NUTRISI

PADA PASIEN KANKER

YANG MENJALANI KEMOTERAPI
Noorwati Sutandyo
Divisi HematologI-Onkologi Medik
Dept Ilmu Peny Dalam
FKUI-RS Kanker Dharmais

NUTRISI-KANKER

Kaheksi adl malnutrisi pada kanker.

Terjadi pada 50-70% px. Sering menjadi Cardinal Sign
Termasuk terapi suportif yang penting : terapi nutrisi.
Dapat diberikan pada berbagai keadaan : kuratif ,
paliatif.
Panduan pemberian jelas,justment dokter sangat
dibutuhkan.

Apa Tujuan Pemberian Nutrisi unt

Pasien Kanker?

Membantu mempertahankan BB dan kekuatan

tubuh
Menghambat pemecahan jaringan tubuh dan
membantu pembentukan kembali.
Membantu mencegah infeksi
Membuat hasil terapi lebih baik,prognosis lb baik.
Meminimalisir efek samping terapi.
Maksimal Kualitas Hidup
National Cancer Institute.2009

NUTRISI PADA PASIEN KEMOTERAPI

Kasus 1

 Wanita, 40 th, seorang ibu rumah tangga (3

anak) dengan Ca Lidah stadium IIIA.
Kemoterapi cisplatinum + 5 FU
Anamnesis:
BB menurun 10 kg dalam 6 bln ( sbl kemomemburuk stl kemo) .
Kel sbl kemoterapi: anoreksi
Kel stl kemoterapi: mual+muntah+lemah.
Riwayat HT +

PF dan Lab:
TB : 160 cm
BB : 60 kg 50 kg (10/60x100%)=16,7%
penurunan BB
BMI = 19,5 (18-25)
Lab : Hb :10,1
Ur/Cr:39/1.15

Leuko: 4000 Prot: 5,7

Plat: 140.000 Alb: 2,8

Pertanyaan 1:
Bagaimana status nutrisi pasien ini?
Normal/Kaheksi?

Jawaban 1

Anamnesa :
Mual ,muntah,
anoreksi
Fatigue
Lab: Alb 2, 8

Dx:Kaheksia (walau
BMI masih normal)

PF
BB menurun > 5%
dalam 6 bln (16,7%)

Staging Cancer Cachexia

Blum B, et al.: European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems
for CC: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010, 18(3):273279.

Pertanyaan 2
Apa penyebab kaheksi pada pasien ini?

Jawaban 2
Treatment factor: (terutama)

Cisplatinum :highly emetogenic

5 FU (4 hari) : stomatitis.
Tumor factor:

Head and Neck cancer

Patient factor : stress dan sedih,males makan.

KONSEKUENSI KEMOTERAPI PADA NUTRISI ?

CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS
NAUSEA & VOMITING
Cisplatinum
Imidazole carboxamide (DTIC,
dacarbazine)
Nitrogen mustard
(mechlorethamine)

CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS
MUCOSITIS
Methotrexate
5-fluorouracyl
Doxorubicin
Bleomycin

Streptozocin

Vinblastin
Actinomycin D

Incidens Berat Badan menurun

pada bbrp tipe Kanker

Laviano A et al. Nature Clin Prac Oncol 2006;2:158-64

APA KAHEXIA ITU?

Sindrom klinis yg ditandai dengan:
penurunan BB, kelemahan dan anorexia
Penurunan jaringan tubuh: otot,lemak
Gangguan metabolik
Penurunan progresif fungsi vital

Apa Etiologi Kanker Kaheksi?

Belum jelas benar

Multifaktor:1
A. Tumor Factors
1. Mechanical Obstructive intake
2. Tumor metabolite product (cytokine): lipid
mobilizing factor/LMF dan proteolysisinducing factor/PIF metabolism dan
energy expenditure

Fietkau R. Cancer & Nutrition: Prevention and treatment. Switzerland: Nestle Ltd.
2000. 225-35

Etiology Kanker Kaheksi? (2)

B. Patient Factors :
Psychological: stress : intake menurun
(terutama wanita)
Non psychological smoking, alkohol, oral
higiene yg buruk
C. Treatment Factors: operasi , kemoterapi, dan
radioterapi

Bagaimana Patofisiologi ?
Kanker kaheksia: berbagai gangguan
metabolisme yang terjadi secara bersamaan
Dimulai dg sitokin yang dikeluarkan tumor
membuat 3 gangguan metabolik , dan lama2 menjadi kerusakan organ. Mula-2 masih
terkompensasi ,akhirnya menjadi tidak
terkompensasi.

patophysiology of cancer cachexia

TUMOR GROWTH
Lactate

Anorexia

Glucose,
Amino Acid,
Triglyserides

BRAIN
FFA

Hypothalamic
resistance

LIVER

Amino Acid

HOST CYTOKINE
PRODUCTION

Amino Acid
FFA, Glyserol
release
Fat Storage

MUSCLE

Glucose Production
Protein Synthesis

FAT
Synthesis , Breakdown
FFA

Rombeau, WB saunders, 1990

METABOLISME ABNORMAL:
1.KARBOHIDRAT
Sel Normal Energi dari Krebs cycles
Sel Tumor Kori cycles
1.Hasil akhir : asam Laktat
2.Dihasilkan lebih sedikit ATP

Krebs Cycle
36 ATP/glucose

Kori Cycle
2 ATP/glucose + Lactate Acid

METABOLISME ABNORMAL:
2.PROTEIN
Peningkatan protein turn-over,penurunan
sintesa protein otot, and peningkatan
pemecahan protein , peningkatan
gluconeogenesis dari amino acid

Muscle Wasting
Pathway Proteolitik
Proteosom Ubiquitin

Pathway Proteolitik Proteosom Ubiquitin

http://www.biomol.de/infos_bostonbiochem.html?id=735&hersteller=BostonBiochem. 2012

METABOLISME ABNORMAL:
3.LIPID
Tumor mempunyai lipolytic compounds
LMF (Lipid Mobilizing factor)
Metabolisme Free fatty acid dari adipose
tissue and deplesi lemak.
Penurunan Berat Badan pada pasien kanker
biasanya disebabkan karena deplesi lemak

Tisdale MJ. J Support Oncol 2003;1:159-68

Pertanyaan 3
Bagaimana menilai ( assesment) status nutrisi
pasien ini?

Jawaban 3:
Apabila melihat skor pada PG SGA : termasuk
moderate.
Harus ada terapi nutrisi untuk
mengembalikan berat badan.

Skrining & Assessment (1)

Skrining: harus simpel & cepat
4 pertanyaan dasar:
Adakah penurunan BB? (BB sebelum-saat ini)
Adakah penurunan asupan makanan?
BMI
Jenis dan kegawatan penyakit

Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 dan

Malnutrition Screening Test (MST)

Skrining & Assessment (2)

Subjective Global Assessment (SGA) dan scored
Patient Generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) adalah metoda yang telah divalidasi untuk
asesmen status nutrisi pasien kanker yang kaheksi.

Level IV Bauer & Capra 2005

MST

SCORE > 2 =
at risk of
MALNUTRITION

Subjective Global Assessment

(SGA)
Direkomendasi oleh ESPEN untuk meng ases status
nutrisi

Subjective Global Assessment

(SGA)

 PG

PG-SGA

Pertanyaan 4
Terapi nutrisi apa yang harus diberikan?

Jawaban 4
Pilihan pertama: oral .
Ax: mual hebat dan muntah-2: oral tak bisa
maksimal.
Yang ideal:oral +intravena yi nutrisi parenteral
(hari 1-10).

 Hari11-15 :mual+muntah-:

kombinasi oral dan parenteral .

Hari 16-21: mual minimal, mumtah- :

kembali ke oral biasa .

APA NUTRISI PARENTERAL?(1)

Makanan yang diberikan melalui pembuluh
darah vena.
Rute: perifer dan sentral
Rekomendasi
Pasien dg ekspektasi tak bisa makan
oral/parenteral selama >10 hari.
Malnutrisi berat perioperative parenteral
nutrition

APA NUTRISI PARENTERAL?(2)

Terdiri: asam amino , air & elektrolit, glucose &
lipid, micronutrients
PN formula:
Peripheral formula: osmolaritas rendah;jumlah
lemak tinggi, jumlah elektrolit terbatas.
CVC (two/three chamber bags): osmolaritas
tinggi,waktu lama,jumlah kalori-lemakelektrolit seimbang.

KAPAN PEMBERIAN NUTRISI

PARENTERAL?
Indikasi:
1.Bila tak bisa melalui oral / enteral
2.GIT tak bisa dipergunakan: obstruktif (massa) ,
efek samping kemoterapi: muntah-2, diare.

Pertanyaan 5
Berapa tepatnya masing-2 jenis makanan
diperlukan?

Jawaban 5
Kalori 30-35 kcal/kg/day
35 kcal x 50 kg = 1750 kcal/day
Protein 1-2 g amino acid /kg/day
1 g x 50 kg = 50 g/day
Lipids: 30-50% total kalori
30% x 1750 kcal = 525 kcal/day
Komorbid: hipertensi

 Terapi lain:
1. Intake cairan diperhatikan (mencegah renal
failure)
2. Antihipertensi

Pertanyaan 5:
Bagaimana BB nya setelah menerima nutrisi
parenteral?

Jawaban 5
BB tidak kembali normal karena setelah
kemoterapi dilanjutkan radioterapi, namun
selama kemoterapi kualitas hidup membaik,
tidak terlalu lemas.

NUTRISI PADA PASIEN PALIATIF

Kasus 2
Laki, 67 th dg kanker
lambung stad IV
(hati).
Gastrektomi paliatif
7 bln yl,lanjutkan
kemoterapi.
PD stl 3 seri (meta
hati membesar).
Pasien beralih ke
tradisional

 Kontrol lagi dg keluhan:mual, nafsu makan

menurun,lemah dan lelah.
BB turun 25 kg sejak 10 bln yl (2-3 bln sbl
diagnosis)
TB : 170 cm
BB : 70 kg 45 kg (25/70x100%=35%)
BMI = 15, 57
Tak ada riwayat DM,HT

 Lab :

Hb: 9,8

Lecocyte: 5200
Trombo: 141.000

Ur/cr: 40/1,2
Na/K: 130/3,0
Alb: 2,1
Calcium : 7,2

Pertanyaan 1:
Bagaimana status nutrisi pasien ini?
Normal/Kaheksi?

Jawaban 1
Anamnesis
Mual,muntah
Anorexia
Lemah,lelah

Dx: Kaheksi

PF :
BB menurun > 5%
BMI <20 (15,5)

Lab:
Pansitopeni
Alb 2,1
Ca 7,9

Staging Cancer Cachexia

Blum B, et al.: European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems
for CC: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010, 18(3):273279.

Pertanyaan 2
Terapi nutrisi apa yg harus diberikan?

Jawaban 2
Pilihan pertama : oral nutrition.
Tak bisa krn : mual, asupan sedikit.
Memerlukan terapi nutrisilain: enteral
nutrition.
Paling tepat : gastrostomy .

Pertanyaan 3
Apa penyebab kaheksi pada pasien ini?

Answer 3
Tumor factor: (mainly)

Gastric Cancer metastase liver

Treatment factor:
Patient factor : -

Incidence of Weight Loss

in Several Types of Cancer

Laviano A et al. Nature Clin Prac Oncol 2006;2:158-64

Pertanyaan 4
Terapi nutrisi apa yg harus diberikan?

Answer 4
Kalori 30-35 kcal/kg/day
35 kcal x 45 kg = 1.575 kcal/day
Protein 1-2 g amino acid /kg/day
1.2 g x 45 kg = 54 g/day
Lipids: 30-50% total kal
30% x 1.575 kcal = 472.5 kcal/day

F. Bozetti, von Meyenfeldt. Nutritional support in cancer

 Melalui kanula lambung: nutrisi diblender

atau cair. Tak bisa maksimal krn ada mual.
Nutrisi utama: oral
Nutrisi parenteral untuk memenuhi jumlah
kalori dan cairan.

Route of Combination
Nutritional Support

Oral

Parenteral
Enteral

Pertanyaan 5
Terapi apa lagi yg harus diberikan pada pasien
ini?

Jawaban 5
Albumin 25% 1 vial/day sd albumin diatas 3 .
Koreksi Na ,Ca dan K
Erytropoietin inj : meningkatkan Hb

Pertanyaan 6
Bagaimana BB nya setelah menerima nutrisi
kombinasi?

Jawaban 6
BB tak pernah kembali normal.
Pasien pulang 1 minggu yl untuk pengobatan
dirumah (homecare treatment) oleh tim
homecare ,dibawah suprvisi DPJP .

SIMPULAN
1.Tujuan terapi nutrisi pada kanker hanyalah
membantu: mempertahankan BB, mengurangi
efek samping pengobatan. Yang berarti
meningkatkan QoL dan memperbaiki
prognosis.
2.Suport Nutrisi/Terapi Nutrisi adalah salah
satu terapi suportif yang paling penting bagi
pasien kanker .

SIMPULAN
3. Walau BMI normal, yang lebih penting
adalah penurunan BB yg cepat dan signifikan .
4. Skrining and Asesmen penting dg
MST/SGA/PG SGA dan pemeriksaan lab seder
hana yi albumin .

 5.Terapi nutrisi : semua pasien kanker dengan

penurunan asupan makanan , dari stad awal
sampai stadium akhir (terapi paliative ).

Danau Toba