Dukungan Nutrisi Penyakit Kritis

PENDAHULUAN
 Kasus :
- trauma
- luka bakar
- operasi  stres tubuh  Hiper metabolisme Stres tubuh !
- infeksi berat  penanganan cepat / tepat
- MODs / MOF
 Masalah Status nutrisi
Masalah nutrisi
Kebutuhan nutrisi
Saat dan dosis pemberian
Nutrisi enteral / parenteral
 Stres tubuh  respon metabolik (hiperkatabolisme,hipermetabolisme)
penanganan harus cepat / tepat MODS (mortalitas, HD,
nutrisi)
Fase ebb (syok,resusitasi) + hemodinamik : TD , Co , O2  ,
Temp , glicogen , katekolamin , asam lemak bebas .12-24 jam
 resusitasi cairan

Fase flow (akut) hipermetabolisme katabolisme peningkatan

penggunaan O2  Sitokin + sinyal saraf aferen + jaringan rusuk.
Fase respon metabolik penggunaan protein sebagai sumber energi
 Fase – Dukungan Nutrisi

Pengkajian Status Nutrisi : - identifikasi pasien

- derajat malnutrisi
- memantau hasil dukungan nutrisi
 Anamnese, fisik, penunjang
“Allo anamnese” dari keluarga,riwayat & lama penyakit, asupan nutrisi
Gbr 1. Algoritma Pengkajian & pemilihan Jalur Pemberian Nutrisi pada Pasien Kritis

Peritonitis difus,obstruksi
intestinal,muntah
hebat,ileus,diare
berat,iskemia
gastrointestinal

Jangka Panjang

Akses Sentral
V.Jugularis int
V.Subklavia
Peripherally
Inserted central
Cathether (PICC)
1. Status Nutrisi

Status Nutrisi Berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Waktu paruh Status nutrisi

(satuan) (t ½) Normal Deplesi ringan Sedang

Albumin 20 hari 3,5 2,8 – 3,5 2,2 – 2,8

Transferin 9 hari > 200 150 – 200 100 – 150
Prealbumin 1 – 2 hari > 18 10 – 18 5 – 10
2. Masalah nutrisi : sebaiknya oral
Peny. kritis, kesadaran 
Nutrisi : enteral / absorbsi baik, parenteral / fungsi usus tdk baik :
(peritonitis,ileus obstruktif,muntah2,ileus paralitik,
iskemia GI).

Malnutrisi 6 bulan :  BB 10 %
1 bulan  BB 5 % 20 %
BB lebih atau kurang dari BB ideal
BB (Kg)
IMT / BMI : kadang sulit - taksir sendiri !
TB ( cm 2) - tanyakan keluarga !
3. Nutrisi enteral :
Indikasi - tidak mau, tidak bisa, tidak boleh makan, makan tidak
adekuat per oral
- fungsi GI baik
1. Disfagia berat – obstruksi disfagia esofagus orafaring
2. koma,  kesadaran
3. Anoreksia persisten
4. Nausea / muntah = GOO
5. Obstruksi gaster / usus halus
6. Fistula usus halus / kolon
7. Malabsorbsi berat
8. Aspirasi berulang
9. Penyakit membutuhkan cairan khusus
10. Kebutuhan tidak tercapai dengan oral.
M,enjaga organ mukosa GI tetap baik / mencegah atrofi usus.
Kontra indikasi NE : - obstruksi intestinal total
- ileus paralitik
- ileus obstruktif
- diare berat
- malabsorbsi berat
Penentuan kebutuhan nutrisi :

Diberikan fase dini 24-48 jam pertama koma, syok / resusitasi

Bertahap hari I 1/3 kebutuhan kalori
hari II 1/2 - 2/3 kebutuhan kalori
hari III penuh

Kalori Rumus Harris Benedict  kalori, umur , BB, TB

Laki 2 / ♂ BEE = 66,47 + (13,75 x BB) + (5,00 x TB) – (6,76 x U)
♀ BEE = 60,52 + (9,56 x BB) + (1,7 x TB) –(4,77 x U)
Total Energi Expenditure / TEE = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
TEE = BEE x faktor stress x faktor aktifitas
 Formula makanan enteral / NE :
- komersial
- hospital – MI/NE/blender (alami),cairan polimer,cairan monomer,
kebutuhan metabolik khusus.
 Pipa NE :
- nasoenterik dan enterostomi
- nasoenterik melalui hidung ( NG,Nasoenterik)jangka pendek
< 4 minggu
- enterostomi  percutaneus: - gastrektomi
dd perut - duodenostomi > 30 hr
- yeyunostomi

pemasukan : bedah, radiologi, endoskopi (PEG/PEJ)

- Cara pemasangan pipa NG
- Inform consent
- alat & bahan (pipa, pompa syringe 50 ml,jeli xylocain,sarung tangan)
- prosedur - masukan melalui hidung pasien disuruh menelan pada
jarak 20 cm dari barisan gigi, setelah 40 cm s.d 50 cm dimasukan
udara dgn syringe dan dengarkan dgn stetoskop
Nutrisi parenteral :
1. Sindroma malabsorbsi ( tidak dapat atasi dengan NE)
2. Gangguan motilitas
3. Obstruksi mekanik
4. Masa perioperatif dengan malnutrisi berat
5. Pasien kritis yg hipermetabolisme saat nutrisi enteral
kontraindikasi atau telah gagal
Cara pemberian V. Perifer – V. Sentral
V. Perifer : - asupan enteral terputus dan dilanjutkan 5-7 hari akan
baik kembali
- tambahan NE fase transisional hingga NE dapat
memenuhi kebutuhan
- malnutrisi ringan
- kadar metabolik normal atau sedikit meningkat
- tdk ada kegagalan organ yg memerlukan restriksi cairan
- osmolalitas cairan yang dapat diberikan kurang dari
< 900 mOsm
V.Sentral : - tidak dapat mentoleransi asupan enteral lebih 2 hari
- metabolik sedang / meningkat
- malnutrisi sedang hingga berat tdk dapat diatasi dgn NE
- gagal jantung, ginjal, hati atau kondisi lain yang
menimbulkan restriksi cairan
- akses V. perifer terbatas
- memiliki akses v sentral
- osmolaritas cairan > 900 mOsm
 Tabel 3. Nilai Faktor Aktivitas dan Stres

Faktor Aktivitas Faktor Stres

---------------------------------------------------------------------------------------------
Tirah baring : 1:2 Bedah minor : 1,1 – 1,3
Aktivitas : 1,3 Bedah mayor : 1,5
Demam : 1,13 tiap derajat Infeksi : 1,2 – 1,6
di atas 37 0 Trauma : 1,1 – 1,8
Sepsis : 1,4 – 1,9
Luka bakar : 1,9 – 2,1
--------------------------------------------------------------------------------------------
Rumus praktis kebutuhan kalori = 25- 35 kkal / kg BB
Kalori: CHO, protein, lemak
praktis CHO + lemak - CHO 60 - 70 %
lemak 30 - 40 %
RQ / respiratory quotient = < 1 bila perlu kurangi CHO / kalori
tingkatkan lemak
 Protein normal : 1 gr /kg BB/ hr
kritis : 1,2 – 2 g/kg BB/ hr
GGK : 0,6 – 0,8 g/kg BB / hr
GGK + HD : 1,2 g/kg BB / hr
SH kompensata : 1,0 - 1,2 g/kg BB /hr
SH kompensata + malnutrisi : 1,5 g/kg BB /hr
EH I-II BCAA0,5 g/kg BB/hr1,0-1,5g/kg BB /hrDH I-II
EH III-IV BCAA  0,5-1,2 g/kg BB/ hr  DH III
kritis  imunonutrisi glutein arginin (LOLA)
 Cairan dan elektrolit
 Kebutuhan cairan keadaan kritis : 30-40 ml/kg BB/hr/1-1,5 ml/kkal
 Elektrolit : Na+, K+, Ca, Ph, Mg
Na+, osmolalitas cairan
K+ masuk glukosa ke dalam sel
Ca pankreatitis
Ph metabolisme tulang, sintesa jaringan, fosforilasi
ATP
Mg sintesa enzim, anabolisme , diare, pankreatitis.
 Vitamin & mineral : nutrisi parenteral beberapa minggu – 3
bulan menimbulkan def. vit :
- Asam folat  pansitopenia
- Tiamin  ensefalopati
- Vit K  hipoprotrombinemia
Defisiensi NP > NE
♂ / 30 - 50 thn, kritis  Total kalori 30 x 50 kkal = 1500 kkal

25 - 35 kkal / kg BB
- glukosa 60 % x 1500 = 900 kkal
- lemak 40 % x 1500 = 600 kkal
- protein 1,2 gr/Kg BBx50=60gr
(tanpa di hitung kalorinya)
Nutrisi komersial :

1. CHO / Kalori D5, D 10, D40,

Triofusin 500
2. CHO dan elektrolit : - Triparen - 1
- Triparen - 2
- Triofusin E – 1000
3. Asam amino : - Aminovel 600
- Pan Amin G
- Aminofusin

4. Asam Amino Rantai cabang

BCAA, Aminoleban, Comafusin

5. Lemak : - lipid 10 %
- lipid 20%