi fowler untuk meminimalisir
16.40 nyeri yang mucul saat tidur
6.Mengajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara non farmakologi
Hasil : Klien dapat mengikuti instruksi
relaksasi otot autogenic saat gangguan
rasa nyaman nyeri mengganggu saat
menjelang tidur
3 16.45 1.Memonitor tanda-tanda ansietas S: Klien mengatakan sudah
(secara verbal atau non verbal ) paham tentang
Hasil : klien mengatakan takut dengan penyakitnya, meliputi hal-
penyakitnya dengan ekspresi wajah hal yang perlu di
menunjukkan kecemasan perhatikan dan
pengobatan penyakitnya
16.50 4.Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis dan pengobatan O:
Hasil : klien mengatakan memahami dan - klien dapat
mengerti tentang penyakitnya menyebutkan penyebab
dan pencegahan
penyakitnya
- Gelisah (-)
5.Latih kegiatan pengahlian untuk
17.00 -klien terlihat tenang
mengurangi ketegangan atau teknik
mengatakan bahwa klien
relaksasi
memahami pengobatan
Hasil : Klien melakukan teknik relaksasi
di rumah yang sedang
otot dengan tarik napas dalam
dan sementara di
jalankan

A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan