Fase Ebb
Meningkat
Meningkat
Menurun
Meningkat
Menurun
Fase Flow
Normal atau sedikit meningkat
Normal atau sedikit meningkat
Normal atau meningkat
Meningkat
Meningkat
Konsumsi oksigen
Suhu tubuh
Menurun
Menurun
Meningkat
Meningkat
pasien
yang
lain.
Tujuan
dari
pengkajian
nutrisi
adalah
untuk
Interpretasi hasil:
-
BB kurang
BB normal
BB lebih
+ dengan resiko
+ obesitas derajat I
+ obesitas derajat II
Selain itu pemeriksaan fisik yang penting adalah perkiraan kandungan lemak
jaringan subkutan. Biasanya yang dipakai adalah lipatan kulit dengan otot trisep.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pengukuran Protein Fiseral
2
Faktor Stres
-
Infeksi
Trauma
: 1,4 1,8
Sepsis
: 1,4 1,8
Ventilator : 1,3
Kerusakan kulit
: 1,3 1,5
Radiasi/kemoterapi
: 1,6
Luka bakar
30 - 35% = 1,8
20 25% = 1,6
40 45% = 2,0
25 30% = 1,7
>45% = 2,1
36 40% = 1,9
Termal 125%
Sehingga total kebutuhan energi perhari atau actual energy expenditure (AEE) atau
LMI adalah : AEE atau LMI = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
Pemberian enteral
500 mg (22 mEq/Kg)
2 g (51 mEq/kg)
750 mg (21 mEq/kg)
Pemberian parenteral
1 2 mEq/kg
1 2 mEq/kg
Diberikan sesuai kebutuhan untuk
mempertahankan asam basa tubuh,
Kalsium (Ca)
Magnesium
(Mg)
Fosfor (P)
20 40 mEq/kg
Pemberian enteral
1.2 mg
1.3 mg
16 mg
400 ug
5 mg
1.7 mg
2.4 ug
30 ug
550 ug
90 mg
900 ug
15 ug
15 mg
120 ug
Tiamin
Riboflavin
Niasin
As folat
As pantotenat
Vit B6
Vit B12
Biotin
Kolin
As askorbat
Vit A
Vit D
Vit E
Vit K
Pemberian parenteral
3 mg
3.6 mg
40 mg
400 mg
15 mg
4 mg
5 ug
60 ug
Belum diketahui benar
100 mg
1000 ug
5 ug
10 ug
1 mg
PASIEN KRITIS
Pengkajian:
Status nutrisi
Masalah nutrisi
Masalah medis
Indikasi pemberian nutrisi
Lama pemberian nutrisi
Kebutuhan nutrisi
Metode pemberian nutrisi
Formula nutrisiSaluran GI berfungsi
Cara pemberian nutrisi
Ya
Nutrisi enteral
Tidak:
Peritonitis difus,
Obstruksi intestinal,
Muntah hebat, Ileus,
Diare berat, Iskemia
gastrointetinal
Nutrisi
Jangka
panjang
Jangka pendek
Jangka
panjang
Enterostomi
Gastrostomi
Yeyunostomi
Akses perifer
Akses sentral
V. Jugularis inf
V. subklavia
Peripherally
Inserted central
Cathether
(PICC)
Jangka pendek
Nasoenterik
Nasogastrik
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Gambar 1. Algoritme pengkajian dan pemilihan jalur pemberian nutrisi pada pasien kritis
D. NUTRISI ENTERAL
Nutrisi enteral adalah semua makanan cair yang dimasukkan ke dalam tubuh lewat saluran
cerna, baik melalui mulut (oral), selang nasogastrik, maupun selang melalui lubang stoma
gaster (gastrotomi) atau lubang stoma jejunum (jejunostomi). Pendapat lain mengatakan
bahwa nutrisi enteral adalah metode pemberian nurisi kedalam saluran cerna melalui pipa.
Metode ini digunakan sebagai dukungan bagi pasien yang yang tidak mau, tidak boleh
ataupun tidak mampu makan sehingga makanan tidak dapat masuk secara adekuat, namun
fungsi saluran cerna masih baik.
Tujuan:
Suplementasi pada pasien yang masih dapat makan dan minum akan tetapi tidak
mencukupi kebutuhan energi dan protein
Pengobatan
Untuk memenuhi semua kebutuhan zat gizi bila pasien tidak bisa makan sama sekali
Indikasi:
Disfagia berat akibat obstruksi atau disfungsi orofaring atau esophagus
Penurunan kesadaran
Anoreksia persisten, mual, muntah
7
c. Diet enteral khusus Sirosis (ex: Aminoleban EN, Falkamin); Diabetes (ex:
Diabetasol); Gagal ginjal (ex: Nefrisol); dan tinggi protein (ex: Peptisol)
d. Diet enteral tinggi serat (ex: Indovita)
Pipa Nutrisi Enteral:
Pipa nasoenterik adalah pipa yang dimasukkan melalui hidung ke bagian saluran cerna
yang diinginkan. Pipa ini digunakan dalam jangka waktu pendek (kurang dari 4
minggu) dan kadang digunakan sementara sebelum pipa enterostomi dipasang.
Contohnya pipa nasogastrik, nasoduodenal, dan nasoyeyunal
Pipa enterostomi adalah pipa yang dimasukkan melalui dinding abdomen. Pipa ini
digunakan untuk jangka panjang (lebih dari 30 hari) atau diberikan bila terjadi
obstruksi sehingga tidak memungkinkan memasukkan pipa lewat hidung ke saluran
cerna yang diinginkan. Pemasangan nya dilakukan secara bedah seperti laparotomi,
dengan bantuan radiologi atau dengan endoskopi.
Monitor Efektifitas Nutrisi Enteral:
Untuk memonitor efektivitas dari pemberian nutrisi enteral dapat dilihat dari beberapa
macam:
-
Pemeriksaan lingkar pinggal & panggul, LLA, tebal lipat kulit trisep
Pemeriksaan albumin, prealbumin serum, kolesterol darah, kadar besi transferin darah
Anamnesis gizi
Metabolik
Mekanik
Infeksi
Konstipasi
Formula rendah residu, dehidrasi, obat
Kembung dan Gangguan motilitas usus halus dan besar
kram abdomen
Dehidrasi
Demam/ infeksi, intake kurang, kehilangan cairan
berlebih
Peningkatan
Peningkatan elektrolit dalam formula, intake cairan
elektrolit serum tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih
Penurunan
Retensi cairan berlebih, elektrolit tidak adekuat dalam
elektrolit serum formula
Hiperglikemia
Stres metabolik, riwayat diabetes, glukosa diet
berlebih
Selang
Residu formula berlebih dalam selang
makanan
tersumbat
Iritasi dan erosi Pemberian obat via selang
nasal
Perubahan
Batuk/ muntah
posisi selang
Patologi
Efek lokal selang nasoenterik
esofagus:
esofagitis,
erosi,
ulkus,
perdarahan,
striktur
Fistula
Tekanan berat yang menimbulkan sklerosis
trakeoesofagus
Tidak
enak Efek lokal
nasofaring
Laring: serak, Efek lokal
ulserasi,
stenosis
Ruptur varises Efek lokal
esofagus
Aspirasi
Salah posisi penempatan selang nasoenterik
saluran cerna
Pneumonia
Regurgitasi, salah posisi
aspirasi
Kontaminasi
Kontaminasi eksogen
bakterial dari
makanan
enteral
trigliserid dengan rantai asam lemak sedang dan asam linoleat, 1 kkal/ml, osmolaritas
450-600 mOsm/kg, total energi bertahap (kombinasi parenteal), elektrolit 70-90
mmol/L (Na 30-70 mmol/L; K 70-90 mmol/L), vitamin 1,5 x kebutuhan mineral
minum/hari. Pemberian nutrisi enteral sebaiknya diberikan perdrip tidak bolus
langsung dengan botol 500 cc
2. Pasien Kanker
Pada pasien kanker, jenis nutrisi khusus tidak ada. Namun terapi nutrisi enteral
dibutuhkan karena pada pasien kanker terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi sehingga
tidak dapat atau kurang terpenuhi dengan nutrisi oral. Target yang ingin dicapai pada
pasien kanker yang di suplementasi dengan nutrisi enteral adalah kebutuhan kalori
minimal 35 kalori/Kg BB/ hari dengan protein sedikitnya 1.5 g/kg BB/hari.
3. Pasien Immunocompremised
Dianjurkan nutrisi enteral yang mengandung asam amino glutamin karena sebagai
sumber energi utama usus halus dan oksidan selama keadaan katabolik. Makanan yang
diberikan diusahakan bebas dari kontaminasi
4. Pasien Geriatri
Pasien geriatri (>60 th), RDA kebutuhan kalori energi disesuaikan dengan BB ideal
denga rumus yang ada. Kebutuhan protein yang telah disepakati 0,8 g/kgBB/hr, lemak
10-15% dari kebutuhan energi total, kebutuhan serat 25 g/hr
5. Penyakit Hati
Pada penyakit gagal hati, protein yang diberikan dikurangi untuk mencegah
peningkatan kadar amonia dalam darah yang masuk ke otak sehingga dapat mencegah
timbulnya ensefalopati dan koma hepatikum.
Sedangkan pada penyakit serosis hati, pemberian protein minimal yaitu 50 gr/hr,
tergantung dari fungsi hepar apakah terkompensasi atau tidak. Jika terkompensasi
kebutuhan kalori dan lemak sama dengan kebutuhan pada orang dewasa sehat
6. Penyakit Ginjal
Pada gagal ginjal akut, harus diberikandiet bebas protein/ rendah protein,mengandung
kalori atau gula. Pada gagal ginjal kronik, unntuk mencegah uremia, protein yang
diberikan dalam bentuk protein nilai biologi tinggi (AA esensial) 20 g/hr
Kemudian pada gagal ginjal kronik tidak terkompensasi (termasuk yang menjalani
HD) kebutuhan energi sama dengan dewasa sehat, hanya saja kesimbangan nitrigen
11
netral dicapai dengan pemasukan nutrisi yang mengandung protein nilai biologi tinggi
0,55-0,60 g/kgBB/hr dan kalori energi 35 kkal/kgBB/hr
Pada gagal ginjal kronik dan penyakit katabolik berat, kebutuhan kalori dan protein
lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pasien
dengan gagal ginjal disertai hipofosfatemia/hiperkalemia dilakukan pembatasan
kalium atau diberikan fosfor.
E. NUTRISI PARENTERAL
Nutrisi parenteral adalah semua upaya pemberian zat nutrient melaui pembuluh darah
vena. Tujuannya tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan kerja
organ, tetapi juga menambah konsumsi nutrisi untuk kondisi tertentuseperti keadaan stress.
Indikasi:
Pasien dengan ketidakmampuan absorbsi nutrient melalui GIT. Hal ini meliputi
malabsorbsi berat, short bowel sindrom, muntah berat, diare, dan enteritis radiasi.
Pasien dengan pankreatitis akut berat yang membutuhkan pengistirahatan bowel
Pasien dengan intake nutrisi enteral tidak adekuat selama 7-10 hari
Obstruksi traktus olimenterus (adhesi, ca esophagus)
Penyakit inflamasi usus halus ( Chorns disease, colitis ulserasi)
Cachexia
Luka bakar, trauma berat
Mendukung kemoterapi
Pasien pra bedah yang mengalami emasiasi, deplesi nutrient berat atau kehilangan BB
10%
Pasien paska bedah yang tidak mampu makan selama 5 hari
Penolakan
atau
ketidakmampuan
untuk
makan
seperti
koma,
anoreksia
nervosa/kelainan neurologis
Kontraindikasi:
Pasien dengan GIT baik, mampu mengabsorbsi nutrient secara adekuat
Pada krisis hemodinamik (syok, dehidrasi yang belum terkoreksi)
Gagal napas butuh bantuan respirator
Macam:
12
13
pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien
dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan
terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan
dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.
Sediaan nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai, dapat berupa sediaan yang
mengandung:
a.
b.
c.
d.
e.
Karbohidrat atau kalori: dextrose 5%, dextrose 10%, dextrose 40%, triofusin 500
Karbohidrat dan elektrolit Triparen-1, Triparen-2, Triofusin E-1000
Asam amino: aminovel 600, Pan Amin G, Aminofusin
Asam amino rantai cabang: aminoleban, comafusin
Lemak: lipid 10%, lipid 20%
AMINOVEL
Infus AMINOVEL 600 adalah campuran asam amino tipe L yang seimbang dan dalam
perbandingan yang optimal untuk keperluan sintesis protein. Sorbitol, vitamin dan electrolit
ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.
Infus AMINOVEL 600 adalah larutan steril yang dapat mensuplai 600 kalori per liter.
Komposisi:
Tiap 1000 ml AMINOVEL 600 mengandung:
Amino acids (L form) : 50 g
D-Sorbitol : 100 g
Ascorbic acid : 400 mg
Inositol : 500 mg
Nicotinamide : 60 mg
Pyridoxine HCl : 40 mg
Riboflavin Sodium Phosphate : 2.5 mg
Indikasi :
Electrolytes
Na+ : 35 mEq
K+ : 25 mEq
Mg++ : 5 mEq
Acetate- : 35 mEq
Malate- : 22 mEq
Cl- : 38 mEq
14
AMINOVEL 600 direkomendasikan sebagai nutrisi parenteral pada kondisi dibawah ini :
1. Sebagai nutrisi tambahan pada gangguan saluran cerna seperti short bowel syndrome,
anoreksia dan kelainan saluran cerna yang berat
2. Puasa saluran cerna yang lama seperti pada fistulae enterokutan & kondisi yang
mengenai saluran cerna.
3. Kebutuhan metabolik yang meningkat seperti pada luka bakar berat, trauma dan
setelah pembedahan.
4. Pada keadaan kritis lainnya yang membutuhkan asupan nutrisi eksogen seperti pada
tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein.
Dosis dan pemberian :
Untuk kelainan internal atau defisiensi protein pra pembedahan : dosis dewasa yang
lazim adalah 500 ml AMINOVEL 600 melalui drip intravena selama 4-6 jam (20-30
tetes/menit) secara bersamaan atau kemudian diikuti dengan pemberian dekstrosa 10%
500 ml selama 2 jam (60-80 tetes/menit). Pemberian larutan infus ini dapat diulangi
setelah 12 jam selama 5 7 hari. Interval waktu pemberian dapat ditingkatkan menjadi
24 jam tergantung kondisi dan respon penderita.
Untuk sintesis protein setelah pembedahan : dosis dewasa yang lazim adalah 500 ml
AMINOVEL 600 melalui drip intravena selama 4-6 jam (20-30 tetes/menit) setelah
pemberian infus larutan Darrow 1000 ml selama 4 jam (60-100 tetes/menit) dan
diikuti oleh infus larutan dekstrosa 10% 500 ml selama 2 jam (60-100 tetes/menit).
Larutan infus ini diberikan pada hari ke-3 pasca operasi, dan diulangi dalam 24 jam
selama 5-7 hari)
AMIPAREN
Amiparen adalah larutan infus steril yang seluruhnya mengandung asam Amino, ditujukan
untuk hiperalimentasi atau nutrisi parenteral secara umum. Amiparen mengandung asam
amino rantai cabang yang relatif lebih banyak (leucine, isoleucine dan valine), yang dapat
15
menekan pemecahan protein dan meningkatkan sintesis protein didalam otot serangkaian uji
pre klinis dan uji klinis memastikan bahwa Amiparen efektif dalam melindungi protein tubuh
pada berbagai kelainan dan malnutrisi.
Komposisi per 1000 ml:
Total Asam amino : 100 g
Asam amino Esensial (E) : 59.10 g
Asam amino non Esensial (N) : 40.90 g
Rasio E / N : 1.44
Asam amino rantai cabang (BCAA) : 30% (w/w)
Total nitrogen : 15.7 g
Na+ : 2 mEq
Acetate- : 120 mEq
Indikasi :
Amiparen diindikasikan sebagai suplai asam amino pada keadaan berikut : Hipoproteinemia,
malnutrition, pre dan paska operasi.
Dosis dan pemberian :
Infus Vena Sentral :
Dosis lazim dewasa adalah 400-800 ml pe-hari secara drip melalui vena sentral.
Dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan bergantung pada usia, gejala dan berat badan
pasien.
Dosis lazim dewasa adalah 200-400 ml per dosis secara drip melalui vena perifer.
Kecepatan infus perifer adalah kecepatan yang dapat menyediakan 10 g asam amino
selama 60 menit dengan tujuan untuk mencapai utilisasi fisiologis asam amino yang
optimal.
Kecepatan infus rata-rata dewasa yang sesuai adalah 100 ml selama 60 menit (sekitar 25
tetes per menit) dan kecepatannya harus diturunkan pada pasien anak, orang tua dan
pasien sakit berat.
Dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan bergantung pada usia pasien, gejala dan berat
badan.
16
AMINOLEBAN
Terapi Utama secara cepat dan persisten untuk Memperbaiki semua derajat
ensefalopati hepatik.
KOMPOSISI
Mengandung banyak asam amino rantai bercabang dan sedikit asam amino aromatik (tanpa
tyrosin), Na, Cl.
Indikasi: Pengobatan ensefalopati hepatik pada pasien dengan penyakit hati kronis.
Kontra Indikasi: Gangguan ginjal berat, metabolisme asam amino abnormal yang bukan
disebabkan gangguan hati.
Perhatian: Hipoglikemia, hiperammonia.
Efek Samping: Mual, muntah.
Kemasan: Infus 500 ml x 12 biji.
Dosis: Dewasa : 500-1000 ml/dosis melalui drip infusion secara intravena, sekitar 25-40
tetes/menit.
17
Disusun Oleh:
Rafika Dora W.
04/174842/KU/11002
Tri Wahyuningsih
04/174863/KU/11012
Laxmitya Hapsari
04/177809/KU/11158
18