Nutrisi Pada Pasien Kritis

Ns. Hellena Deli M.Kep., Sp Kep MB

 Topik pembelajaran
Respon tubuh pada Nutrisi pada pasien
01 kondisi kritis 02 kritis

Pengkajian nutrisi
03
Apa yang terjadi pada
pasien kritis??
 Pasien kritis

Hipermetabolisme

Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit

Malnutrisi Resiko infeksi dan

komplikasi

Pemberian nutrisi
bukan prioritas pada
fase resusitasi Morbiditas Dan
Mortalitas Meningkat
 Effects of Undernutrition
Psychology –
Ventilation - loss of depression & apathy
muscle & hypoxic
Immunity – Increased risk
responses
of infection
liver fatty change,
functional decline Decreased Cardiac output
necrosis, fibrosis
Renal function - loss of
Impaired wound ability to excrete
healing Na & H2O

Hypothermia
Impaired gut
integrity and
immunity Loss of strength

Anorexia
? Micronutrient deficiency
 Respons Tubuh pada Pasien Kritis

Stressor

Stress
Physical injury
Gangguan mekanis
Perubahan kimia
Faktor emosional
 Respon metabolic

EBB Fase
• Dimulai segera setelah Flow fase
terjadi injury s d 12 – • Terdiri dari
24 jam, bisa lebih lama katabolisme dan
tergantung dari anabolisme
beratnya dan
keadekuatan resusitasi
• Ditandai oleh:
1. Hypoperfusi
2. Hyperglycemia
1. Hypoperfusi Penurunan aktifitas Metabolisme

Mekanisme kompensasi

Catecholamine

Reseptor β1 di jantung Reseptor α dan β2 di perifer

↑↑ contractility vasokonstriksi
↑↑ H R

Restore BP , Cardiac Performance, Venous return

2. Hyperglikemia Catecholamine

Glikolisis di hepar

Sekresi kortisol

Sekresi Asam Amino dan Free Fatty acid

Sekresi insulin >>>

Imbalans K dan P
Flow fase

Ditandai dengan peningkatan CO suplai O2 dan substrat

metabolik ke jaringan
Durasi tertinggi 3 – 5 hari, tetapi dapat lebih tergantung
dari berat injury, adanya infeksi dan komplikasi
Selama terjadi fase hipermetabolik, insulin akan meningkat,
namun peningkatan level katekolamin, glukagon, dan kortisol
akan menetralkan hampir semua efek metabolik dari insulin
2. Perubahan metabolisme Glukosa dan Protein

 Saat puasa pemberian infus glukosa akan

menghambat glukoneogenesis di hepar
 Saat injury, trauma, glukosa darah >>>
glukoneogenesis tetap berjalan
3. Perubahan Metabolisme Lemak

• Saat Kondisi Kritis sering kali intake lipid dan nutrient

lain kurang karena dibatasi, anoreksia + kebutuhan
energy meningkat Jaringan Adiposa menurun
Leptin
• Leptin berikatan dg reseptor di hypothalamus
Ekspressi neuropeptie Y meningkat inggesti
meningkat
• Pada sepsis dan trauma : produksi cytikine pro
inflammatory meningkat TNF α , IL-1β dan IL- 6 >>>
4.Respons cairan,elektrolit, endokrin

 Stress stimulasi ke hipothalamus Hipofise

anterior ACTH, cortisol dan Aldosteron
teraktivasi Hipofise posterior ADH

 Dalam waktu 2 jam pasca trauma/iinjury pengeluaran

sitokin TNF, IL-1, IL-6 (untuk mendukung aktivitas
limfosit T and B) serum T3 ↓ , TSH dan T4↑
5. Respons Inflamasi

Tujuan :
• Melokalisir kerusakan yang ditimbulkan
• Menetralisir atau menghancurkan agent
yang mengganggu
• Memberikan tanda kepada individu
adanya cedera jaringan
• Menyiapkan area yang cedera untuk
penyembuhan
• Mengembalikan keadaan homeostasis
Tujuan pemberian nutrisi

Koreksi malnutrisi yang sudah ada

Pencegahan malnutrisi energi protein yang progresif
Menurunkan morbiditas
Memenuhi kebutuhan metabolik yang meningkat
Mempertahankan sel tubuh (otot, mukosa usus dll)
Mempercepat penyembuhan luka
Meningkatkan respon immun terhadap infeksi
Mencegah terjadinya komplikasi

1
6
 Prosedur Pemberian Dukungan Nutrisi
1. Penilaian Status Nutrisi
dan kebutuhan dukungan
nutrisi
 Tentukan kebutuhan energi 2. Tentukan jenis
 Ada/ tidaknya gangguan substrat nutrisi yang
keseimbangan nutrisi diperlukan
 Tentukan kemungkinan adanya  Evaluasi kebutuhan secara
defisiensi substrat 2 yg spesifik kuantitaif
 Evaluasi kebutuhan
kualitatif

3. MONITOR
 Maintaining energy balance

• For men, the B.E.E.(Basal Energy Expenditure) = 66.5 +

(13.75 x BB) + (5.003 x TB) - (6.775
x Usia)
• For women, the B.E.E. =
65.51 + (9.563 x BB) + (1.850 x TB) -
(4.676 x Usia)

Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in

man.Washington D.C. Carnegie Institute of Washington. 1919.)
6
Actual Energy Expenditure (AEE)
BEE x Stress Factor x 1,25

Faktor stres koreksi

Kelaparan pascabedah 0,85 –1,00

Peritonitis 1,00 – 1,05
Trauma multipel 1,05 – 1,25
sepsis 1,30 – 1,50
Luka bakar 1,50 – 2,00
 Rumus Lebih Sederhana

• Perhitungan kebutuhan energi Pasien kritis : 25 – 35 Kcal /kgBB/Hari

• Kecuali untuk pasien luka bakar, trauma kepala, dan trauma multiple

Diperlukan 40 – 45 kcal /kgBB/hari

8
 Kebutuhan Kalori Pada Anak
(Menurut Holliday Sugar)

• BB 10 Kg : 100 kkal/kgBB/hari
• BB 11-20 Kg : +50 kkal/kgBB/hari
• BB > 20 Kg : +20kkal/kgBB/hari

• Neonatus
1. BBLR : 150 kkal/kgBB/hari
2. BBLN : 100 – 120
kkal/kgBB/hari
 Pemberian Cairan Pada Pasien Kritis

• ~35 mL/kg/hari (Jangan melebihkan pasien gemuk,

dan jangan meremehkan pasien kecil)
• IWL 10-13% untuk setiap kenaikan 1OC drainase atau
kehilangan lainnya
• IWL akan berkurang dengan kelembaban
udara/kelembaban udara ventilator, diare

• Dickerson RN. Nutrition.2008;24:1048-1052

 Substrat Nutrisi Jumlah

Air cc/kgBB/hari 30 – 35

Energi 25 –35
Kcal/kgBB/hari
Kebutuhan kalori, cairan
dan elektrolit As.Amino/prot 1,2 – 1,5
Gr/kgBB/hari
Na meq/kgBB/hari 1 -2

K meq/kgBB/hari 1

Glukosa : lemak 3:1 - 1;1

 Kebutuhan Normal Cairan dan Elektrolit
(Elektrolit meq/kg/hari and Cairan cc/m2)

Component Kebutuhan Minimal Kebutuhan

Harian

Na 0,3 0,7-3,6

K 0,3 - 0,5 0,7 - 2,1

Ca 0,2 0,4 - 1,1

Mg 0,2 - 0,4 0,3 - 0,7

Cl 0,3 0,7 - 3,6

AIR 870 1500

 ASPEN Guideline Recommendation 2019 Bundle Statements.

• Tingkatkan status nutrisi pada minggu pertama pasien

dirawat di ICU, terutama pada 48 jam pertama)
• Penilaian klinis harus dilakukan sejak awal pasien masuk
(Gunakan Tools pengkajian yang telah tervalidasi)
• Utamakan pemberian diit oral daripada enteral dan
parenteral
• Jika pemberian diit oral tidak memungkinkan, berikan
enteral sedini mungkin (48 jam pertama)
 Lanjutan….
• Penggunaan parenteral nutrisi di awal atau secara progresif
pada pasien kontra indikasi enteral atau oral nutrisi yang
mengalami malnutrisi parah
• Untuk menghindari over feeding, berikan nutrisi secara
bertahap dalam rentang waktu 3-7 hari
• Kurangi resiko aspirasi atau tingkatkan toleransi terhadap
makanan (gunakan agen prokinetik atau pemberian makan
continuous)
• Mulai pemberian parenteral nutrisi sejak dini bila enteral
nutrisi tidak memungkinkan
Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., ... & Bischoff, S. C.
(2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition, 38(1), 48-79.
 Early Enteral Nutrition
(Pemberian nutrisi enteral awal)
• 24 hingga 48 jam setelah dirawat (ASPEN Guidelines)
• 24 hingga 72 jam setelah dirawat(Canadian Critical Care
Guidelines)
• 24 jam setelah dirawat (Australian Guidelines)
Doig GS et al. JAMA 2008 ; 300: 2731-2741 Heyland DK, et al. JPEN 2003; 27:355-373
Weimann A, et al. Clin Nutr 2006;25:224-244
Sumber: van Zanten, A. R. H.,
De Waele, E., & Wischmeyer,
P. E. (2019). Nutrition therapy
and critical illness: practical
guidance for the ICU, post-
ICU, and long-term
convalescence
phases. Critical Care, 23(1),
1-10.
Pemberian Nutrisi Pada pasien COVID-19
di area Critical care
Sumber: Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Breda, J., Wickramasinghe, K., Krznarić, Ž., Nitzan, D., ... &
Singer, P. (2020). ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of
individuals with SARS-CoV-2 infection. Liječnički vjesnik, 142(3-4), 75-84.
 PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

ANAMNESIS PENGUKURAN PEMERIKSAAN

RIWAYAT DIET ANTOPOMETRI LABORATORIUM
-
INDEK MASSA - Albumin
TUBUH

FOOT RECAL DALAM 24 JAM - Transferin

RIWAYAT BB TB&BB
ALERGI
INTOLERANSI MAKANAN

LILA
Kriteria PenegakanStatus Malnutrisi pada Pasien di
critical care
 DATA BIOKIMIA
1.Hemoglogin dan hematokrit
(dipengaruhi oleh Fe, B12 dan protein)

2.Albumin , merupakan indikator protein dalam jangka

waktu yang lama

3.Transferin
-Protein plasma yang berperan dalam pembentukan iron
binding (Fe)
-Lebih sensitif daripada albumin dalam indikator malnutrisi
protein

4.Jumlah limfosit, akan menurun bila intake protein

kurang
 Balans nitrogen

1. Penyimpanan protein dalam tubuh

Test yang dilakukan :
a. BUN (Blood Urea Nitrogen) , bila
keadaan dehidrasi berat, malnutrisi
penurunan eksresi ureum di ginjal, dan
terjadi starvasion/kelaparan maka intake
protein dikurangi
b. UUN (Urea Urine Nitrogen)
- Dipengaruhi oleh intake protein
Ekskresi kreatinin

- Merefleksikan massa otot

- Produk akhir kreatinin adalah kreatin
- Dikeluarkan pada waktu metabolisme otot
rangka
Riwayat diet

1.Pola kebiasaan makan (waktu, jenis dan jumlah)

2.Makanan yang disukai, tidak disukai, menimbulkan
alergi, membahayakan serta yang menguntungkan
3.Pembatasan makanan(diet khusus, budaya, keyakinan)
4.Intake cairan
5.Penggunaan vitamin dan mineral (jenis & frekuensi)
6.Problem diet (nafsu makan, makanan yg menimbulkan
diare serta kembung)
7.Kesulitan mengunyah dan menelan
 Riwayat Kesehatan

1. Diabetes Melitus
2. Heart Problem
3. Tumor
4. Batu ginjal/ empedu
5. Ulcus
6.Gangguan pada intestine
7. Hiper/ hipotiroid
MENENTUKAN METODA PEMBERIAN NUTRISI

Metoda Pemberian Nutrisi

 Sebelum Th 1990 Pemberian Nutrisi Terfokus Pada
Parenteral (Total Parenteral Nutrisi / Tpn)
 Sejak 1990 Penggunaan Nutrisi Enteral (Enteral
nutrition/en)
 Beberapa penelitian : pemberian en > banyak
keuntungannya keamanan dan biaya
 Keuntungan E N
• ↓ Pada pasien pasca bedah yg kritis →
• ↓ respon metabolik thd stress
• ↑ Balans nitrogen (+) pengaturan glukosa darah lebih baik
• ↑ Sintesis protein visceral
• ↑ Kekuatan anastomosis gastrointestinal
• ↑ Deposisi kolagen
• Resiko perdarahan gastrointestinal
• ↓ kejadian infeksi nosocomial
• Memerlukan biaya yang rendah,
KERUGIAN
 Sulit untuk mendapatkan jumlah nutrisi yang sesuai karena terkait
dengan fungsi digesti dan absorpsi
 50% diantara pasien tidak tolerans, dapat menimbulkan komplikasi
 Menghambat respirasi
 Menimbulkan diare
KEUNTUNGAN TPN

 Dapat diberikan pada pasien dengan

kondisi saluran cerna yang tidak berfungsi
 Dapat memberikan jumlah nutrisi sesuai
dengan yang dibutuhkan secara konsisten
KERUGIAN

 Gangguan hepar meliputi steatosis, cholestasis, dan

cholelithiasis
 Thrombosis vena
 Infeksi pada tempat penusukan.
 PERTIMBANGAN KHUSUS

1. Sepsis
 terjadi ↑ kebutuhan kalori total dan kecepatan katabolisme protein.
 diperlukan asupan kalori dan protein 10 – 20% > biasanya
 →intake mikronutrien dan elektrolit > tinggi dari biasanya →
diperlukan monitoring elektrolit berkala.
LANJUTAN…

 Hiperglikemia → diperlukan pemberian insulin

 Hipertrigliseridemia dengan peningkatan serum
lipid → perlu pembatasan asupan lemak.
2. Respiratory failure
 Intake kalori >>> → R/Q 1.0 → CO2 >>>
 Kecuali saat menggunakan ventilator akan bermasalah bagi pasien pada fase weaning dari ventilator

3. Hepatic failure
 Amoniak >>> akibat siklus urea terganggu → Perlu pertimbangan khusus dalam asupan protein
4. Renal failure

 Pembatasan natrium & cairan

 Pada pasien chronic renal failure
asupan nitrogen juga dibatasi
antara 0,5 – 0,8 gram/kg BB/hari,
kecuali saat menjalani hemodialisis
 LANJUTAN…..

5. Acute pancreatitis
 → nyeri bertambah o k pengeluaran enzim ↑↑ →
dipertimbangkan untuk pemberian TPN
 Pemberian enteral nutrisi melalui jejunum pada acute
pancreatitis ringan - sedang, lebih murah juga tidak
mempengaruhi sekresi pancreas
CONTOH KASUS PENGHITUNGAN
KEBUTUHAN NUTRISI
 Kasus:
 Seorang laki-laki berusia 34 tahun dirawat di ICU
karena kecelakaan kendaraan bermotor, pasien
didiagnosa menderita CKB dan fraktur femur. Dari
hasil pengkajian didapatkan BB 70 kg, TB 176 cm. hasil
pemeriksaan kimia darah didapatkan albumin 2,9 g/dl,
GDS: 210 mg/dl, SGOT: 40 u/l, SGPT: 50 u/l, hasil
pemeriksaan lab rutin didapatkan Hb: 10 g/dl, leukosit
18.000/µl, trombosit 150.000/µl.
PERTANYAAN:

1. Berapakah kebutuhan energy pasien berdasarkan rumus

Actual Energy expenditure (AAE)
2. Berapakah kebutuhan Energi berdasarkan rumus
sederhana?
PERTANYAAN?