TERAPI DIET

PADA ANAK
SAKIT KRITIS
• Skrining pasien 24 – 48 jam setelah pasien
masuk PICU
• Asesmen gizi (Asuhan Gizi) dalam waktu 24 –
72 jam setelah masuk PICU (ASPEN 2017)
RESPON STRESS PADA PASIEN KRITIS

Stress Phase - fase Catabolic Phase Anabolic Phase

Ebb fase flow
Durasi 24 – 48 jam 7 – 10 hari Selama berbulan-
bulan
Syok hipovolemik Meningkatnya oxygen Setelah fase katabolik
Hipotensi demands, cardiac output, teratasi
Karakteristik Hipoksia jaringan dan carbon dioxide
Hipometabolisme production
Resistensi insulin

Tujuan Resusitasi dan metabolic Mendukung support Menggantikan lean

utama support metabolic yang terus body mass yang hilang
menerus dan deposit lemak

Permissive underfeeding Pemberian formula tinggi Peningkatan

Ciri utama (pemberian makan di bawah protein kebutuhan kalori
pada terapi kebutuhan energi dengan
gizi tujuan utama mendukung
metabolik tanpa membebani Menghindari overfeeding
fungsi dan struktur organ)
 ANTROPOMETRI
• Berat badan, perubahan berat badan
• Panjang badan / Tinggi badan.
• LLA, triceps skinfolds
• Lingkar kepala anak usia < 3 th.
• BB/TB dan TB/U (standar WHO usia < 5th,
standar CDC usia > 5 th)
• Status gizi (BB) dievaluasi seminggu sekali
 BIOKIMIA
• Pemeriksaan Albumin dan pre albumin tidak efektif karena
dipengaruhi dehidrasi, trauma, sepsis, fungsihati, fungsi ginjal.
• Nitrogen balans
• Gastrointestinal profile – liver function tests for those on EN/PN
and potentially toxic chemotherapy/medication regimens a.
Swallow study - for infants and children at risk for aspiration
• Glucose/endocrine profile Glucose, fasting – for those on steroid
therapy
• Inflammatory profile – C-reactive protein (in conjunction with
prealbumin) digunakan untuk menilai transisi dari kondisi akut dan
katabolisme ke kondisi anabolisme
• Lipid profile . Triglycerides, serum – for patients on parenteral lipids
• Nutritional anemia profile – hemoglobin, hematocrit, mean
corpuscular volume
 KLINIS - FISIK
• Overall appearance– ie, malnourished appearance,
muscle wasting, amputations
• Extremities, muscles and bones – ie, peripheral
edema, subcutaneous fat loss, fatigue, muscle mass,
muscle weakness, nail characteristics
• Digestive system (mouth to rectum) –i.e.,
malabsorption, bowel trauma and obstruction,
decreased appetite, abdominal distention/pain, bowel
function, ascites, nausea, vomiting
• Head and eyes – sunken eyes, brittle or loss of hair,
temporal wasting, neurological changes
• Skin – dry, scaly skin, skin integrity/turgor, pressure
ulcers/wound healing issues
• Vital Signs – blood pressure, heart rate, respiratory
rate, temperature
 RIWAYAT GIZI
• Riwayat pemberian makan (anak usia < 1 th), pola
makan

• Food recall 24 jam (Bayi : ASI + MPASI, anak : pola

makan)

• Asupan di rumah sakit : enteral, parenteral

• Asupan energi (kcal/kgBB), protein (g/kgBB),

asupan mikronutrien.
DIAGNOSA GIZI
 TERAPI GIZI
PADA ANAK KONDISI KRITIS

• Kebutuhan energi dan protein untuk mencegah

malnutrisi, jangan kurang juga jangan berlebih

• Pasien dengan fungsi gastrointestinal baik → enteral :

a. Anak < 2 th, anak dengan malnutrisi atau berisiko
malnutrisi dalam waktu 24 – 48 jam
b. Anak > 2 th, anak dengan gizi baik, anak tidak
berisiko malnutrisi dalam waktu 48 – 96 jam

• Indentifikasi dan mencegah interupsi pemberian

enteral
• Energi diberikan minimal untuk memenuhi
kebutuhan basal (BMR)

• Anak pada keadaan kritis pertumbuhan berhenti

dan menggunakan energi untuk respon stress
metabolik.

• Pemberian kalori yang berlebih tidak

menguntungkan bahkan bisa membahayakan.

• Pada fase kritis akut energi yang dibutuhkan

cenderung rendah tetapi ketika menjadi kronis
atau fase akhir masa kritis kebutuhan meningkat
untuk tumbuh kejar.
KEBUTUHAN ENERGI
RUMUS SCHOLFIELD
FAKTOR AKTIVITAS DAN STRESS

• Tidur : 1.0 , berbaring sadar atau duduk diam :

1,2 ; duduk dengan aktivitas atau berdiri diam
: 1,4 – 1,5

• Pada anak dan remaja sehat : Aktivitas ringan :

1,5; sedang : 1,7; berat 2,0
KEBUTUHAN ENERGI
RUMUS WHO
 CARA PEMBERIAN GIZI
• Parenteral
Tdk boleh diberikan pada anak dengan fs sal
cerna baik

• Enteral : apabila saluran cerna berfungsi

dengan baik, lebih fisiologik dan lebih murah,
resiko nosokomial lebih rendah dibandingkan
dengan parenteral
 NUTRISI ENTERAL
Pilihan utama terapi diet adalah nutrisi enteral.

Kondisi yang menghambat /menunda pemberian

• Hemodinamik tidak stabil disebabkan pemberian
dosisi tinggi obat vassoactive spt : epineprin,
norepinephrine, dopamin, dan vassopresin.
• Post operasi ileus diikuti operasi abdominal
• Necrotizing enterocolitis (NEC);
• Pasien dengan endotracheal intubation;
• Perdarahan aktiv saluran cerna.
• Resiko tinggi ischemia usus.
• Obsruksi usus.
KEBUTUHAN PROTEIN
KEBUTUHAN KH DAN LEMAK
 SUSU FORMULA BAYI
• Formula bayi sehat : konsentrasi standar
67kkal/100 ml
• Formula BBLR /prematur : 75-81 kkal/100 ml,
sampai BB anak > 2 kg
• Formula peralihan prematur/Post discharge
formula : 72 kkal/100 ml
• Untuk meningkatkan energi : Formula bayi dapat
ditingkatkan konsentrasi sd. 100 kkal/100 ml atau
ditambah glukosa polimer/ MCT hingga mencapai
100 kkal/100 ml
 PARENTERAL
• pemberian nutrien/zat gizi langsung ke
pembuluh darah vena

• kandungan zat gizi : asam amino, asam lemak,

glukose (dekstrose), vitamin & mineral

• indikasi : ada kontra indikasi enteral atau

saluran pencernaan tidak bisa atau tidak
cukup memberikan suplai nutrien.
 KASUS
• Anak laki2 usia 10 th dengan pnemonia,
suspek TB millier, mulai dicoba makanan
enteral. BB 7 kg, TB 70 cm. Kebuthan cairan
untuk obat 100 ml. Berapa kebutuhan cairan
dan makronutrisi dan formula apa yang akan
diberikan ?
• Kebutuhan cairan = 1000 ml + 4x50 ml
= 1200 ml – 100 ml
= 1100 ml
• Kebutuhan energi =
19,59 x BB + 130,3x TB + 414,9 = 826 Kalori
• Hari 1 : MC 8 x 35 ml
• Hari ke 2 : MC 8 x 100 ml
• Hari ke 3 : MC 8 x 100 ml
• Hari ke 4 : 826 x 1,2 x 1,3 Kkal = 1288 Kkal
MC 8 x 135 ml = 1080 ml ≈ 1080 kkal
 KEBUTUHAN CAIRAN

Perhitungan cairan awal seperti cara di atas (Holiday Segar),

kebutuhan cairan pada hari berikutnya berdasarkan
perhitungan balans cairan.

Kebutuhan cairan meningkat pada demam, hipeventilasi,

hipermetabolisme, kehilangan di sal. cerna dan menurun
pada gagal ginjal, respirasi dan gagal jantung.
Hari ke -2 kebutuhan cairan biasanya menggunakan
perhitungan IWL + Diuresis, adapun perkiraan IWL
berdasarkan umur adalah sebagai berikut :
 Contoh menghitung kebutuhan cairan berdarkan IWL

Seorang anak usia 12 tahun dengan berat badan 25 kg ,

kebutuhan cairan = 1500 ml + (10 x 20 )ml
= 1700 ml
hitung kebutuhan cairan sehari pada hari berikutnya bila
diuresis 2cc/kg/jam

Kebutuhan cairan = IWL + Diuresis

(20 x25 ) + (2 x 25 x 24)
500 + 1200 = 1700ml.
 KEBUTUHAN PROTEIN
• Kekurangan protein dihubungkan dengan gagal napas, sepsis,
kelemahan otot, dan kematian
• Kehilangan protein melalui CRRT (continuous renal replacement
therapy), chest tube, peritonel drains dan fistula perlu
diperhitungkan.
• Utilisasi protein yang optimal harus dipenuhi rasio minimal 1 : 150
yaitu 150 kalori non protein per gram nitrogen yang dibutuhkan ( N
: NPC)
• Non protein energy (kcal) to nitrogen (N) ratio:
80 kcal: 1 gm N severely stressed condition
100-150 kcal: 1 gm N stressful condition anabolism
250-300 kcal: 1 gm N normal body maintenance
Perhitungan N : NPC
N = gr protein / 6,25 ( konstanta)
NPC = Total kalori yang berasal bukan
dari protein

Contoh ;
Total energi 900 Kkal, terdiri dari 24 gr protein, dari lemak 270 Kcal dan
energi dari desktrose 534 Kcal Berapakah N: NPC
N = 24/6,25 = 3,84
NPC = 270 + 534 = 804 Kcal
N: NPC = 3,84 : 804 →
N: NPC = 1:209

Catatan :
•Pada bayi pemberian protein dimulai dari 1,5gr/kg/hari dan meningkat 0,5gr/kg/hari
sampai mencapai maksimal 3gr/kg/hari.
• Pada balita atau anak-anak, pemberian protein dimulai dari 1gr/kg/hari dan
meningkat 0,5gr/kg/hari sampai memenuhi kebutuhan protein.
• 1 gr protein mengandung 4 kalori
 ASAM AMINO
• Mengandung energi 4 Kal/gram

• Supaya efektif pemberian asam amino harus

cukup mengandung energi dari lemak dan
karbohidrat.

• Konsentrasi standar asam amino dalam larutan

parenteral 5 – 15 %.

• Jenis : aminosteril 6 %, aminofusin 5 %,

aminoplasma 10 %, aminoleban 8 %
 LIPID
• Digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi dan
mencegah defisiensi asam lemak esensial

• Kebutuhan lemak 20 – 40 % dari total energi.

• Untuk bayi pemberian lipid dimulai dari 2g/kg/hari dan

meningkat 0,5 – 1.0g/kg/hari dengan maksimal
pemberian 3,5g/kg/hari.

• Untuk balita/anak pemberian lipid dimulai 1 –

2gr/kg/hari meningkat 0,5gr/kg/hari dengan maksimal
pemberian lipid 3g/kg/hari atau 50% dari total kalori
• Jenis : Intra lipid 10 %, Intra lipid 20 %,
Lipovundin 10 %, Lipovundin 20 %, Ivelip 20 %

• Lipid 10 % : mengandung 1,1 Kkal/ml;

• Lipid 20 % mengandung 2,0 Kkal/ml.

• Emulsi lemak mengandung glyserol, oleh

karena itu kandungan lemak tidak 9 Kkal per
gram.
 KARBOHIDRAT
• Kebutuhan 50 - 55 % dari total kalori

• Pemberian eksesif dapat menyebabkan hiperglikemi,

perlemakan hepar, kenaikan produksi CO2,
peningkatan ekskresi katekolamin

• Kemungkinan timbul komplikasi hiperglikemi,

hipoglikemi, dehidrasi, hiperosmolar, hipofosfatemia
dan def. asam lemak esensial

• Sebagai sumber energi tunggal merupakan kontra

indikasi pada def. as. lemak esensial, overload cairan,
DM yang sullit dikelola, insufisiensi pernapasan dengan
hiperkapnia.
• Pemberian jalur perifer dekstrose dimulai dari 7,5%
dan tidak lebih dari 12,5%

• Pemberian jalur central, dekstrose dimulai dari 15%

dan tidak lebih dari 25%.

• Untuk mencegah hiperglikemia laju infus dextrose

(dextrose/glucose infusion rate) 6 - 14 mg/kg/menit

• Jenis : N5 10 %, N4 5 %, D10%, D5%

• Diberikan bertahap mulai dari 5 mg/kg/men.

Seorang anak laki2 usia 12 tahun masuk IGD dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS. Diagnosa dokter Sepsis dengan syok sepsis, pneumoni
komunitas, susp TB milier dan sress ulcer. Berat badan 38 kg dan Tinggi badan
148 cm. Saat ini pasien di rawat di Picu dengan kesadaran apatis. Pasien
dipuasakan karena terdapat NGT kehijauan. Hari pertama dipuasakan pasien
mendapat parenteral nutrisi berupa dekstrose 10% (46ml/jam) dengan GDS
pagi 146mg/dl, parenteral yang masuk hanya 715 ml. Hari kedua pasien
mendapat dekstrose 10%(40ml/jam) dan aminofusin 5% (21ml/jam), ternyata
dextrose hanya bisa masuk 880 ml dan aminofusin 462 ml. Hari ke tiga NGT
pasien sudah mulai jernih, rencana mulai diberi makanan cair (priming)
10cc/kg berupa makan cair 6x40ml, kombinasi parenteral. Data balas cairan
hari sebelumnya + 50ml dengan diueresis 1,5ml/kg/jam. Klinis anak masih
sama.

a. Kebutuhan cairan untuk obat-obat melalui IVFD sebanyak 50 ml

b. Hitung: status gizi pasien,
c. Kebutuhan kalori pasien
d. Kebutuhan cairan pasien
e. Susun diet enteral dan parenteral
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium terdapat
anemia (Hb 10,8 g/dL), Ht 33%, leukosit 8800/μL,
trombosit 187000/μL, albumin 3,22 g/dL, globulin
2,5 g/dL, bilirubin direk 0,1 mg/dL, bilirubin indirek
0,3 mg/dL, peningkatan enzim hati (SGOT 88 U/L,
SGPT 42 U/L), fungsi ginjal dalam batas normal
(ureum 32 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL). GDS
130mg/dl.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

tampak lemah, kesadaran apatis. Tekanan darah
98/60 mmHg, nadi 142 x permenit, napas
menggunakan ventilator, frekuensi napas 53 x per
menit, suhu 37,3Oc
STATUS GIZI :
BB/U = 38/40 *100% = 95%
TB/U = 148/149*100% = 99%
BB/TB = 38/40*100% = 95%
KESIMPULAN  GIZI BAIK

KEBUTUHAN KALORI = (16,25X38)+(137,2X1,48) + 515,5

= 1345,56 KALORI

KEBUTUHAN PROTEIN = 1 GR X 38 KG
= 38 GR X 4 = 152 KAL

KEBUTUHAN LEMAK = 2GR X 38KH

= 76 GRAM X 9 = 684 KALORI
KEBUTUHAN KH = 1345,56 – 152 – 684 = 509 KALORI / 4 =
127 GRAM

KEBUTUHAN CAIRAN = IWL + DIURESIS

= (38X20) + (15X38X24)
= 2128 ML

MAKANAN ENTERAL = 6 X 40 CC
= 240 CC = 240 KALORI

PROTEIN = 12% X 240 KALORI = 28,8 KALORI = 7 GRAM

LEMAK = 35% X 240 KALORI = 84 KALORI = 9,8 GRAM

KARBOHIDRAT = 53% X 240 KALORI = 127KALORI =
31,8 GRAM

SISA ENERGI = 1345,56 – 240 KALORI = 1105 KALORI

SISA PROTEIN = 38 – 7 = 31 GRAM

SISA LEMAK = 76 – 9,8 = 66,2 GRAM X 9 KALORI =

595,8 KAL

SISA KH = 127,39 – 31,8 = 95,99 GRAM

CAIRAN DARI PROTEIN = AMINOFUSIN 5%
= 31X5/100 = 620 ML

CAIRAN DARI LEMAK = LIPOFUNDIN 20%

= 595,8/2 ML = 297.9 ML

SISA CAIRAN = DEXTROSE

= 2128 – 240 – 620 – 297,9
= 970 ML /24 = 40,4 ML/JAM
= 95,9 / 970*100
= 9,88% - 10% DEXTROSE

JADI TPN 10% DEXTROSE 40,4 ML/JAM

AMINOFLUSIN 5% (620/24) = 25,8 ML/JAM

LIPOFUNDIN 20% (297,9/24) = 12,4 ML/JAM