No.

Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

N
Kategori ∑ Izin Terbit Izin Berakhir Dokumen Persyaratan Terkait Ket.
o
No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa,
2
Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
05/01/201 5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
Genset / motor diesel 1 Oktober 2016
6  KTP orang yang diberi kuasa
6 Izin Operasional Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri, jika untuk kepentingan sendiri {Fotokopi]
7 Izin Operasional Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Umum, jika untuk kepentingan umum [Fotokopi]
Surat Penunjukan Lembaga Inspeksi Teknik (terakreditasi atau yang telah memiliki IUJPTL bidang pemeriksaan dan pengujian instalasi tenaga
8
listrik)
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Biodata perusahaan
 Lokasi instalasi
9
 Gambar instalasi dan tata letak
 Jenis dan kapasitas instalasi (termasuk spesifikasi peralatan dan standar yang digunakan)
 Gambar diagram garis tunggal instalasi
10 Sertifikat Laik Operasi (SLO) terdahulu, jika Perpanjangan
11 Checklist Persyaratan (silahkan diunduh)

Instalasi Listrik 1 11/01/201 01/12/2016 No Persyaratan

6
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
2
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum

1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Hasil pemeriksaan dan pengujian dari Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) disertai SK dan/atau Perusahaan Jasa K3 (PJK3) disertai
6
sertifikat PJK3 yang masih berlaku
7 Hasil evaluasi laporan hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan oleh PJK3
Proposal teknis yg disetujui oleh Disnakertrans dilengkapi dengan:
 Gambar diagram garis tunggal instalasi listrik
8
 Denah atau layout gedung yang mencantumkan instalasi listrik
 Data spesifikasi teknis atau buku manual masing-masing peralatan instalasi listrik[Fotokopi]
9 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
2
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
10/02/201 3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Penyalur petir 1 01/11/2017
6 o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Hasil pemeriksaan dan pengujian dari pengawas K3 disertai SK dan/atau Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) disertai
6
sertifikat PJK3 yang masih berlaku.
7 Laporan evaluasi hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan oleh PJK3
Persyaratan teknis yang telah disetujui oleh Disnakertrans dilengkapi dengan :
8  Gambar instalasi penyalur petir (tampak atas dan tampak samping) disertai detil peralatan terpasang di atap bangunan
 Data spesifikasi teknis atau buku manual
9 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
Instalasi protesi 1 05/01/201 01/10/2017
kebakaran 6

No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
2 Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Hasil pemeriksaan dan pengujian dari pengawas Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) disertai SK dan/atau Perusahaan Jasa Keselamatan dan
6
Kesehatan Kerja (PJK3) disertai sertifikat PJK3 yang masih berlaku
7 Laporan evaluasi hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan oleh PJK3
Proposal teknis yang disetujui oleh Disnakertrans
1.  Gambar instalasi proteksi kebakaran disertai letak detektor dan kelompok alarm
8
2. Data spesifikasi teknis atau buku manual masing-masing peralatan instalasi proteksi kebakaran (fire alarm, hydrant, smoke detector,
APAR
9 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)

No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
Sertifikat Keselamatan 3. NPWP Badan Hukum
Kebakaran Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
6 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7 Sertifikat Keselamatan Kebakaran 2 (dua) tahun terakhir [Fotokopi]
8 Sertifikat Layak Fungsi (SLF) tahun terakhir [Fotokopi]
9 Tanda Daftar Keahlian Keselamatan Kebakaran [Fotokopi]
10 Proposal teknis yang dilengkapi dengan: (silahkan download)
11 Dokumen penyelenggaraan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG)
12 Data inventaris pengelolaan dan pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Dokumen pemeliharaan dan laporan pemeriksaan internal sistem proteksi kebakaran oleh pemilik dan pengelola gedung yang
13
memiliki tanda daftar keahlian keselamatan kebakaran
14 Ceklist Persyaratan (silahkan download)
Lift Penumpang
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

17 juni No Persyaratan
Lift Blok A 1 Juni2016
2015 Surat Permohonan
Lift Blok B 1 Juni 2015 Juni2016 1  Surat permohonan atau formulir permohonan
17 juni  Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Lift Blok C 1 Juni 2016
2015
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
2
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
Lift Blok D 1 Juni 2015 Juni 2016 5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Hasil pemeriksaan dan pengujian dari pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) disertai SK dan/atau Perusahaan Jasa Keselamatan dan
6
Kesehatan Kerja (PJK3) disertai sertifikat PJK3 yang masih berlaku
7 Laporan evaluasi hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan oleh PJK3
8 Rekomendasi teknis dari Disnaker -- silahkan download
9 Rekomendasi teknis yang telah disetujui oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi (Disnakertrans) dilengkapi dengan:
Gambar Konstruksi [Fotokopi]
1. Perhitungan atau keterangan kekuatan tali atau kawat atau rantai baja [Fotokopi] *
10
2. Sertifikat atau keterangan material bahan tali atau kawat atau rantai baja [Fotokopi] *
3. Perhitungan kekuatan konstruksi pesawat angkat dan angkut [Fotokopi]
Gambar Konstruksi [Fotokopi]
11 4. Data spesifikasi teknis atau buku manual beserta peralatan keselamatan [Fotokopi]
5. Data alat pengaman (Safety Devices) [Fotokopi]
12 *) Tentatif sesuai tipe pesawat angkat
13 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
Lift Barang 1 - -
Pengeboran Air Tanah 1 26/03/201 26/07/2012 No Persyaratan
2 Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
2
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi

o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
6 Rekening air PDAM Jaya jika sudah menjadi pelanggan PDAM 3 bulan terakhir [Fotokopi]
Proposal teknis yang dilengkapi
7  Peta lokasi sumur dan lokasi sumur yang telah ada dilengkapi dengan gambar persis dengan skala 1:1.000
 Gambar detail konstruksi sumur bor di lokasi pengeboran
8 Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
 Izin Usaha Pengeboran Air Tanah [Fotokopi]. (Baru, Perpanjangan)
9  Izin Lingkungan (AMDAL atau UKL UPL Kelas A), jika merencanakan untuk mengambil air bawah tanah dengan volume atau debit air > 50
liter/detik [Fotokopi]. (Baru,Perpanjangan)
10  Izin Pengeboran Air Tanah (SIB) terdahulu. (Perpanjangan)
11 Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (Koordinat sistem geografis)
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6000 yang meliputi:
12
1. Pembuatan sumur-sumur bor khusus dengan Automatic Water Level Record (AWLR) untuk memantau
Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
13 2. Pemanfaatan air bawah tanah sebagai cadangan apabila ada jaringan pelayanan PDAM Jaya
3. Pembuatan bak meter air yang laik dan mudah diperiksa untuk melindungi meter air
Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
14 1. Peta lokasi sumur dan lokasi sumur yang telah ada dilengkapi dengan gambar persis dengan skala 1:1.000
2. Gambar detail konstruksi sumur bor di lokasi pengeboran
15 Cheklist Pesyaratan (silahkan diunduh)
Pemanfaatan Air Tanah 1 - - No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
2
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
3 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
4
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
5  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
 Izin Pengeboran Air Tanah (SIB) [Fotocopi] (Baru, Perpanjangan)
6
 Izin Pemanfaatan Air Tanah Sumur Bor (SIPA Bor) terdahulu. (Perpanjangan)
7  Hasil analisa kualitas air dari laboratorium yang diakui oleh pemerintah
 Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (koordinat sistem geografis)
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

 Rekening air PDAM Jaya jika sudah menjadi pelanggan PDAM 3 bulan [Fotocopi]
 Surat ketetapan pajak pemakaian air tanah 3 bulan terakhir [Fotocopi]
8
 Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 yang menyatakan :
9  Pembuatan sumur resapan
 Pemanfaatan air tanah sumur pantek sebagai cadangan
 Laporan pengeboran dengan standar teknis dari Direktorat Geologi dan Sumber Daya Mineral (DGSM) yang sekurang kurangnya semua gambar
10
konstruksi atau penampang sumur, hasil logging, deskripsi atau pemeberian litologi dan hasil uji tebit
11 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
No Persyaratan
1 Izin Lingkungan [Fotokopi]
Surat Permohonan
2  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
3
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
Instalasi Pengolahan 17/08/201 4 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
1 17/08/2017 -
Limbah Cair 2 o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
5
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
6  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
7 Sertifikasi perusahaan atau konsultan perencana IPAL. (Baru, Perpanjangan)
8 Sertifikasi anggota tim perencana IPAL. (Baru, Perpanjangan)
9 MOU perusahaan dengan perusahaan perencana IPAL. (Baru, Perpanjangan)
10 Hasil analisa laboratorium inlet air limbah. (Baru, Perpanjangan)
11 Rekening pemakaian air selama 1 (satu) tahun terakhir dari seluruh sumber air, jika ada. (Perpanjangan)
12 Rekapitulasi pemakaian air untuk seluruh sumber air, dalam m3/hari. (Perpanjangan)
13 Izin Lingkungan [Fotokopi]
14 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
TPS B3 1 - - No Persyaratan
Surat Permohonan
1  Surat permohonan atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
2 o Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
o Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
o Pengadilan Negeri, jika CV
3 Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah (SIPA), jika memanfaatkan air tanah [Fotokopi]
4 MOU dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3
 No. Form : RSBJ-K3RS-XX
No. Revisi :00
TIM K3RS dan Kesling
IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN K3 LAINNYA
RSIA Bunda Jakarta Tgl Rilis :01-01-20xx
Hal :

5 Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga

Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
6
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
7
3. NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
8  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Jika tanah atau bangunan disewa:
1. Perjanjian sewa-menyewa tanah/bangunan
9
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
3. KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
 Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]. (Baru,Perpanjangan)
 IMB [Fotocopi]. (Baru,Perpanjangan)
10
 Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah (SIPA), jika memanfaatkan air tanah [Fotokopi].(Baru,Perpanjangan)
 Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 terdahulu. (Perpanjangan)
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
1. Uraian proses produksi limbah B3
11 2. Asal, jenis, karakteristik, dan jumlah rata-rata limbah B3
3. Neraca limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
4. Logbook limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
5. Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya
12
6. Denah, potongan, dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
7. SOP penanganan limbah B3
Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
8. SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
13
9. Manifest terakhir limbah B3
10. Foto peralatan safety K3
14 Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)