SOAL-SOAL PROSEDUR PERAWATAN LUKA

1.   Klasifikasi luka bakar berdasarkan penyebabnya yaitu, kecuali...

a.  Panas kering
b.  Frostbite
c.  Bahan kimia
d.  Panas lembab
e.  Radiasi
2.   Pasien Tn. A masuk IGD dengan diagnosa luka bakar. Perawat melakukan pengkajian
untuk menentukan derajat luka bakar Tn. A. Didapatkan hasil jaringan yang terkena
keseluruhan epidermis dan sebagian dermis, menurut keluarga pasien terkena api, terlihat
luka tampak pucat, kering, berlilin dan tidak memutih, nyeri saat ditekan. Dilihat dari hasil
pengkajian perawat, maka derajat luka bakar ialah…
a.  Derajat 1
b.  Derajat IIA
c.  Derajat IIB
d.  Derajat IIC
e.  Derajat III
3.   Dalam pertolongan pertama di lapangan pada luka bakar yang menjadi prioritas
terpenting ialah…
a.  Waspada akan bahaya kabel listrik dan bahan berbahaya/kimia
b.  Keamanan
c.  Memakai peralatan yagn cukup dan terlatih
d.  Menjaga agar tidak terjadi hipotermi
e.  Menyelamatkan/mengeluarkan penderita dari lokasi kebakaran
4.  Berikut tanda-tanda cedera inhalasi, kecuali…
a.  Hangusnya rambut di wajah
b.  Nyeri dada
c.  Batuk atau sesak
d.  Sputum yang mengandung jelaga
e.  Suara serak
 Ny.A datang dibawa oleh suaminya ke IGD dengan keadaan kulit berwarna hitam kering
di seluruh  tangan kanan, serta kedua kaki.Suaminya mengatakan rumahnya mengalami
kebakaran dan istrinya tersebut terjebak didalam rumah. Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan hasil :
E4V5M6, bullae (-), nyeri (-), TD: 130/90 mmHg, Rr: 28x/menit, T: 37.6ºC, n=
98x/menit. BB= 45kg.

5. Dari pernyataan diatas, Ny.A mengalami luka bakar derajat ..

a.  I
b.  II
c.  II dan III
d.  III
e.  I dan II

6. Berdasarkan luas luka bakarnya jika dihitung menggunakan perhitungan Rule of Nines,
persentase luka bakar yang dialami Ny.A adalah ..
a.  19.5
b.  18
c.  21
d.  22
e.  22.5

7. Berapa jumlah cairan yang diperlukan ny.A dalam 24 jam pertama (formula baxter)…
a.  4000 ml
b.  2025 ml
c.  4050 ml
d.  3865 ml
e.   5025 ml
8.  Klien A mengalami luka bakar. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, Klien
didiagnosa oleh dokter mengalami luka bakar derajat II.
Berdasarkan pernyataan di atas, maka ciri-ciri klien yang mengalami luka bakar derajat II
yaitu
1.  Kerusakan terbatas pada epidermis
2.  Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada elemen epitel
 3.  Tidak ada bullae, kulit  yang terbakar berwarna abu-abu  dan lebih pucat sampai
berwarna hitam kering
4.  Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis serta terdapat bullae.
5.  Tidak merasa nyeri dan hilang sensasi
Jawaban : D

9. Yang termasuk penatalaknaan awal di tempat kejadian pada klien yang mengalami luka
bakar yaitu :

1.  Jauhkan korban dari sumber panas

2.  Penilaian keadaan umum klien (Airway, Breathing dan Circulation)

3.  Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban

4.  Perawatan luka bakar
5.  Atur posisi korban, berikan terapi oksigen
Jawaban : B
10.  Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien luka bakar fase emergency
yaitu :
1.  Risiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barrier kulit dan terganggunya respon imun
2.  Hipotermi b,d mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka
3.  Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
4.  Ketidakefektifan jalan napas b.d edema dan inhalasi asap
5.  Intoleransi aktivitas b.d rasa nyeri melakukan latihan
Jawaban : C
11.  Berikut ini adalah beberapa penyebab dari luka bakar, kecuali...:
a.  Luka bakar radiasi
b.  Luka bakar termal
c.  Luka bakar kimia
d.  Luka bakar elektrik
e.  Luka bakar mekanik
 SOP PERAWATAN LUKA

PENDAHULUAN
Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar
serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka,
yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.
Scenario
Tn “X”  usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi appendiktomy hari
ketiga. Pada perut bagian kanan bawah terdapat luka operasi yang masih tertutup kassa
dengan rapat. Karena sudah memasuki hari ketiga post operasi, maka luka post operasi
pada Tn “X” harus dilakukan perawatan dengan benar supaya tidak menimbulkan
terjadinya infeksi, dan luka cepat  sembuh.
Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :
Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?
Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ?
Persiapan apa yang diperlukan ?
Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan pentingnya 
melakukan perawatan luka post operasi, apalagi ketrampilan ini merupakan salah satu dari
ketrampilan dasar yang harus dikuasai oleh mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi
ini terkait dengan ketrampilan perawatan luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang
memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.
Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku petunjuk dan
mempelajari sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di akhir latihan ketrampilan ini,
mahasiswa mampu :
Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar
Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat
Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur  perawatan luka  tersebut

KONSEP DASAR
Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan terhadap luka
bedah umum. Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan merupakan masalah yang serius
bagi pasien. Masala serius ini terutama adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi
local maupun sistemik. Komplikasi loal diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic
 trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar. Komplikasi sistemik meliputi
bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat ringannya dari luka yang
terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi infeksi yang dialami. Apabia pencegahan
infeksi ini tidak diperhatikan, tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.

KLASIFIKASI LUKA BEDAH

1.      Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada
infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada
drainase.
2.      Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau
bagian yang mengenai saluran kemih
3.      Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4.      Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama
atau terinfeksi dari sumber lain

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera
jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah.
Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :
1.      Inflamasi
2.      Fase distruktif
3.      Fase fase proliferasi
4.      Fase maturasi

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu
sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka

PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut
luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
         Mengganti balutan kering
         Mengganti balutan basah dengan balutan kering
         Irigasi luka
         Perawatan dekubitus
Tujuan perawatan luka :
         Menjaga luka dari trauma
         Imobilisasi luka
         Mencegah perdarahan
         Mencegah kontaminasi oleh kuman
         Mengabsorbsi drainase
         Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi
Indikasi perawatan luka :
         Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
         Ada rembesan eksudat
         Mengkaji keadaan luka
         Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1.      PEMBERSIHAN LUKA

Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan
menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa
menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin
menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang
berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik
sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada
tempat luka untuk proses penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada
mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat
diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus.
Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat
ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik
yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area
disekitar drain :
         Bersihkan dari  arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit
disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
         Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
         Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke
area yang paling terkontaminasi
         Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka
untuk yang kedua kalinya
         Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan
memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar

2.      BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka.
Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat
mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan
mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
         Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
         Tidak melekat
         Impermeable terhadap bakteri
         Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka
         Penyekat suhu
         Non toksik dan non alergenik
         Nyaman dan mudah disesuaikan
         Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
         Biaya ringan
         Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah
drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana
untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :
         Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
         Membantu hemostasis
         Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan
debridement luka
         Menyangga atau mengencangkan tepi luka
         Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
         Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
         Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian
balutan :
         Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka
         Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa
menggunakan sarung tangan steril
         Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan
         Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika
menunjukkan tanda dan gejala infeksi
Tipe balutan
……….
3.      MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain
untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka,  lokasi, ada
tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi
terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang
sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.

4.      CAIRAN YANG DIPERLUKAN

……………………………….

SOP

Kompetensi                 : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan 

                                          pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sub kompetensi           : perawatan Luka
Pengertian                    : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka
dengan  
                                          tehnik steril
Tujuan                         : Untuk membersihkan luka
                                           Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka
                                          Memberikan pengobatan pada luka
                                          Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
                                          Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
Indikasi                        : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka
kotor

PROSEDUR
A.     MENGGANTI BALUTAN KERING
1.      Tahap pre interaksi
         Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
         Mencuci tangan
         Menyiapkan alat :
  Seperangkat set perawatan luka steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic  ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
  Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)
  Gunting perban / plester
  Sarung tangan sekali pakai
  Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
  Bengkok
  Perlak pengalas
  Kantong untuk sampah
  Korentang steril
  Alcohol 70%
  Troli / meja dorong

2.      Tahap orientasi

         Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
         Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3.      Tahap kerja

         Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya  sebelum kegiatan dimulai
         Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat  pasien ( jangan membuka peralatan
steril dulu )
         Letakkan bengkok di dekat pasien
         Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien,  serta pintu dan
jendela
         Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril
         Mencuci tangan secara seksama
         Pasang perlak pengalas
         Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan
pinset
         Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan
kapas alcohol
         Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor  jauh dari
penglihatan klien
         Jika balutan lengket  pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl
         Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
         Buang balutan kotor pada bengkok
         Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
         Buka bak instrument  steril
         Siapkan larutan yang akan digunakan
         Kenakan sarung tangan steril
         Inspeksi luka
         Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis
         Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
         Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
         Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
         Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
         Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas
         Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah
pembersihan
         Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
         Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
         Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
         Bantu klien pada posisi yang nyaman

4.      Tahap terminasi

         Mengevaluasi perasaan klien
         Menyimpulkan hasil kegiatan
         Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
         Mengakhiri kegiatan
         Mencuci dan membereskan alat
         Mencuci tangan

5.      Dokumentasi
         Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
         Mencatat Kondisi luka
Pilihlah jawaban dibawah ini dengan tepat
a. 1,2,3 benar
b. 1 dan 3 benar
c. 2 dan 4 benar
d. 4 benar
e. 1,2,3,4 Benar semua

1. Sebutkan lapisan kulit tubuh manusia dibagi menjadi 3 yaitu?

1) Starum korneum, stratum granulosum, stratum spinosum
2) Lapisan tanduk, lapisan malphigi, lapisan basal
3) Lapisan luar, lapisan kulit jangat, lapisan kelenjar minyak
4) Epidermis, dermis, hypodermis
Jawabannya: d
2. Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi dua, yaitu?
1) Luka robek dan luka tusuk
2) Luka disengaja dan luka tidak disengaja
3) Luka tertutup dan luka terbuka
4) Luka mekanik dan luka nonmekanik
Jawabannya: d
3. Sebutkan manfaat dari perawatan luka?
1) Menjaga kebersihan dan mencegah infeksi
2) Mempercepat proses penyembuhan luka dan Mencegah bertambahnya kerusakan
jaringan
3) Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran
mukosa
4) Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien dan orang lain
Jawabannya: e
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka?
1) Vaskularisasi, anemia, usia, dan penyakit lain
2) Makanan, minuman, alcohol dan istirahat
3) Nutrisis, kegemukan, obat-obatan, merokok dan stress
4) Semua benar
Jawabannya: b
5. Ny. Y mengalami datang dari UGD mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menyebar samapai kesuluruh perut, setelah dilakukan
USG klien mengalami appendicitis dan harus dilakukan operasi laparotomy. Saat ini luka
klien tampak bersih, dan terdapat drainase. Luka pada pasien ini termasuk ke dalam
klasifikiasi luka apa?
a. Luka bersih
b. Luka bersih terkontaminasi
c. Luka terkontaminasi
d. Luka kotor
e. Luka terinfeksi
Jawabannya: b
6. Sebutkan alat yang harus anda persiapkan sebelum melakukan perawatan luka?
1) Menyiapkan perlak, cairan Nacl 0,9%, gv set, bengkok, troli, kassa steril, sarung
tangan bersih dan steril, korentang steril dan tempatnya
2) Memberikan klien posisi yang nyaman, memakai sarung tangan steril, menyiapkan
alat-alat didekat pasien
3) Troli alat, gv set, plester, sarung tangan bersih&steril, kapas alkohol, korentang steril
dan tempatnya, tempat sampah medis, perlak, cairan Nacl 0,9%
4) Melakukan kontrak waktu dengan pasien, inform konsen, menyiapkan alat kedekat
paasien, mencuci tangan
Jawabannya: b
7. Sebutkan prosedur pelaksanaan melakukan perawtan luka atau mengganti balutan?
1) Siapkan peralatan, memberikan posisi yang nyaman, tutup luka adengan baik,
bereskan ala-alat dokumentasikaan di catatan asuhan keperawatan
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, siapakan alat yang dibutuhkan dan troli ke
tempat tidur pasien, Perawat cuci tangan, buka set ganti balutan, pakai sarung tangan
bersih buka plester searah tumbuhnya rambut, paka sarung tangan steril, bersihkan
luka, tutup luka, beri plester, bereskan alat, dan dokumentasikan.
3) Siapkan alat, bak instrumen, sarung tangan steril, ssarung tangan bersih, tempat
samapah medis, gunting plester, perlak, dan kassa steril dalam tempatnya
4) Siapkan alat, jelaskan prosedur yang akan dilakukan, perawat cuci tangan,buka set
ganti balutan, pakai sarung tangan, letakkan perlak dibawah luka, beri posisi nyaman,
buka plester searah tumbuhnya rambut, pakai sarung tangan steril, bersihkan luka,
 oleskan luuka dengan larutan antiseptik, tutup luka, bereskann lat, cucu tangan, dan
dokumentasikan.
jawabanny: c
8. Apa yang harus anda perhatikan setelah melakukan perawatan luka?
1) Mengevaluasi perasaan klien
2) Menyimpulkan hasil kegiatan
3) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Mencuci dan membereskan alat
jawabannya: e