TOTAL PARENTERAL

NUTRITION

Ida Ayu Andri P, S. Farm., M. Farm., Apt

idaayu@ukwms.ac.id
Kuliah Farmasi Klinis (Maret 2020)
FF UKWMS
 OUTLINE PERKULIAHAN

Memahami definisi dari Memahami indikasi

total parenteral nutrition penggunaan nutrisi
(TPN) parenteral pasien.

Memahami komponen Memahami cara

dan perkiraan pemberian dan
kebutuhan nutrisi pada monitoring komplikasi
pasien pada penggunaan TPN

Melakukan penyelesaian
dalam studi kasus mengenai
penggunaan nutrisi
parenteral
 CASE BASED STUDY
Seorang pasien, Tn SW, usia 59 tahun, dibawa ke
IGD karena keluhan nyeri perut hebat sudah 3
hari. Pasien tidak bisa makan dan hanya bisa
minum sedikit. Hari ini pasien muntah disertai
nyeri perut hebat menyeluruh, penglihatan kabur,
keringat dingin, dan badan terasa sangat lemah.
Dokter spesialis bedah mendiagnosa pasien
terkena perforasi gaster + sepsis. Pasien akan
dilakukan tindakan laparotomi eksplorasi, repair
gaster, dan pemasangan CVC sewaktu operasi
oleh dokter anestesi. Setelah operasi, pasien
turun ke ICU.

Pasca operasi, dokter bedah merencanakan agar

pasien puasa selama 5 hari dengan tujuan untuk
memaksimalkan penutupan gaster
 CASE BASED STUDY

Part 1:
1. Problem medis apakah yang dialami oleh Tn.
SW?
2. Jelaskan tentang problem medis tersebut!
3. Dokter bedah menyarankan agar pasien
dipuasakan selama 5 hari. Resiko apakah
yang potensial terjadi pada pasien tersebut?
4. Apakah pasien memiliki indikasi untuk
mendapatkan terapi nutrisi?
5. Menurut Anda, untuk Tn. SW lebih
direkomendasikan Total Enteral Nutrition atau
Total Parenteral Nutrition?
 PASIEN MALNUTRISI
ESPEN, 2009; ASPEN, 2016; WHO, 2015

Malnutrisi adalah kondisi dimana tubuh mengalami ketidakseimbangan

kadar nutrisi, bisa kekurangan atau kelebihan.
Kekurangan bisa dalam konteks:
a) kekurangan berat badan (underweight)
b) stunting (low height for age)
c) Defisiensi makro dan mikronutrien.

Critically ill patient di ICU

 TERAPI NUTRISI
ESPEN, 2009; ASPEN, 2016; WHO, 2018

apat dua jenis terapi nutrisi untuk pasien:

a. Parenteral Nutrition
- Periferal Parenteral Nutrition (PPN)
- Total Parenteral Nutrition
(TPN)
b. Enteral Nutrition
- Gastrostomy tube
- Jejunostomy tube
- Nasogastric tube
- Nasoduodenal tube
 PARENTERAL NUTRITION
ESPEN, 2009; ASPEN, 2016; WHO, 2018

• Parenteral: diluar saluran pencernaan,

• Hyperalimentation: hyper (diatas) dan
alimentation (saluran cerna)  suatu metode
pemberian nutrisi tanpa melalui saluran
cerna.

• TOTAL PARENTERAL NUTRITION (TPN) is

the provision of various nutrient components
intravenously to provide an adequate amount of
nutrition.
• Kebutuhan TPN untuk individu tertentu
dihitung berdasarkan : baseline requirements
and any abnormal losses or additional
requirements due to the disease process.
• Komponen:
Makro dan mikronutrien
 TOTAL PARENTERAL
NUTRITION
ESPEN, 2009; ASPEN, 2016; WHO, 2018

Perbedaan PPN TPN

Rute pemberian Vena perifer Vena sentral
Lokasi pemberian Telapak tangan (vena metacarpal) Vena jugularis dan vena sub-
dan vena perifer di lengan klavian
Lama pemberian Temporer (7 – 10 hari) Lebih lama penggunaannya

Makronutrient dan micronutrient

Lemak diberikan dalam sediaan Makronutrient dan
Komponen tunggal: micronutrient
- pH 6 – 9
- Osmolaritas 260 – 300 mOsm/L
Volume Volume 1x pemberian lebih sedikit Volume 1x pemberian lebih
pemberian banyak (hingga 3 Liter)
Osmolaritas Lebih Rendah (< 900mOsm) Lebih Tinggi
Resiko infeksi ++ +++
 TOTAL PARENTERAL
NUTRITION
ESPEN, 2009; ASPEN, 2016; WHO, 2018
Keuntungan
Life saving
Dapat digunakan untuk pasien dengan
obstruksi gastrointestinal, operasi
gastrointestinal
Kebutuhan nutrisi disesuaikan dengan
pasien dan jumlah nutrisi yang hilang
Penyiapannya harus dilaksanakan oleh
Farmasi dengan teknik aseptis
Efektif untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien
Kerugian
Resiko infeksi besar
Resiko hiperglikemia dan gangguan profil
lipid (hiperlipidemia dan hipertrigliserida)
Mahal
Stabilitas terbatas dan terkadang
membutuhkan kondisi khusus
Resiko komplikasi pasca TPN
Rasa tidak nyaman pada pasien
 INDIKASI PEMBERIAN
diPIRO, 2016
TPN
 INDIKASI PEMBERIAN
FHHS AUSTRALIA
TPN
1. Inability to absorb nutrients via the GIT because of : massive bowel
resection, diseases of small intestine, radiation enteritis, severe
diarrhoea, intractable vomiting.
2. Patients undergoing high-dose antineoplastic drug therapy, radiation
therapy, and some bone marrow transplantation patients.
3. Moderate to severe acute pancreatitis.
4. Severe malnutrition with a temporary (five to seven days) non
functional GIT.
5. Severe catabolism with or without malnutrition when the GIT is non
functional for five to seven days.
6. Major surgery when adequate enteral intake is not expected to
resume within seven to ten days.
7. Moderate stress when enteral diet is not expected to resume within
seven to ten days.
8. Inflammatory bowel disease when temporary bowel rest is indicated.
9. Prolonged ileus.
 CASE BASED STUDY

Part 1:
1. Problem medis apakah yang dialami oleh Tn.
SW?
2. Jelaskan tentang problem medis tersebut!
3. Dokter bedah menyarankan agar pasien
dipuasakan selama 5 hari. Resiko apakah
yang potensial terjadi pada pasien tersebut?
4. Apakah pasien memiliki indikasi untuk
mendapatkan terapi nutrisi?
5. Menurut Anda, untuk Tn. SW lebih
direkomendasikan Total Enteral Nutrition atau
Total Parenteral Nutrition?
 CASE BASED STUDY
SKENARIO LANJUTAN

Hari pertama di ICU dokter anestesi memberikan

infus Tutofusin OPS 2000 mL/ 24 jam karena saat ini
pasien dalam kondisi Ebb phase (metabolisme
menurun), sehingga hanya diberikan nutrisi up to
30% dari kebutuhan kalori. Hari kedua dokter
anestesi memberikan infus Clinimix N9G15E 1000
mL/ 24 jam atas dasar prinsip start low go slow
dengan target pemberian nutrisi up to 50% dari
kebutuhan kalori. Hari ketiga dokter anestesi
memberikan infus Clinimix N9G15E 2000 mL/ 24
jam + Ivelip 20% 100 cc/ 24 jam dengan target up to
75% dari kebutuhan kalori total. Hari keempat dan
kelima pasien memperoleh Clinimix N9G20E 2000
mL/ 24 jam + Ivelip 20% 100 cc/ 24 jam dengan
target up to 100% kebutuhan kalori total.
 CASE BASED STUDY
SKENARIO LANJUTAN

Part 2:

1. Apakah yang dimaksud dengan Ebb phase?

2. Jelaskan mengenai prinsip start low go slow
pada pemberian TPN?
3. Jelaskan komponen dari TPN?
4. Berapa komposisi TPN yang
direkomendasikan oleh pedoman?
5. Apakah komponen yang diberikan ke pasien
tersebut sudah memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien?
 PRINSIP PEMBERIAN TPN
Newton, 2007; Simsek et al, 2014

‘Start low and Go slow’

The general rule of thumb for PN initiation is to “start low and go slow”; begin with only
25%–50% of nutrition therapy goals and proceed gradualy to nutrition goal.
• Stress response caused by events such as surgical trauma includes endocrine,
metabolic and immunological changes.
• Cuthbertson reported the characteristic response that occurs in trauma patients:
Increase protein and fat consumption, protection of body fluids and electrolytes
because of hypermetabolism in the early period.
• The oxygen and energy requirement increases in proportion to the severity of
trauma. 
• The metabolic response to trauma in humans has been defined in 3 phases: 
a. Ebb phase or decreased metabolic rate in early shock phase, 
b. Flow phase or catabolic phase,
c. Anabolic phase (if the tissue loss can be replaced by re-synthesis once the
metabolic response to trauma is stopped) 
 PRINSIP PEMBERIAN TPN
Newton, 2007; Simsek et al, 2014

‘Start low and Go slow’

 KOMPONEN TPN
Newton, 2007; Simsek et al, 2014
Komponen Bentuk Jumlah Pustaka
Cairan - 30 – 40 ml/kg/d Bielsalski, 2009
Protein Asam amino 1,2 – 2 gr/kg/d ASPEN, 2016
Dextrose gram (70% dari
Karbohidrat kebutuhan kalori) Newton, 2007
Makronutrien
gram (30% dari
Lipid Lipid emulsi kebutuhan kalori) Newton, 2007

Natrium 1 – 2 mEq/kg/d
Elektrolit Kalium 1 – 2 mEq/kg/d
diPiro, 2016
Kalsium 10-15 mEq/kg/d
Mikronutrien
Mineral Zinc 2,5 – 5 mg/d
Multi-
vitamin
Energi 25 – 30 kcal/kg/d ASPEN, 2016
 KARBOHIDRAT
diPIRO, 2016

• Diberikan dalam bentuk Dextrose

• Hipertonis, pH rendah ( pH 3-5) dan bersifat irritant to vessel walls.
• 1 gram karbohidrat dapat memberikan 4 kalori.
 ASAM AMINO
diPIRO, 2016

1. Berupa L-amino acids

2. 20 asam amino yang dibutuhkan untuk sintesa protein; 8 merupakan asam amino
esensial karena tidak dapat disintesa oleh tubuh (isoleucine, leucine, lysine,
methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan & valine).
3. Conditionally essential: asam amino secara normal disintesa tubuh kecuali pada
kondisi tertentu (stress) contoh : glutamine, arginine, choline, taurine, S-adenosyl
-L-methionine
 LIPID
diPIRO, 2016

• Merupakan sumber energi dan sumber essential fatty acids,

linoleic & alfa-linolenic acid.
• Emulsi lemak dibutuhkan sebagai sumber kalori yang
tinggi dengan volume kecil, isotonik dengan plasma, dapat
diberikan melalui peripheral vessels tanpa menyebabkan
major damage.
• Sebagai vehicle untuk vitamin yang larut dalam lemak.
• Lapisan lemak bermuatan negatif  adanya perubahan pH
(acidic) dapat merusak stabilitas dari emulsi lemak.
• Adanya beberapa kation divalent  kalsium, magnesium,
dan besi juga akan merusak stabilitas  agregasi,
coalescence, creaming, dan oiling out.
 KERUSAKAN LIPID
diPIRO, 2016

1. Aggregation  terbentuk droplet besar yang menyebar

 pengocokan dapat re-reversible
2. Creaming  pembentukan lapisan tipis (1-2 cm) droplet
yang mengalami agregasi di permukaan cairan 
pengocokan dapat re-reversible
3. Coalesence  lapisan yang terbentuk lebih tebal
dibanding creaming (hingga 10 cm)  perlu dihentikan
pemberiannya
4. Oilling out  droplet lemak terpisah dari cairan,
membentuk lapisan bening pada permukaan hentikan
pemberian TPN
KERUSAKAN LIPID
diPIRO, 2016
 SEDIAAN INTRAVENA
LIPID
diPIRO, 2016
 SEDIAAN INTRAVENA
LIPID
diPIRO, 2016

• Emulsi lemak yang digunakan

adalah minyak kedelai (soya bean
oils).
• Gliserol untuk adjust tonisitas.
• Emulsi lemak dibutuhkan sebagai
sumber kalori yang tinggi dengan
volume kecil, isotonik dengan
plasma, dapat diberikan melalui
peripheral vessels tanpa
menyebabkan major damage.
• Infusion set yang digunakan tidak
berbahan DEHP krn akan terlarut
dalam lipid dan memiliki filter
karena droplet lipid dapat
menyebabkan sumbatan.
 SEDIAAN INTRAVENA
LIPID
diPIRO, 2016
 MIKRONUTRIEN
diPIRO, 2016

• Micronutrients terdiri dari trace elements, elektrolit, dan vitamins.

• Natrium, Kalium, Copper, Zinc, Manganese, Selenium,Vitamin C,
Vitamin A, D, etc.

• Faktor yang mempengaruhi keperluan mikronutrien:

a. Small bowel fistulae/aspirate – rich in zinc

b. Biliary fluid loss – rich in copper
c. Burn fluid loss – rich in zinc, copper, selenium
d. Liver failure : copper & manganese clearance reduced.
e. Renal failure : aluminium, chromium, zinc and nickel
clearance reduced.
 ELEKTROLIT
diPIRO, 2016
 JENIS FORMULA
diPIRO, 2016

 2 in 1 Formula: Hanya terdiri dari komponen karbohidrat dan protein

(dekstrosa dan asam amino)
 3 in 1 Formula: Terdiri dari karbohidrat, protein, lemak (dekstrosa,
asam amino, lipid)
 FORMULA 3 in 1
diPIRO, 2016
 CASE BASED STUDY
SKENARIO LANJUTAN

Part 2:

1. Apakah yang dimaksud dengan Ebb phase?

2. Jelaskan mengenai prinsip start low go slow
pada pemberian TPN?
3. Jelaskan komponen dari TPN?
4. Berapa komposisi TPN yang
direkomendasikan oleh pedoman?
5. Apakah komponen yang diberikan ke pasien
tersebut sudah memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien?
 CASE BASED STUDY
SKENARIO LANJUTAN

Pasien akhirnya mendapatkan TPN seperti yang

telah direncanakan sebelumnya.

Part 3:
1. Bagaimana dengan rute dan akses pemberian
TPN terhadap pasien tersebut?
2. Parameter monitoring apakah yang harus
dimonitoring oleh Farmasi?
3. Bagaimana dengan stabilitas TPN yang
digunakan oleh pasien?
4. Komplikasi apakah yang potensial terjadi pada
pasien yang sedang menggunakan TPN?
 AKSES PEMBERIAN
diPIRO, 2016

Jangka Pendek
1. CVC (central Venous
Catheter): pemberian kateter
lewat vena subklavikula/
jugular/ femoral
2. PICC (peripherally inserted
central catheter):
pemberian kateter lewat vena
di lengan,lalu dimasukkan
hingga melewati vena
subklavikula menuju vena
cava
 AKSES PEMBERIAN
diPIRO, 2016

Jangka Pendek
 AKSES PEMBERIAN
diPIRO, 2016

Jangka Panjang
 STABILITAS TPN
diPIRO, 2016, HANDBOOK OF INJECTABLE DRUG, 2014

• STABILITAS: stabil beberapa tahun dalam bentuk sediaan

tunggal (TPN komersial); problem stabilitas terjadi bila
komponen larutan TPN dicampur jadi satu dalam single
container.
• Stabil sampai 90 hari jika tidak mengandung vitamin.
• Jika ditambahkan vitamin, harus digunakan dalam waktu 24
jam.
• Mudah terkontaminasi bakteri dan jamur, sehingga TPN
harus dibuat dengan steril aseptic technique, dan sediaan
TPN final tidak dapat disterilkan by end-sterilization method.
• Biasanya dikemas dalam wadah terlindung dari cahaya
(wadah dilapisi plastik tebal warna biru, atau aluminium foil).
 STABILITAS TPN
diPIRO, 2016, HANDBOOK OF INJECTABLE DRUG, 2014

• Sediaan TPN disimpan pada suhu 2 - 8°C sebelum digunakan.

• Kontaminan: Staphylococcus sp, E. coli & Pseudomonas
aeruginosa, dapat dicegah dengan suhu rendah, namun
kemungkinan kontaminasi meningkat jika larutan TPN dihangatkan
sesuai suhu kamar sebelum digunakan/ diinfuskan.

PEMILIHAN WADAH UNTUK TPN

• Wadah plastik yang digunakan untuk sediaan TPN (TPN bags),
sebaiknya jangan terbuat dari polyvinyl chloride (PVC), karena jika
emulsi lemak dimasukkan ke dalam plastik PVC maka phthallate
salts akan dilepas dari plastik dan masuk ke dalam larutan TPN tsb.
• TPN bag yang terbuat dari ethyl vinyl acetat (EVA) biasanya
digunakan untuk TPN yang mengandung emulsi lemak.
 STABILITAS TPN
diPIRO, 2016, HANDBOOK OF INJECTABLE DRUG, 2014

• ASAM AMINO : pada umumnya sangat stabil meski dicampur dengan komponen
lain. Namun pada penyimpanan dalam wadah plastik akan menjadi gelap karena
pengaruh oksigen dan cahaya. Glutamine karena tidak stabil biasanya dipisah
dari larutan TPN.
• EMULSI LIPID : stabilitasnya dipengaruhi oleh pH (pH meningkat, lebih stabil),
adanya asam amino dan elektrolit dapat mempengaruhi stabilitasi dari lipid.
• Vitamin A: tidak stabil terhadap cahaya matahari, tapi stabil terhadap artificial
light sehingga minimal loss terjadi pada filling process.
• Jika vitamin A diberikan pada TPN tanpa dilindungi dengan outer wrapper atau
tidak mengandung lipid emulsion (juga berfungsi proteksi terhadap cahaya),
maka vitamin A yang ada hanya 10 % nya saja pada saat TPN diinfuskan.
• Vitamin B1: The most rapidly reduced vitamin. Sodium metabisulphite dan asam
amino meningkatkan kecepatan degradasi.
• Vitamin C: most rapidly oxidized vitamin. Kecepatan oksidasi tergantung pada :
jumlah oksigen, pH (kecepatan meningkat bila pH turun), adanya trace metals
seperti copper
 CASE BASED STUDY
SKENARIO LANJUTAN

Pasien akhirnya mendapatkan TPN seperti yang

telah direncanakan sebelumnya.

Part 3:
1. Bagaimana dengan rute dan akses pemberian
TPN terhadap pasien tersebut?
2. Parameter monitoring apakah yang harus
dimonitoring oleh Farmasi?
3. Bagaimana dengan stabilitas TPN yang
digunakan oleh pasien?
4. Komplikasi apakah yang potensial terjadi pada
pasien yang sedang menggunakan TPN?