ENTERAL & PAR-

ENTERAL NUTRITION
NOVITA SABULUNTIKA
INSTALASI GIZI RS PUSAT OTAK NASIONAL
 Content
01 Background Enteral & Parenteral Nutrition

Enteral Nutrition
02 Definisi, Indikasi, Penentuan Rute Pemberian, Pemilihan formula, Kategori
formula, Iniasi dan Metode EN, Kontradiksi, Komplikasi MONEV

03 Parenteral Nutrition
Definisi, Indikasi, Fungsi, Akses, Kandungan, Komplikasi, Metode Pemberian
PN, Monitoring, Contoh MONEV PN

04 Daftar Pustaka
Mengapa Perlu Pasien diberikan
Nutrisi Enteral dan Parenteral??

Pencegahan malnutrisi dan

atau sebagai penambahan nu-
trisi, pada pasien dengan keti-
dakmampuan dan atau keti-
dakcukupan asupan nutrisi
per oral
Feeding Routes
• Oral
• Enteral Nutrition (EN)
• Parenteral Parenteral (PN)
 Enteral Nutrition (EN)
Gizi yg diberikan melalui saluran pencerna-
an via slang/ tabung, kateter/stoma yang
mengantarkan zat gizi ke tempat yang
jauh dari rongga mulut
(ASPEN)

Diberikan ke pasien dengan gangguan

mengunyah, menelan, kehilangan selera
makan (tidak dapat makan, tidak cukup
makan/ tidak boleh makan),
Namun…..
fungsi gastrointestinal masih baik
 INDIKASI EN
• Short Bowel Syndrome, Fistula
Gastrointestinal, Pankreatitis
akut, CD & UC, HE
• Pasien dlm kondisi kritis
• Peningkatan kebutuhan zat gizi :
Kanker, HIV/AIDS, Trauma,
Luka bakar
• Gangguan Makan : Anoreksia
nervosa, Bulimia
• Hiperemesis gravidarum (HG)
• Gangguan Neurologi : stroke,
TBI, cedera sumsum tulang be-
lakang
 Algoritma Penentuan Klinis:
Rute Pemberian Dukungan EN

IntraGastric
NO PN dobhoff
Functional SHORT Aspiration
GI Tract TERM Risk
Postpyloric
YES EN dobhoff gastronomy

Endoscopy
Gastric PEG
possible
LONG Aspiration
TERM Risk
Prohibitive
Postpyloric Surgical risk jejunostomy

Jejunostomy PEG-je-
local junostomy
 Rute Pemberian EN
Nasal Acces (Jangka Pendek) Jangka Panjang

PEG (Percutaneous
Endoscopic Gastros-
tomy)

Naso-Gastric Naso-Jejunal
(NG) (NJ)
Indikasi : PEJ (Percutaneous
• Penyakit saraf Endoscopic Jejunos-
jangka panjang, tomy)
Patologi Esofagus,
Indikasi : Kanker pd kepala/
• Stroke awal, Indikasi :
• Refluks leher, Kerusakan
• asupan tidak Otak Indikasi:
Lambung
adekuat, • Pengosongan Gastroparesis
• Masalah
• masalah pengosongan Lambung normal Seperti NJ utk
menelan akut lambung waktu yang lebih
lama
 Pemilihan Formula EN
Calorie Density
Mengandung 1-2 kal/ml. 1,5-2
kal/ml dapat diberikan pd pasien Nutrient Content
dengan restriksi cairan Protein, fat, carb, fiber, Water, Vi-
tamin & Mineral
Osmolality
ukuran besar dan kuantitas par-
tikel ion & molekul dlm volume ttt.
Co. Isotonik 300 mOsm/kg air,
Hipertonik 1000mOsm/kg air. Formula Composition
Ideal: 300-450 mOsm/kg
Handmade/ Comercial (polymeric,
peptide-based, & modular)
Delivery system
Tergantung kemasan : flip-top
cans, bottles, brick packs, system
terbuka/tertutup. Terbuka meng-
gunakan large syringe / open-top
container. Tertutup: sterilized tube-
feeding product
 KOMPOSISI ZAT GIZI
PROTEIN KARBO LEMAK SERAT VITAMIN & AIR
MINERAL
• 5-25% • 30-80% • Minim 15- Serat Larut : Memenuhi • 70-85%
• Sumber: • Sumber : 25 g/hari cegah DRI dalam • Membilas
kasein, Mol besar: • 3-4% insiden diare volume min- selang juga
kedelai, (glukosa kalori dr imal memenuhi
laktalbumin, oligosakarid asam Serat tidak dasar hidrasi
whey, a, maltodek- linoleate larut
Albumin telur strin, pati ja- • Sumber:
• Protein gung) my jagung,
terhidroli- mol kecil my bj kede-
sis : AA (sukrosa, laimy ikan,
kristalin, di- fruktosa) my kelapa
tripeptide ( sumber
MCT)
 Delivery system

Flip-top can sterilized tube-feeding product

Kemasan Brick packs bottle

 Kategori Formula EN
Semi
Standar/
Elemental/ Rehydration
Polymeric
Oligomeric

Defined/
Penyakit
Terhidrolisis/ Modular
Spesifik
Monomeric
 Standar/Polymeric
• Untuk pasien dengan fungsi saluran
cerna normal
• Densitas kalori 0.5-1 kal/ml dapat 1.5-2
kal/ml jika ada restriksi cairan
• Protein (whole protein)15-25%, Fat
(vegetable oil) 25-40%, Carbo
(oligosaccharides, maltodextrins or starch)
40-60%
• Formula Protein Isolate /Blender
• Mengandung serat/tidak serat
• Minyak MCT tidak mengandung asam
lemak esensial dan dapat menunda
pengosongan lambung,
• Elektrolit dan mikronutrien 100% RDA
• Kandungan Air 80% untuk 1 kal/ml, 70%
untuk 2 kal/ml
• Lebih murah
 Defined/
Terhidrolisis/
• Monomeric
Pasien dengan gangguan kemampu-
an/ kapasitas digesti & absorbs
• mengandung asam amino bebas,
glukosa, oligosaccharides, lipid vari-
asi biasanya MCT dan / atau asam
lemak esensial
• Densitas 1 kal/ml
• Nitrogen 7g/l
• High osmolality 500-900 mOsm/l
• Bebas laktosa, bebas gluten
• Cenderung lebih mahal dr standar
 Oligomeric/
Semi elemental
• Pasien dengan gangguan kapasitas
saluran cerna terbatas
• Protein: dipeptide, tripeptide
• Lemak: LCT, MCT, Asam lemak esen-
sial,
• Karbo: disakarida, maltodekstrin
• Densitas 1 kal/ml
• Nitrogen 7g/l
• Lower osmolality
• Lebih mudah cerna
• (-)poor taste, Mahal, diare osmotik
• berguna pada pasien dengan penyakit
radang usus, short bowel syndrome,
obstruksi usus dan / atau fistula dan
radiasi enteritis pada pasien kanker
 Formula untuk Penyakit Spesifik
Renal Failure
Less protein, Low Elec-
trolyte load DM
Hepatic Encephalopathy Low CHO load, high
(HE) fiber
High BCAA, Low AA, Low
electrolyte Metabolic Stress, Impaired Immu-
Arginine,
nity Glutamine
Omega 3 fatty acids, nucleotides, an-
ARDS (Pulmonary) tioxidants (vit A,C beta karoten, Zink)
Higher Fat content, ex-
cept: critical ill patients

Zdenek. 2009; Skipper. 2019

 Rehydration
Diberikan bagi pasien yg membutuhkan ratio
yg optimal antara KH dengan elek- trolit un-
tuk memenuhi kebutuhan cairan dan elek-
trolit, absorpsi dan rehidrasi

Pada pasien kehilangan cairan dari drainase

luka, kehilangan gastrointestinal atau
keringat

Diberikan melalui slang untuk memperta-

hankan output dan input yang diinginkan
 Modular
Terdiri makronutrien sbg zat gizi tunggal/
kombinasi dpt digunakan untuk memodifi-kasi
kandungan protein, lemak/ karbohidrat shg
menghasilkan fleksiblitas dari formula enteral
dasar.
• Modul CHO : untuk meningkatkan densitas
kalori & palatabilitas. Co: maltodeks-trin
menghasilkan 4 kkl/g & memiliki ra-sa yg
dpt diterima
• Modul protein : meningkatkan asupan ni-
trogen
• Emulsi lemak: meningkatkan energy &
asam lemak esensial
 Inisiasi EN

Penentuan Target Status hemodinamik stabil Tentukan metode pem-

Perhitungan kebutuhan berian
Sesegara mungkin
gizi & cairan, menyusun Kontinu/intermitten/bolus
rencana pemberian terapi
gizi dini

Target tercapai Peningkatan bertahap

Inisiasi & Metode Pemberian Nutrisi Enteral
Bolus feedings and gravity-­controlled
feedings
01 Dapat dimulai dgn diberikan 3-8 kali/ hari
dengan penambahan 60-120 ml setiap 8-12
jam hingga sesuai target, via bore syringe

Intermittent
Pemberian Makanan melalui atau tanpa
02 feeding pump, via feeding container, se-
lama 30-45 menit

Continuous
Menggunakan enteral feeding pump,10-24
03 jam, diberikan pada pasien critical ill, untuk
meningkatkan toleransi thp EN

EN
 Bolus feedings and
gravity-­controlled feedings
 Enteral feeding pump

Your Picture Here

 KONTRADIKSI EN

Peritonitis
Kompleks Ileus paralitik

Sumbatan High Output

Usus
proximal fistula

Muntah &
Diare Berat Iskemia
gastrointestinal
 KOMPLIKASI EN

Komplikasi DIARE/
Komplikasi Zat gizi Aspirasi
Komplikasi asam mekanis KONSTIPASI
basa cairan Gangguan refluk •
• Ketidakseimbangan Malposition, • Efek pengobatan
muntah/batuk.
zat gizi elekrolit • erosion, • formula enteral
Pencegahan:
• Ketidakadekuatan • Kepekatan konf radiografi, • relflux,
zat gizi • Refeeding meninggikan • Clogging/ slang
• Kelebihan zat gizi syndrome kepala tersumbat
• Hiperkarbia • Obstrution
• hiperglikemia • iritasi
 MONEV
• Pemantauan Asupan Harian (Energi, protein, karbohidrat, &
Cairan)
• Pemantauan Antropometri : Perubahan BB (harian)
• Pemantauan Data Biomedis: Elektrolit, Ginjal (harian, 72-96 jam
setelah tujuan tercapai), GDS (3-4 kali hingga tujuan tercapai)
• Pemantauan Fisik : Kulit– turgor kulit normal (sesuai
kebutuhan), volume residual lambung (harian), eliminasi tinja
(harian)

IDNT Reference Manual. 2010

 PARENTERAL NUTRITION

Pemberian makanan secara intravena yang dikembangkan untuk memberikan

energy dan protein bagi pasien yang tidak dapat menerima makanan secara
gastrointestinal
 Algoritma Penentuan Klinis:
Rute Pemberian Dukungan Nutrisi Parenteral

SHORT
PPN GI Func-
NO PN TERM
tion re-
Functional
GI Tract LONG turns
TERM/ CPN
fluid restr

Gastric

Progress to
Standart Adequate oral feeding
Normal nutrient
Progress to
Inadequate PN supple total enteral
feeding

YES EN GI Formula
Function khusus
Compromised Progress to more com-
Adequate plex diet & oral feeding
as tolerated
 INDIKASI PN

Tidak berfungsinya gas-

trointestinal
ketidakmampuan menoleransi Diare, muntah berat
pemberian EN dgn malnutrisi
Diffuse peritonitis
ketidakmampuan menoleransi pembe-
rian EN dgn risiko malnutrisi Intestinal obstructive

Kehilangan BB Paralytic ileus

10% sebelum sakit pd pasien yang
tidak dapat mengasup apapun secara
oral selama 5-7 hari
Gastrointestinal ischemia
PN TIDAK DIPERLUKAN JIKA:

• Risiko penggunaan melebihi man-

faat yang diberikan
• Pasien Geriatri dan Palliative, yg
tidak perlu terapi agresif
• Kebutuhan zat gizi telah tercukupi
melalui oral/enteral
Fungsi Inisiasi Suplemen
PN Pasien yang tidak da- • EN yang tidak
pat mengasup gizi mampu men-
secara normal selama cukupi >60%
3 hari harus menda- kebutuhan kalori
pat PN dalam 24-48 dan protein
jam jika kondisi kon-
tradiksi thp EN/tidak • Low risk : Sete-
dapat menolerir EN lah 7 hari
• High risk : Sete-
lah 3 hari
 AKSES
Akses PN PN
Pemberian
• Ujung kateter tetap dalam vena perifer
•• Osmolaritas
Ujung kateter 800
tetap–dalam
900 vena
mOsm/kg
sentral
•• PN diberikan
Osmolaritas dalam
≥ 900 jangka(dengan
mOsm/kg pendekkonsentrasi
5–
7glukosa
hari (<>210%)
minggu)
• PN untuk jangka panjang (2-4 minggu dapat mela-
lui subclavian /vena jugularis)
• Pemberian > 4 minggu, diperlukan permanent ca-
teter seperti implanted vascular access device
 ZAT GIZI MAKRO PARENTERAL
Protein
• Pertahankan keseimban-
gan nitrogen utk cegah
degradasi otot akibat glu-
coneogenesis
• Dalam bentuk asam amino
• Konsentrasi 3,5-20%,
encer (3,5-5,5) utk PPN, PROTEI
pekat (8,5-20) utk CPN N Lemak
• AA : 4 kalori/g
• Sebagai sumber asam
LEMAK lemak esensial dan kalori
Karbohidrat pekat
• Sumber energy • Dalam bentuk emulsi lipid
• Dalam bentuk dek- KARBOH dr safflower, kc kedelai
IDRAT (10%), asam linoleat 4%
strosa, 3,4 kalori/g
• Konsentrasi 10%, 20%,
• Konsentrasi: 5-70%
30%
 ZAT ADITIF PARENTERAL
Ditambahkan untuk memenuhi syarat gizi lengkap

Elektrolit
• Contoh tambahan elektrolit:
Kalsium (10-15 mEq),
Magnesium (8-20 mEq),
Fosfor (20-40 mMol, Na- ELEKTR
trium Kalium (1-2 mEq) O L IT
VITAM
IN Vitamin
Mineral • Ditambahkan jika ada defisiensi vit
• Contoh : Kromium 4mcg, Tem- tunggal
baga 0,4 mg, Mangan 0,1 mg, MINERA • Contoh : Retinol 1 mg/ 10mL,
Zink 3 mg, Selenium 20 mcg L Asam askorbat 200 mg, Tiamin 6
mg/ 10 mL, Biotin 60 mcg/10 mL
dll
 Two in One
Metode
Pemberian
• Memadukan dekstrosa dan
Asam amino
• Lipid diberikan secara perifer
melalui penggunaan wadah,
Pada TPN
pompa, slang lain
• Kadar dekstrose lebih fleksi-
bel, namun lipid didasarkan
ukuran wadah yg ada
(100,250,500 ml)
• Persipitat (endapan) dapat
dilihat karena desktrose dan
asam amino terlihat bening,
dapat disaring menggunakan
filter antibakteri uk 0,22 mm
Three in One
• Campuran zat gizi total
Memadukan protein,
lemak, karbohidrat
• Tidak membutuhkan
slang/pompa tambahan
untuk memberikan lipid
(- biaya)
• Lipid menghalangi
pengamatan persipitat,
membutuhkan filter 1,2
mm
2 IN 1

3 IN 1
 KOMPLIKASI PN
Komplikasi terkait Zat Gizi Makro
Hiperglikemia, hipoglikemia, defisiensi
EFA , hipertrigliserid,
Komplikasi Hepatobiliary
Steatosis, cholestasis, gallblad-
Komplikasi terkait Zat Gizi Mikro der sludge
Electrolyte imbalance, defisiensi mineral,
Metabolic bone disease
Refeeding Syndrome Osteoporosis (long term PN)
Hipofosfatemia, hypomagne-
semia, hipokalemia

ASPEN, 2011
 Parameter Initial Daily Weekly
MONI- Antropometric:
• Weight X X X

TORING •
•
Height
Physical Examination
X
X X

Intake & output X X X

Pasien Dewasa dengan PN
Metabolic Assesment
• Na,K,Cl,CO2,Ca,Phos,Mg X Xa X
• Glucose X Xa X
• BUN/Scr X Xa X
• Liver Function test X X
• Prothrombin time X X
• Prealbumin X X
• Triglycerides Xb X
• Complete Blood Count X Xa X
a : daily until stable, then once/ twice
weekly
Nitrogen Balance As needed
b : initially & before add intravenous
fat emulsions, then once weekly
Indirect Calorimetry As needed
 Pasien X mendapatkan diet cair formula biasa
(polimerik) 4X100 ml. Selain itu pasien X terpasang
nutrisi parenteral “Kabiven” 1440 ml/24 jam. Hasil dari

Contoh assessment gizi, Pasien X kebutuhan 1700 kalori, pro-

tein 64 g, lemak 57 g, karbohidrat 234 g.
Monitoring gizi sebagai berikut:
Perhitungan MONEV

Kandungan formula RS 1000 ml, E= 1000 kal, protein

(p)= 38 g, lemak (l)= 43 g, karbohidrat (kh)= 141 g.
EN 4x100 ml = 400 ml = 400 kal
Kandungan EN
E = 400 kal, p=4/10*38g = 15,2 g, l= 4/10*43=17,2 g,
kh=4/10*141=56,4 g

Kandungan PN “Kabiven” 1440 ml, E= 1000 ml, pro-

tein= 34 g, lemak= 51 g, kh= 97 g
Lanju- Total Asupan Pasien X EN & PN

tan… Zat gizi EN PN Total %

kebutuhan
Energi (kal) 400 1000 1400 82
Protein (g) 15,2 34 49.2 77
Lemak (g) 17,2 51 68.2 119
Karbohidrat (g) 56,4 97 153.4 65

Asupan enteral dan parenteral pada Mr. X memenuhi

82% kebutuhan energi
Daftar
Pustaka • Ayers P, et all P. ASPEN Parenteral Nutrition Handbook. Second Edi-
tion. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
2010.
• Collins, Nancy. Nutrition 411: Selecting the Right Tube-Feeding
Formula. Volume 57 - Issue 2 - February 2011.
https://www.o-wm.com/content/selecting-right-tube-feeding-formula.
• Marengo, Katherine. 2018 Enteral Feeding: How It Works and
When It’s Used. https://
www.healthline.com/health/enteral-feeding#contraindications
• Mills, Beth. Basic of Enteral Feeding. 2004.
• Parish, Carol R. 2005. Enteral Formula Selection: A Review of Se-
lected Product Categories. NUTRITION ISSUES IN GASTROEN-
TEROLOGY, SERIES #28. P: 44-74
• Skipper, Annalyn. Gizi Enteral dan Parenteral. Edisi 3. EGC. 2019
• Zdenek. Zada ́ka, Luiza. Kent-Smith. Basics in clinical nutrition:
Commercially prepared formulas. e-Journal of Clinical Nutrition and
Metabolism 4 (2009) e212–e215
Thank you