Nutritional Support of the

Critically Ill Pediatric Patient:

Foundations and Controversies

Journal Reading PICU

Lea Ratna Lestari
Maryam
11 Oktober-19 November 2021
PENDAHULUAN

Cadangan
makronutrien
rendah & Morbiditas ↑
Kebutuhan
energi tinggi
Infeksi ↑

Komplikasi ↑
Sakit Kritis Hipermetabolisme Malnutrisi
LOS ↑

Tatalaksana Mortalitas ↑
Nutrisi
DASAR FISIOLOGIS DUKUNGAN NUTRISI

Fase Akut (jam-hari)

1. Respon neuroendokrin
2. Respon imun dan
metabolik

Fase Stabil
(hari-mingguan)

Fase Pemulihan
(mingguan-bulanan)
 NUTRISI SELAMA FASE

Pembatasan
Proses Hormon Outcome
Fase akut Pemberian
Autofagi T3, TSH ↓ lebih baik
Nutrisi

efek buruk dari EN total awal  menghambat autofagi selama fase akut risiko MOF dan mortalitas ↑
 NUTRISI SELAMA FASE

CRP ↓ Status nutrisi ↓

Fase imobilisasi
Stabilisasi Normalisasi >> Dan Kelemahan
T3 otot ↑

Pemberian nutrisi optimal dan mobilisisasi pada fase stabilisasi dan pemulihan
 mempertahankan massa otot  tujuan mencapai persentil pertumbuhan
Tujuan Tata • Evaluasi nutrisi dini
Laksana • Perencanaan kebutuhan nutrisi ( cegah
under/over feeding)
Nutrisi

• Gold standard: Calorimetry

Kebutuhan Indirect
Energi • Rumus Schofield dan WHO
 KEBUTUHAN MAKRONUTRIEN

• Katabolisme ↑  kebutuhan protein ↑

• Menjaga keseimbangan nitrogen positif  fasilitasi penyembuhan
Protein luka dan respon inflamasi

• Sumber energi utama (40-60% total kebutuhan)

Karbohidrat • Glukosa = substrat esensial otak, eritrosit, ginjal.

• Sumber energi yang digunakan anak sakit kritis metab lipid ↑

• PN: 1g/kgBB/hari sampai 3-4g/kgBB/hari (bayi) /2-3 g/kgBB/hari
Lemak (anak)
• Sumber: soy oil, MCT, PUFA
 NUTRISI ENTERAL

Manfaa
t
Integritas mukosa usus
Nutrisi parenteral hanya boleh
Rangsang neuroendokrin dipertimbangkan jika ada
kontraindikasi atau intoleransi
Cegah translokasi bakteri EN

Risiko komplikasi <<

Tidak perlu teknik asepsis yang rumit

Ekonomis
JALUR
NUTRISI ENTERAL

• Risiko:
• Bronkoaspirasi dan pneumonia

Strategi :

• Postpyloric feeding
• Agen motilitas
• Peninggian kepala tempat tidur
WAKTU PEMBERIAN

NUTRISI ENTERAL DINI

• 24-48 jam pertama

• ↓Peradangan, ↓komplikasi infeksi, profilaksis stress ulcer, imunomodulasi,

pertahankan fungsi enterosit

• Banyak Studi  Dibandingkan Late EN, pada subjek yang mendapat early
EN : morbiditas <<, mortalitas <<, infeksi<<, LOS<<
 NUTRISI PARENTERAL

• Merupakan modalitas “penyelamat” bagi banyak pasien sakit kritis yang

tidak dapat mentolerir EN

• Komposisi PN pada pasien anak harus ditentukan berdasarkan usia, berat

badan, kondisi klinis, patologi yang mendasari, dan fase sakit kritis
 AKSES PN
Akses PN Keuntungan Kerugian
Perifer Ekonomis Osmolaritas <900 mOsm/L,
glukosa <12%
Akses vaskular sederhana Tidak memungkinkan
pemberian PN dg komposisi
lengkap
Risiko komplikasi lebih rendah Tromboflebitis
(infeksi dan trombosis)

Sentral Osmolaritas <900 mOsm/L Risiko infeksi dan komplikasi

vaskular yang lebih besar
Pemberian komposisi PN
lengkap
Pemberian jangka panjang
 KOMPLIKASI

Berhubungan dengan kateter vena

• Teknik insersi: pneumotoraks, laserasi vaskular, aritmia, perforasi jantung dengan
tamponade, emboli, lesi pleksus saraf, atau penempatan kateter yang tidak tepat
• Setelah insersiruptur, oklusi, trombosis vena, dan infeksi

Jangka panjang
• Metabolik: penyakit tulang metabolik, sindrom refeeding, dan sindrom hepatobilier
• PNALD (Penyakit Hati Terkait Nutrisi Parenteral)
• Kolestasiskomplikasi multifaktorial, memiliki faktor risiko
• Dapat dimodifikasi (sepsis, durasi PN)
• Tidak dapat dimodifikasi (prematuritas, berat lahir)
 KONTROVERSI
Kombinasi EN dengan
PN
EN yg tidak mencukupi atau
hipokalori (<60% dari
kebutuhan energi basal)belum
konklusif
Jika pasien berada pada risiko
nutrisi tinggi, penambahan PN
setelah 7 hari diperbolehkan
Early (48 jam pertama)
VS late (8 hari)
Pasien dengan kontraindikasi
ENpenundaan PN 7-10 hari
Dampak pada penurunan
kejadian infeksi di ICU
Durasi penggunaan ventilator,
tanpa dampak besar pada
mortalitas
 STRATEGI NUTRISI PADA ANAK SAKIT KRITIS

Setelah stabilisasi tercapai, dukungan nutrisi harus dimulai.

• Evaluasi status gizi yang tepat (mengidentifikasi risiko gizi)
• Memantau kenaikan berat badan
• Gejala overfeeding
• Perubahan fungsi hati:steatosis/kolestasis dan hiperlipidemia

Permissive underfeeding (protein)

Pemberian jenis emulsi lemak

 PERMISSIVE UNDERFEEDING
• Pembatasan kalori non-protein, dengan suplai kebutuhan protein yang lengkap
• Penyediaan tingkat asupan protein yang cukup selama yang fase awal
• Untuk memenuhi kebutuhan protein dan memenuhi kebutuhan metabolik

Pemberian kalori tinggi pada fase akut dapat menghambat autofagi

dan proses regulasi stres oksidatif
 PEMBERIAN EMULSI LIPID

Pemberian lipid dapat menimbulkan masalah

• Stimulasi makrofag, peningkatan risiko kolestasis
• Merupakan faktor penyebab stres oksidatif mitokondria dan
steatotosis hati
• Steatosis makrovesikular tetes lipid kecil-besar di sitoplasma
hepatosit, dengan perpindahan perifer inti sel
• Umumnya reversible steatohepatitis dan sirosis
 PEMBERIAN EMULSI LIPID

Emulsi lipid tradisional Alternatif berbasis minyak

• LCT atau MCT (kedelai, zaitun, ikan
minyak ikan atau campurannya) • Efek proinflamasi dan antioksidan
yang lebih sedikit
• Omega-6 (kedelai)kerusakan
hepatosit melalui mekanisme
proinflamasi yang distimulasi oleh
produksi prostanoid proinflamasi
dan leukotrienemenghasilkan
peningkatan stres oksidatif dan
peradangan sistemik
 PEMBERIAN EMULSI LIPID

Rasio asam lemak 2,5 :1 omega-3

dan omega-6
• Omegaven dan SMOFlipid (Fresenius
Kabi), Lipoplus/Lipidem (B. Braun) Strategi lainpembatasan
• Lipoplus (50% MCT, 40% minyak kedelai,
dan 10% minyak ikan)
mingguan lipid (kedelai menjadi 1
• SMOFlipid (30% minyak kedelai, 30% g/kg, 2-3 kali/minggu)
MCT, 25% minyak zaitun, dan 15% penurunan bilirubin total dan risiko
minyak ikan) kolestasis
• Omegaven 10% (emulsi minyak ikan yang
tidak mgd fitosterol dan rasio omega
6/3 ,1:7)
• Dapat mencegah dan mengobati penyakit
hati yang berhubungan dengan PN
 KESIMPULAN

Pengetahuan mengenai
respon stres dan
Sakit kritis dikaitkan dengan
karakteristik dari setiap fase
stres metabolik yang
sangat penting, untuk
signifikan
memahami dan menerapkan
rekomendasi nutrisi

Penilaian kebutuhan energi

harus dilakukan secara
individual, dan risiko nutrisi Jika kalorimetri indirek tidak
harus ditentukan untuk tersediaSchofield
mengoptimalkan dukungan
nutrisi
 KESIMPULAN

Permissive underfeeding pada fase awal

memenuhi kebutuhan protein,
katabolisme, dan adanya autofagi

Kondisi GIT intak: EN

Kontraindikasi EN PN harus dimulai dan

bahkan dapat ditunda 7-10 hari

Ketika memulai PN, semua strategi harus

dioptimalkan untuk mengurangi komplikasi
yang terkait dengan PN