PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 15 MALUKU TENGAH
JL. BARU SUGIARTO PUNCAK – MASOHI KP. 97515
Email : smanduamasohi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari Kamis tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh selaku pejabat yang
bertanggungjawab, membuat Daftar Penerima Penerima Tunjangan Profesi PNSD pada Semester I Tahun
2020 :

Nama : ERJI PRIYONO, S.Pd. M.Pd

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Instansi : SMAN 15 MALUKU TENGAH

Alamat : JL. BARU SUGIARTO PUNCAK - MASOHI

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima Tunjangan Profesi PNSD Tahun 2020 yang telah dibuat
dengan sebenar-benarnya, sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24
Jam sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen & Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang Guru) yang sudah dilaksanakannya.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul.
Demikian pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui :
Kepala Sekolah

Materai 6000

ERJI PRIYONO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19670929 199702 1 006
Lampiran:

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2020

Setujuh
Layak Bayar Tidak Layak Bayar, karena
dibayar
No NRG Nama NIP
Februar Februar
Januari Maret Januari Maret Jumlah
i i

1 076132059009 Erji Priyono, S.Pd 196709291997021006         

2 073527059011 Dra. Maryam Latarissa 196704031993032009         

3 074230061004 Drs. Rifai 196907101994031009         

4 075927057012 Dra. Masitah Kelilauw 196504271994122002         

5 076025058040 Abdulla, S.Pd 198602281995121003         

6 074235052035 Noho Syarif SPd.I 196012101986011003         

7 075627065002 Arafik, S.Pd 197312312000031035         

8 075430055011 Dra. Nurfua Silawane 196307221993032004         

9 085026057013 Abd. Salam Pelu, S.Pd 196503181998021004         

10 132201677009 Latif Kuniyo, S.PdI 196707171991031018         

11 076131065001 Ony Latuka, S.Pd 197308292000031005         

12 076033064005 Mardia R. Kasim, S.Pd 197210282000122003         

13 073330065003 Usep Saepuddin, S.Pd 19730701999031003         

14 074030057014 Syam Lewenussa,S.Pd 196507081997022001         

15 092335457001 Nurhaida Tubaka S.Pd 197801222003122006         

16 091686432002 Rahima Latarissa,SE 197303092006042014         

17 091537952002 Wahyuni Katimen S.Pd 197706062005012017         

18 091936947004 Nasanaji Karepesina, S.Pd 197604142006042029         
 
19 132101587001 Fatimah Marasabessy, S.Pd 197201022006042028         

20 131541269002 Sitna Samalehu, S.Ag 197811112008012027         

21 131901259004 Nahriah Tuanany,S.Pd 197804202006042009         

22 132141375002 Wasulasri, S.Ag 197801142007012017         

23 112141256001 Kardi Arsad, S.Ag 197505022007011000         

24 131561731007 M. Rijal Wattimena, S.Pd 197901052007011015         

Masohi, April 2020

Kepala Sekolah,

ERJI PRIYONO, S.Pd.M.Pd

NIP. 19670929 199702 1 006

Alasan Tidak Layak Bayar

A. Tidak memenuhi beban kerja min. 24 jam/minggu
A01. Sakit; A02. Izin; A03. Meninggalkan tugas tanpa
keterangan; A04. Cuti; A05. Mengikuti PKB lebih dari 100 jam
(14 hari kalender) dibulan yang sama; dan A06. Mengikuti PKB
tanpa izin atau penugasan dari dinas pendidikan Provinsi.
B. Pembayaran diberhentikan
B01.Meninggal dunia; B02.Mencapai batas usia pensiun; B03.Tidak bertugas lagi sebagai
guru/pengawas pada satuan pendidikan; B04.Sedang mengikuti tugas belajar; B05.Tidak
mengampu mata pelajaran yang sesuai dengan sertifikat pendidik yang diperuntukannya;
B06.Memiliki jabatan rangkap (eksekutif/legislatif/yudikatif); B07.Mutasi menjadi pejabat
struktural/fungsional lainnya; B08.Pensiun dini; B09.Melakukan tindakan melawan hukum yang
sudah ditetapkan oleh pengadilan; dan B10.Dengan alasan lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Lampiran:

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

TRIWULAN II TAHUN ANGGARAN 2020

Setujuh
Layak Bayar Tidak Layak Bayar, karena
dibayar
No NRG Nama NIP
Apri
April Mei Juni Mei Juni Jumlah
l

1 076132059009 Erji Priyono, S.Pd 196709291997021006         

2 073527059011 Dra. Maryam Latarissa 196704031993032009         

3 074230061004 Drs. Rifai 196907101994031009         

4 075927057012 Dra. Masitah Kelilauw 196504271994122002         

5 076025058040 Abdulla, S.Pd 198602281995121003         

6 076128061003 Zainuddin Pelu, S.Pd 196905291995121004         

7 074235052035 Noho Syarif SPd.I 196012101986011003         

8 076134056003 Drs. Muhamadin Tuasikal 196411291993031009         

9 075627065002 Arafik, S.Pd 197312312000031035         

10 075430055011 Dra. Nurfua Silawane 196307221993032004         

11 085026057013 Abd. Salam Pelu, S.Pd 196503181998021004         

12 132201677009 Latif Kuniyo, S.PdI 196707171991031018         

13 076131065001 Ony Latuka, S.Pd 197308292000031005         

14 076033064005 Mardia R. Kasim, S.Pd 197210282000122003         

15 073330065003 Usep Saepuddin, S.Pd 19730701999031003         

16 074030057014 Syam Lewenussa,S.Pd 196507081997022001         

17 092335457001 Nurhaida Tubaka S.Pd 197801222003122006         

18 091686432002 Rahima Latarissa,SE 197303092006042014         
 
19 091537952002 Wahyuni Katimen S.Pd 197706062005012017         

20 091936947004 Nasanaji Karepesina, S.Pd 197604142006042029         

21 132101587001 Fatimah Marasabessy, S.Pd 197201022006042028         

22 131541269002 Sitna Samalehu, S.Ag 197811112008012027         

23 131901259004 Nahriah Tuanany,S.Pd 197804202006042009         

24 132141375002 Wasulasri, S.Ag 197801142007012017         

25 112141256001 Kardi Arsad, S.Ag 197505022007011000         

26 131561731007 M. Rijal Wattimena, S.Pd 197901052007011015         

Masohi, April 2020

Kepala Sekolah,

ERJI PRIYONO, S.Pd.M.Pd

NIP. 19670929 199702 1 006

Alasan Tidak Layak Bayar

A. Tidak memenuhi beban kerja min. 24 jam/minggu
A01. Sakit; A02. Izin; A03. Meninggalkan tugas tanpa
keterangan; A04. Cuti; A05. Mengikuti PKB lebih dari 100 jam
(14 hari kalender) dibulan yang sama; dan A06. Mengikuti PKB
tanpa izin atau penugasan dari dinas pendidikan Provinsi.
B. Pembayaran diberhentikan
B01.Meninggal dunia; B02.Mencapai batas usia pensiun; B03.Tidak bertugas lagi sebagai
guru/pengawas pada satuan pendidikan; B04.Sedang mengikuti tugas belajar; B05.Tidak
mengampu mata pelajaran yang sesuai dengan sertifikat pendidik yang diperuntukannya;
B06.Memiliki jabatan rangkap (eksekutif/legislatif/yudikatif); B07.Mutasi menjadi pejabat
struktural/fungsional lainnya; B08.Pensiun dini; B09.Melakukan tindakan melawan hukum yang
sudah ditetapkan oleh pengadilan; dan B10.Dengan alasan lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.