FORMAT RIWAYAT GIZI PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
Nama : Umur : Thn/Bln
PUSKESMAS LATOWU
Jln. Trans Sulawesi No. 45 Desa Latowu Kec. Batuputih Kode Pos 93555
Alamat : Jenis: Kelamin
Telp : 082340869014Email : L/P
puskesmaslatowu@mail.com

No. RM : Tgl Masuk :

Antropometri :

BB saat masuk (kg) : TB (cm) : TL (cm) :

IMT (kg/m2) : LLA (cm) : % LLA :

Biokimia :

Hb ≤ 10 g/dl Asam urat : L ≥ 7 mg/dl P ≥ 6 mg/dl

Kolestrol ≥ 200 mg/dl Kalium : Tinggi 5,1 mmol Rendah <3,5 mmol

GDS ≥ 200 mg/dl BUN > 23 mg/dl

Albumin < 4 mg/dl Hamil/Menyusui (Coret yg tidak sesuai)

Kreatinin > 1,5 mg/dl Edema/asites/hipertensi (Coret yg tidak sesuai)

Klinis : Gangguan gastrointestinal

Mual Muntah Diare Sembelit Kesulitan Mengunyah Kesulitan menelan

Dietary :

a. Perubahan Asupan :

Asupan makan oral dirumah <51% 51-79% ≥80% dari biasanya

Asupan makan oral di puskesmas <51% 51-79% ≥80% dari biasanya

Ada perubahan jenis/bentuk makanan ke jenis/bentuk diet khusus : bubur saring, cair/susu

b. Pantangan Makanan/Alergi : Tidak Ada Ada, Jelaskan………………..........…

c. Suplemen Gizi : Tanpa suplemen gizi Dengan suplemen gizi

Intervensi :

Jenis Diet : TKTP Lambung DM Rendah Garam Rendah Serat Lainnya...............

Bentuk Makanan : Nasi Bubur/Tim Bubur Saring/Cincang Cair/Sonde/Formula......................

Cara Pemberian : Oral Enteral/NGT

Batas Ambang IMT :

Kurus tingkat berat : <17,0 Ahli Gizi

Kurus tingkat ringan : 17,0 - 18,5

Normal : >18,5 - 25,0

Kelebihan tingkat ringan : >25,0 - 27,0 (.............................................................)

Kelebihan tingkat berat : >27,0