PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DESA SUNGAI ARA

KECAMATAN KEMPAS
Alamat :JalanProvinsiDesa Sungai Ara

SURAT KETERANGAN BEBAS COVID 19

Nomor : /PEM-SA/V/2020

Kepala Desa Sungai Ara Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini
menyatakan bahwa di Desa Sungai Ara Kecamatan Kempas tidak terpapar Virus Covid 19,
Dengan ini memberikan keterangan bahwa saudari/saudara :

Nama Lengkap : Diana Mariana

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Patah Parang, 10-10-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT.017 RW.007 Desa Sungai Ara
Akan Pergi ke : Bonee RT.003/RW.001 Desa Malluse Tasi, Kec
Sibulue, Kab Bone, Provinsi Sulsel
Tujuan : Sekolah/Kuliah di Yayasan Sipatokkong Akademi
Kebidanan (AKBID) Bina Sehat Nusantara Bone
Lamanya : Sampai Selesai
Yang Dibawa : Pakaian

Dalam keadaan sehat dan tidak terpapar covid 19. Dan setelah sampai ketempat tujuan harap
melaporkan diri kepada pemerintah setempat.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Ara. 27 Mei 2020

Kepala Desa Sungai Ara

H.FAUZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DESA SUNGAI ARA
KECAMATAN KEMPAS
Alamat :JalanProvinsiDesa Sungai Ara

SURAT KETERANGAN BEBAS COVID 19

Nomor : /PEM-SA/V/2020

Kepala Desa Sungai Ara Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini
menyatakan bahwa di Desa Sungai Ara Kecamatan Kempas tidak terpapar Virus Covid 19,
Dengan ini memberikan keterangan bahwa saudari/saudara :

Nama Lengkap : Badrul Utamam

Tempat Tanggal Lahir : SEI ARA,09-01-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT.017 RW.007 Desa Sungai Ara
Akan Pergi ke : Bonee RT.003/RW.001 Desa Malluse Tasi, Kec
Sibulue, Kab Bone, Provinsi Sulsel
Tujuan : Sekolah/Kuliah
Lamanya : Sampai Selesai
Yang Dibawa : Pakaian

Dalam keadaan sehat dan tidak terpapar covid 19. Dan setelah sampai ketempat tujuan harap
melaporkan diri kepada pemerintah setempat.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Ara. 27 Mei 2020

Kepala Desa Sungai Ara

H.FAUZI