TERAPI GIZI PRA OPERASI

Agustin Faizah PPDS I GIZI KLINIK FK UNDIP

Pendahuluan

Risiko terjadi malnutrisi sering dijumpai pasien bedah morbiditas & mortalitas post operatif, LOS & cost
TERAPI GIZI PRA OPERASI mencegah perburukan status gizi mencapai status gizi normal memperbaiki keadaan klinis

TERAPI GIZI PADA PRA OPERASI

Respon Metabolik dalam Keadaan Starvasi, Trauma dan Pembedahan stres metabolik Glikogenolisis Glukoneogenesis

hipermetabolik

Kebutuhan energi

Tidak terpenuhi

malnutrisi

TERAPI GIZI

BEBERAPA PRINSIP DASAR TERAPI GIZI

Memahami indikasi
Mencegah kekurangan zat gizi dan vitamin
mengurangi komplikasi pemberian nutrisi enteral & parenteral.

waktu yang tepat , jenis, jumlah dan komposisi yang tepat. Cara pemberian seaman mungkin.
Labeda I. Nutritional Support In Surgical

3 KRITERIA UTAMA APAKAH PASIEN HARUS MENERIMA TERAPI GIZI PRA OPERASI :

malnutrisi berat

Terapi gizi pra operasi terbukti outcome pasca operasi (operasi bedah thorax-abdomen)

dipastikan aman jika operasi ditunda 7 -10 hari

Salvino R,et al. Perioperative Nutrition Support: Who and how. Cleveland Clinic Journal Of

Penentuan Status Gizi Pra Operasi

PENILAIAN STATUS GIZI (NUTRITIONAL ASSESSMENT)
anamnesa gizi pemeriksaan fisik , antropometri ,

Menurut ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutition) Malnutrisi: - ringan : 5-10% BB normal ; albumin 2,8-3,5 - sedang: 10-20% BB normal; albumin 2,1-2,7 - berat : >20% BB normal ; albumin <2,1

komposisi tubuh analisa data hasil pemeriksaan biokimia/lab

 Malnutrisi berat harus mendapat dukungan nutrisi pra

operasi. Nutrisi oral atau enteral lebih dianjurkan

-

menekan respon hipermetabolik, membantu mencegah terjadinya stress ulcer, fungsi sekresi, absorbs, imun, endokrin, & barier TGI komplikasi < nutrisi parenteral.

Nutrisi parenteral jika per oral/enteral tidak bisa/tidak

adekuat Malnutrisi ringan hingga sedang:

lebih baik per oral / enteral berisiko malnutrisi berat kombinasi N. parenteral (NP)

Beberapa studi : 7-10 hari pemberian NP pra operasi

outcome pasca operasi. Sebaliknya, pada pasien dg gizi baik atau malnutrisi tidak berat keuntungan (-) atau morbiditas

ASPEN. Nutitional Support Practice Manual.2nd ed. 2005.

Kebutuhan Gizi Pra Operasi

Tujuan : -mencapai asupan protein & energi yang optimal outcome pasca operasi -memastikan fungsi saluran cerna tetap optimal 5-10 hari pemberian TPN pada pasien malnutrisi berat energi: 30-35 kkal/kgBB/hari & N: 16-0,25 g/hari tingkat kematian pasca operasi. Pemberian NE pada malnutrisi sedang berat komplikasi pasca operasi
ASPEN. Nutitional Support Practice
nd

Kebutuhan Energi Kebutuhan total energi pasien / total energy expenditure (TEE) TEE = Basal Energy Exp (BEE) x faktor aktivitas (FA) x faktor injuri (FI). - Rumus persamaan Harris-Benedict BEE
rumus persamaan ireton-jones penyakit berat

;dirawat di RS, memperhitungkan pernapasan pasien (spontan / respirator) & ada/tidaknya trauma, luka bakar, & obesitas - EEE (v) = 1784 11A + 5W + 244S + 239T + 804B - EEE (s) = 629 11A + 25W 609O

 ESPEN : 25 kkal / kg berat badan ideal (BBI )

- obesitas Adjusted body weight (ABW) Rumus Adjusted body weight = BBI + 0.25 (BB aktual BBI) 25 kkal / kg ABW - Pemberian 25 kkal / kg BBI untuk underweight underestimate, - Pemantauan terhadap tanda vital dan BB menilai respon pasien - Jika memungkinkan pemberian kalori & protein di bertahap mencegah sindrom refeeding. stres berat: kebutuhan energi 30 kkal / kg BBI.

KEBUTUHAN KARBOHIDRAT
50-60% dari jumlah kebutuhan energi. tidak boleh >6 g/kgBB/hari.

KH yang berlebihan overfeeding karbohidrat (

hiperglikemia, hiperkarbia, hipertrigliseridemia, hiperkalemia/hypokalemia, hipomagnesemia, insufisiensi respiratorik, dan imunosupresi)

KEBUTUHAN PROTEIN
Kebutuhan Protein ESPEN stress kebutuhan protein me hingga 1,5

g/kgBB/hari ( 20% kebutuhan energi total). 0,16 -0,25 g nitrogen/kgBB/hari atau 1,2-1,5 g protein/kgBB/hari * efektif untuk membatasi kehilangan nitrogen. * tidak kalori nonprotein harus diberikan dalam jumlah cukup mencegah penggunaan protein sebagai sumber energi. overfeeding protein azotemia, gagal ginjal akut, & pe kreatinin.

Kebutuhan asam amino (AA) Arginin & glutamine imunonutrien

L-arginin AA non-esensial semi-esensial bila ada stres Defisiensi arginin imunosupresi risiko infeksi dan sespsis. meta-analisis : arginin komplikasi infeksi & LOS

Glutamin AA esensial ; penting dalam proses katabolik glutamin dosis tinggi terutama mll parenteral komplikasi infeksi dan LOS. Hasil studi: arginin me kadar glutamin plasma

KEBUTUHAN LEMAK

sumber kalori & sumber asam lemak esensial Rasio pemberian protein : lemak : KH = 20:30:50 diutamakan lemak tak jenuh (MUFA dan PUFA) omega-3 imunonutrien memodulasi respon imun + anti inflamasi me outcome pasca operasi LOS omega-3 aterosklerosis, infark miokard, hipertensi. Studi prospektif: tingkat penggunaan ventilator dan LOS di ICU <

VITAMIN & MINERAL

jika ada dugaan atau data adanya defisiensi

dosis sesuai rekomendasi dosis tinggi manfaat dan resikonya
Defisiensi (-) Tidak akan me risiko ulkus/membantu penyembuhan

antioksidan : vit C, vit A, vit E, dan Seng

sintesis kolagen, imunitas, antioksidan defisiensi (-) Suplementasi rutin (-) tidak akan mempercepat WH (wound Healing) Dosis: 500-1000 mg/ hari ; terbagi dua. Trauma berat dosis 1 - 2 g / hari. Nathens et al. trauma ganda :1000mg/hari; terbagi tiga

VITAMIN C

VITAMIN A

Peran: -proses diferensiasi & fs jrg epitel -kofaktor sintesis kolagen, glikoprotein & proteoglikan -merangsang fibroplasia & keratinisasi -Respon inflamasi pada WH kecukupan vit A. -Diduga defisiensi malnutrisi, trauma, luka yang lama, & luka bakar. -Koreksi defisiensi supl. enteral harian; 10.000-25.000 IU me WH pd gizi buruk, malabsorpsi, cedera parah, yg menerima steroid.

VITAMIN E

Peran: -antioksidan sel membrane WH -me respon imun, proses peradangan/inflamasi -agregasi trombosit -transportasi lipoprotein -metabolisme protein & as. Nukleat Dosis tinggi harus dihindari,max> 670 mg/hari

SENG (ZINC)
Peran: - proliferasi sel dan sintesis protein

- penyembuhan luka - fungsi kekebalan tubuh - anti oksidan. Terdapat pada semua jaringan tubuh, di kulit 56x Diberikan jika ada dugaan defisiensi ; ZnSO4 220 mg (50 mg elemental zinc) ; max 2-3 minggu. Penggunaan rutin zinc untuk mempercepat WH Ev.base (-) Dosis tinggiberakibat buruk keberadaan tembaga (copper) & mineral lain yang penting pd

KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT

penting untuk menjaga keseimbangan cairan &

elektrolit penting fungsi ginjal mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : - Kondisi penyakit yang telah ada sebelumnya (DM, peny.hepar, insufisiensi renal). - Prosedur diagnostik Arteriogram / pyelogram - steroid dan diuretik - Pemberian laksatif - Restriksi cairan pra operasi selama dipuasakan

 Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

- gangguan SSP (ggmental, disorientasi, iritabilitas, kejang, letargi, & koma - gangguan sistem kardiovaskular. Balance cairan: input dan output cairan pra operasi harus diperkirakan menentukan terapi cairan agar tidak defisit /overhidrasi erat kaitannya dengan tindakan anestesi dan bedah.

 Kebutuhan cairan pada keadaan normal 2 cara, yaitu

berdasarkan: (1) kebutuhan kalori 1 kal = 1 ml cairan. (2) BB & usia sesuai tabel 2

Terapi cairan pra operasi harus memperhitungkan

jumlah output cairan abnormal & kebutuhan cairan selama puasa preoperative

 Elektrolit menjaga keseimbangan elektrolit

dan asam basa & metabolisme sel. Kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Gg keseimbangan elektrolit: - gg SSP , gg sistem CV, dan gg asam basa (asidosis dan alkalosis).

JALUR PEMBERIAN ZAT GIZI PRA OPERASI

a. Terapi Gizi Oral (Oral feeding) - cara terbaik - risiko malnutrisi harus dimonitoring dan dievaluasi memenuhi kebutuhannya ? - Tidak adekuat pemasangan nasogastic tube (NGT) / kombinasi NP b. Terapi Gizi Enteral - Keuntungan >> - dianjurkan segara , 24-48 jam setelah trauma atau operasi, tujuan gut feeding dimulai dari vol 10-50 ml/jam 100 ml/jam terpenuhi. - Kontra indikasi : muntah, diare berat > 1500 ml/hari, ileus berat, fistula letak tinggi high output, obstruksi total intestinal, short bowel sindrom, & hemodinamik tidak stabil Komplikasi pemberian nutrisi parenteral perlu diwaspadai !

NUTRISI PARENTERAL
diberikan bila :

- tidak dapat menerima NE (TGI tidak berfungsi atau tidak boleh difungsikan untuk sementara - oral/enteral tidak adekuat - ada kontra indikasi NE - malnutrisi berat . Komplikasi pemberian NP perlu diwaspadai Komplikasi mekanik & metabolik

ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

Fungsi Traktus GI
BAIK
ORAL Tidak adekuat Makanan biasa Kombinasi N.Parenteral Adekuat Makanan khusus ENTERAL PARENTERAL

TIDAK BAIK

>7 hari
Toleransi nutrien

<7 hari
PERIFER

SENTRAL
Tidak Adekuat Kombinasi N.Parenteral

Kapan puasa pra operasi dimulai?

Salah satu komponen dari ERAS (The Early

Recovery After Surgery) kapan waktu memulai puasa pra operasi dilakukan. Bukti saat ini: perubahan waktu memulai puasa pra operasi memperpendek lamanya waktu puasa. 22 percobaan ; metode RCT - puasa 2 jam pra operasi tidak me risiko komplikasi. Perhimpunan Anestesiologi Amerika pemberian cairan bening sampai 2 jam dan makanan padat sampai 6 jam sebelum anestesi. mengurangi kelaparan, rasa haus, & kecemasan & me

SIMPULAN
Terapi gizi pra operasi pada saat yang tepat dg

jenis, jumlah & komposisi nutrisi yang tepat serta cara pemberian seaman mungkin outcome baik pasca operasi. Malnutrisi berat Terapi gizi pra operasi. Nutrisi melalui oral atau enteral lebih dianjurkan Kebutuhan energi, protein, lemak, vitamin, mineral, cairan dan elektrolit sesuai pedoman atau konsensus yang telah disepakati Pemilihan jalur pemberian nutrisi indikasi, kontra indikasi,& komplikasi Waktu memulai puasa : cairan bening sampai 2 jam dan makanan padat sampai 6 jam sebelum anestesi. .

TOGETHER WE CAN
SURGEON + CLINICAL NUTRITION