FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Nama Mahasiswa : Indah Retnowati

NIM : 071191058
Tempat Praktik : RSUD DR. Moewardi
Tanggal Praktik :

I. Pengkajian
Waktu pengkajian :
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
TB/BB : 160 cm /70 kg
Gol Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Alamat : Karanganyar
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. B
Umur : 40 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karanganyar
Tanggal masuk RS : 13 Mei 2020
B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan utama
(keluhan yang paling dirasakan saat pengkajian)
Klien mengatakan sesak nafas.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada, sehingga pada tanggal 13
Mei 2020 dibawa ke IGD RSUD Dr Moewardi hasil pengkajian: Klien
mengatakan sesak nafas RR 38 x/menit. Hasil pengkajian ditemukan;
pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada. Nyeri seperti tertusuk-
tusuk skala 4 (0 sd 10) dan tidak menyebar, nyeri hilang timbul terutama
saat bernafas.
Faktor pencetus :
Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : -
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan sesak nafas dan nyeri
dada sejak 1 bulan yang lalu dank lien mempunyai riwayat diabetes
mellitus yang tidak terkontrol.
Kecelakaan : tidak pernah mengalami
Pernah dirawat ( ) ya (√ ) tidak
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
Alergi : makanan ( - ) obat – obatan ( - )
Faktor lingkungan : ( - )
Lain – lain : ( - )
Faktor – faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : konsumsi makanan tinggi lemak
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
5. Genogram
 Keterangan :
:laki - laki

: perempuan
: meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
C. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 4 V 5 = 13
TTV
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 37oC
Pernafasan : 38x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea (√) ya () tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : ( ) ya (√) tidak
d. Penggunaan alat bantu :
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif :
Pasien belum mengetahui
f. Hasil temuan lain :
Tidak ada
Data Obyektif :
a. Kedalaman pernafasan : normal irama : reguler
Kesimetrisan : tidak simetris antara kanan dan kiri
 b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya (√) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√) tidak
d. Potensi nares / hidung :
Hembusan nafas sama kuat antara kana dan kiri
e. Batuk : ( - ) sputum : ( - )
f. Taktil fremitus : teraba getaran sepanjang lapang paru
Perkusi paru : resonan / sonor
Letak : disepanjang lapang paru
Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : tidak menunjukkan
h. Fungsi mental/ gelisah : tidak ada
i. Hasil temuan lain : ( - )
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi / masalah jantung :
Pasien memiliki hipertensi
b. Riwayat edema ( - ) batuk beradah ( - ) perawatannya : ( - )
c. Kesemutan : ( - ) baal/ kebas : ( - )
d. Palpitasi : tidak ada
e. Hasil temuan lain : ( - )
Data Obyektif :
a. Tekanan darah berbaring : 150/90 mmHg
Tekanan darah duduk : 150/90 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : S1 normal, S2 normal
murmur : tidak ada
c. Ekstremitas : suhu : 37O C warna : sawo matang
Pengisian kapiler / capillary refille (CRT) :< 3 detik
Varises : tidak ada peibitis : tidak ada
Abnormalitas kuku/ clubbing finger : tidak menunjukkan
Membran mukosa : bibir kering konjungtiva anemis
Sclera : putih normal
d. Hasil temuan lain : tidak ada
3. Sistem Persarafan dan Mosculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan :
Tidak pernah mengalami
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis
Tidak pernah mengalami
c. Riwayat penyakit serebrovaskuler
Tidak pernah mengalami
d. Penurunan sensori :
Penglihatan tampak jelas
Kesemutan : tidak ada
e. Diplopia : pandangan baik amnesia : tidak menunjukkan
Data Obyektif :
a. Paralisis : tidak ada facial drop : tidak menunjukkan
b. Letargi : tidak menunjukkan bahasa : kooperatif
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : baik
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC)
NC I : tidak ada gangguan penciuman
NC II : penglihatan jelas dan baik
NC III : pergerakan bola mata simetris
NC IV : otot mata baik, koordinasipergerakan mata normal
NC V : tidak ada gangguan menelan, reflek baik
NC VI : pergerakan abduksi mata normal
NC VII : pasien dapat mengekspresikan wajah dengan baik
NC VIII : fungsi pendengaran baik
NC IX : dapat membedakan macam macam rasa
NC X : reflek merasakan rasa lapar baik
NC XI : dapat menggerakan sendi dengan baik
NC XII : dapat menggekan lidah sesuai intruksi
e. Fungsi motorik :
Inspeksi sika, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
Pasien masih berbaring di bed, tampak lemah
Kemampuan berjalan : belum dapat turun dari bed
Kemampuan koordinasi : belum dapat diidentifikasi
Tremor : tidak menunjukkan
Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan normal
 Tonus otot : baik
Kekuatan otot
Kemampuan mobilisasi : mobilisasi dibantu oleh keluarga
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik , trisep : baik , patella : baik , archiles :
baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : ( - )
4. Sistem Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Kaluhan klien : nyeri pada luka operasi
c. Gatal : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : tidak ada
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :
b. Warna dasar luka : kemerahan
c. Ukuran luka : 8 cm
d. Tanda – tanda infeksi : tidak ada

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal / saluran perkemihan : tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak pernah
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Pola BAK : tidak normal frekuensi BAK : 6 kali/ hari
 f. Hasil temuan lain :
Data Obyektif :
a. Retensi urin : ada inkontensia urine : tidak ada
Distensi : tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 1500 cc bau : khas amoniak
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : ( - )

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantangan : tidak ada
b. Kebiasaan makan : makan nasi tim, lauk, sayur, porsi sedang
c. Jenis diit : tidak ada
d. Jumlah makanan/ hari : 3x/ hari
e. Kehilangan selera makan : ya
f. Mual : ya muntah : ya
g. Nyeri abdomen : ada nyeri perut
h. Gangguan mengunyah : tidak
i. Pola BAB : pasien belum BAB selama dirawat
j. Hasil temuan lain :-
Data Obyektif :
a. BB sekarang : 70 kg TB : 160, bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : tidak ada
c. Kondisi mulut : gigi : bersih lidah : bersih faring : bersih
tonsil : normal
d. Pemeriksaan abdomen :
e. Inspeksi : tidak ada luka, tidak edema, auskultasi : bising usus 7
x/menit, perkusi : timpani palpasi : tidak nyeri
Nyeri tekan : tidak ada kuadran/region : ( - )
Lingkar abdomen : 50 cm Pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia / massa : tidak ada
g. Pola BAB :
 Frekuensi :pasien belum BAB slama dirawat di rs
h. Anus :
Kebersihan : baik , hemoroid : tidak ada
Lesi : ada massa : tidak ada
i. Hasil temuan lain :

7. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang / riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Intake cairan : 2000 cc
b. Output cairan : 1500 cc
c. Balance cairan : 500 cc
d. Muntah : ya, diare : tidak
e. Turgor kulit : kurang baik
f. Tekstur kulit : normal
g. Kelembaban kulit : kurang
h. Kelembaban membran mukosa : baik
i. Tekstur lidah : baik
j. Tekanan vena jagularis : normal
k. Edema : umum : tidak ada
l. Lingkar abdomen : 50 cm
m. Perkusi perifer : baik
n. Hasil temuan lain : tidak ada
8. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondomsaat berhubungan : tidak
c. Masalah / kesulitan dalam berhubungan seks : tidak
a. Pria
 1. Rabbas penis : tidak warna : ( - )
2. Gangguan prostal : ada
3. Vasektomi : tidak
4. Hasil temuan lain : pasien mengalami hyperplasia prostat
D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas , istirahat dan tidur
Data subjektif
a. Akitifitas yang biasa dilakukan : tidur di bed selama perawatan
b. Perasaan bosan / tidak puas : merasa ingin cepat pulang
c. Keterbatasan karena kondisi : susah mobilisasi
d. Lama waktu tidur : malam : 7 jam siang : 4 jam
e. Hasil temuan lain : ( -
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler :
Pernafasan : 24 x / menit
b. Status mental : ( terlihat mengantuk )
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : berapa kali
f. Hasil temuan lain : ( - )
2. Intergritas ego
Data subjektif
a. Factor – factor stress : tindakan operasi,
b. Cara mengatsi stress : tidur
c. Masalah – masalah financial : tidak ada
d. Status hubungan : tidak ada masalah
e. Factor – factor budaya : tidak ada masalah
f. Gaya hidup : tidak ada masalah atau kendala yang berarti
g. Perasaan ketidak berdayaan : sering berbaring di bed
h. Peran dalam keluarga : cukup berperan
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : sangat baik
j. Orang pendukung : suami dan keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain : baik
 l. Hasil temuan lain : ( - )
Data objektif
a. Status emosional : takut
b. Respon – respon visiologis yang terobservasi : tidak ada
c. Bicara : jelas
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
d. Kemampuan komunikasi non verbal : ( - )
e. Hasil temuan lain : ( - )
3. Activy Daily Living
Data subjektif
a. Aktifitas sehari hari
Mandiri / tergantung , mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : keluarga
b. Hasil temuan lainnya : ( - )
Data objektif
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : baik
c. Bau badan : baik
d. Kebersihan badan : baik kuku : bersih
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : ( - )
4. Ketidak nyamanan
Data subjektif
a. Perasaan nyeri : ada
b. Factor – factor pencetus : luka setelah operasi
c. Factor pemberat : bergerak
d. Cara menghilangkan : tidur
e. Hasil tmuan lain : -
Data objektif
a. Mengerutkan muka : ya
b. Respon emosional : gelisah
c. Hasil temuan lain : -
 5. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 10.8 gr/dl
Ht 33 %
Leukosit 18.6 ribu/ul
Eritrosit 3.90 juta/ul
trombosit 353 ribu/ul.
II. Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
Tekanan Intra Pleura Ketidakefektifan Pola
1. DS: Nafas
Klien mengatakan sesak Perubahan Tekanan Dalam Dan
nafas Diluar Paru Tidak Tercapai

DO:
Pengembangan Paru Menurun
- Rr : 38x/menit

Sesak Nafas

Ekstrafasesi Cairan Ke Rongga Nyeri Akut

2. DS: Pleura
Ps mengatakan nyeri
dada
Eksudat Kedalam Rongga
P : saat bernafas Pleura

Q : seperti di tusuk
tusuk Operlekatan Fibrosa Pleura
Parietal,Fiseral
R : dada
S:4
Fibrothorak
T : hilang timbul

DO: Gesekan Pada Pleura Pada Saat

Bernafas
- Ps tampak meringis
kesakitan
Nyeri Pleuritis
 Kontraksi Otot Otot Pernafasan Intoleransi Aktivitas
3. Ds : pasien megatakan
lemas
Do : Penggunaan Energy Untuk
Pernafasan
Pasien tampak lemas

Kelemahan Dan Kelelahan

III. Prioritas Diagnosa

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Sesak Nafas
2. Nyeri Akut b/d Nyeri Pleuritis
3. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan Dan Kelelahan

IV. Rencana Keperawatan

Hari/ Dx NOC NIC TTD

tgl
1 Setelah dilakukan tindakan manajemen salruan Indah
pernapasan
selama 3 x 24 jam, diharapkan
1. Monitor kecepatan,
pasien dapat mengontrol nyeri kedalama, dan
kesulitan bernafas
dengan kriteria hasi : 2. Catat pergerakan
status pernapasan dada
3. Monitor pola nafas
1. Frekuensi pernafasan
4. Auskultasi suara
2. Irama pernafasan nafas
3. Kedalaman inspirasi 5. Monitor aliran
4. Kepatenan jalan nafas oksigen
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (2380) Indah
1. Lakukan pengkajian
selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri komprehensif
pasien dapat mengurangi meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi
hambatan mobilitas fisik dengan 2. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
kriteria hasi : untuk mengetahui
Kontrol Nyeri (1605) pengalaman nyeri
1. Mengenali kapan nyeri 3. Kendalikan factor
terjadi lingkungan yang dapat
2. Menggunakan tindakan mempengaruhi respon
pengurangan nyeri tanpa pasien terhadap
analgesik ketidaknyamanan
4. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurun nyeri
5. Dukung istirahat / tidur
 yang adekuat
3. Setelah dilakukan tindakan Peningkatan keamanan (5380) Indah
1. Tunjukkan
keperawatan selama 3x24 jam ketenangan
diharapkan klien mampu : 2. Tunjukkan
perubahan secara
Toleransi terhadap aktivitas berangsur
(0005) Jangan timbulkan situasi
1. Frekuensi pernafasan
ketika beraktivitas emosi
2. Frekuensi nadi ketika
beraktivitas
3. Tekanan darah sisitolik
ketika beraktivitas
4. Tekanan arah
diastolikm ketika
beraktivitas

BAB II
PEMBAHASAN

Menurut Efeni ( 2018) Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura
akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan. Tanda dan gejala : nyeri
dada, batuk kering, demam, sering cegukan, kesulitan bernapas saat berbaring, sesak napa
Pasien dengan Efusi pleura dengan keluhan utama pasien : (keluhan yang paling dirasakan
saat pengkajian) Klien mengatakan sesak nafas. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengeluh
sesak nafas dan nyeri dada, sehingga pada tanggal 13 Mei 2020 dibawa ke IGD RSUD Dr
Moewardi hasil pengkajian: Klien mengatakan sesak nafas RR 38 x/menit. Hasil pengkajian
ditemukan; pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada. Nyeri seperti tertusuk-tusuk
skala 4 (0 sd 10) dan tidak menyebar, nyeri hilang timbul terutama saat bernafas. Riwayat
klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu dan klien mempunyai
riwayat diabetes mellitus yang tidak terkontrol.
Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 10.8 gr/dl
Ht 33 %
Leukosit 18.6 ribu/ul
Eritrosit 3.90 juta/ul
trombosit 353 ribu/ul.
1. Prioritas Diagnosa
a. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Sesak Nafas
b. Nyeri Akut b/d Nyeri Pleuritis
c. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan Dan Kelelahan

2. Intervensi yang dilakukan

Memberikan posisi semi fowler. Pemberian posisi semi fowler pada pasien asma
telah dilakukan sebagai salah satu cara untuk membantu mengurangi sesak napas.
Keefektifan dari tindakan tersebut dapat dilihat dari Respiratory Rates yang
menunjukkan angka normal yaitu 16-24x per menit pada usia dewasa (Ruth, 2002:
812).

KESIMPULAN III

Berdasarkan hasil tentang pemberian posisi semi fowler pada pasien asma dapat
efektif mengurangi sesak nafas. Hal ini dapat diketahui melalui sebelum dan sesudah
pemberian semi fowler ada peningkatan pasien sesak nafas berat ke sesak nafas ringan.