BANKING INFORMATION DETAIL FORM

Herewith, we would like to confirm that in regards with the payment of our invoices, we are
requesting the payments to be transferred to the following account (check one box below):

□New Bank Account □Changes Bank Account □No Changes/ As per existing
BANKING INFORMATION DETAIL FORM / FORMULIR RINCIAN INFORMASI BANK
Organization (Company) or Individual Legal
Name/ Nama Organisasi (Perusahaan) atau
Individu yang Sah
Currency / Mata Uang IDR/ USD / Other ( )*
* Please circle one of currency or state other type of currency /
Lingkari salah satu mata uang atau tuliskan jenis mata uang lain
Bank Account Name / Nama Rekening Bank
Account No. / Nomer Rekening
Bank Name / Nama Bank
Bank Address / Alamat Bank (street / jalan)
(city / kota)
(country /negara)
Branch Name / Nama Cabang Bank
Sort Code / Kode Kliring
Swift Code / Kode Swift
Routing No. / Kode Kliring Khusus Negara USA
Contacted number or email address of Nomor yang dapat di hubungi dan alamat email dari pihak
representative of organization (company) or yang mewakili organisasi (perusahaan) atau individu:
individual:

(Phone No / Nomor Telephone)

_ (E-mail address / Alamat Email)

Any Changes made to the registered bank account must be
accompanied by a complete Banking Information Detail Form
signed by the Authorized Individual of the relevant Organization
(Company) or individual with a stamp duty. Except for bank
account belong purely to an individual, Banking Information
Detail Form must be signed by two authorized officers of the
relevant Organization (Company) with at least one individual
listed as an authorized officer under the Articles of Association
which notarized by the public notary. Each organization
including company or individual is only allowed to have a
maximum 2 (two) bank accounts with 2 (two) different
currencies. In the event the company or individual submitted
more than 2 (two) bank accounts, the latest submitted bank
account shall be used as the reference and Dart Energy
Indonesia has the right to revise the bank account accordingly.
Setiap perubahan terhadap rekening bank yang telah terdaftar
harus disertai dengan Formulir Rincian Informasi Bank yang
lengkap ditandatangani oleh Pihak yang berwenang dari
Organisasi (Perusahaan) atau perorangan di atas meterai. Kecuali
untuk rekening bank perorangan, Formulir Rincian Informasi Bank
harus di tandatangani oleh 2 pejabat berwenang dari Organisasi
(Perusahaan) yang bersangkutan dimana salah satu
penandatangan tercatat sebagai pejabat yang berwenang didalam
akte perusahaan yang disahkan oleh notaris publik. Setiap
organisasi termasuk perusahaan atau perorangan hanya
diperbolehkan mendaftarkan paling banyak 2 (dua) rekening bank
dalam 2 (dua) mata uang yang berbeda. Apabila perusahaan atau
perorangan mendaftarkan lebih dari 2 (dua) rekening bank, maka
rekening bank yang terakhir didaftarkan yang akan digunakan dan
Dart Energy Indonesia mempunyai hak untuk merubah rekening
bank tersebut sesuai dengan ketentuan tersebut.

I, the undersigned, hereby acknowledge and agree that the
latest submitted bank account shall be used as the reference
account for all payment made to our company under all of the
valid contracts between our company with Dart Energy
Indonesia and/or its affiliates.
Saya, yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini mengetahui
dan menyetujui bahwa rekening bank yang terakhir di daftarkan
akan digunakan sebagai rekening untuk pembayaran kepada
perusahaan kami berdasarkan seluruh kontrak yang berlaku
antara perusahaan kami dengan Dart Energy Indonesia dan/atau
afiliasinya.

I, the undersigned represent and warrant that I have the
power and authority, based on the terms in company’s
Article of Association, to make this statement and guarantee
and hereby acknowledge that the above bank account is a
valid account for the payment made to our Company
mentioned above pursuant to the agreement with Dart Energy
Indonesia. If the above statement is proved to be
Saya, yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dan
menjamin bahwa saya mempunyai kekuasaan dan kewenangan
sesuai dengan akte perusahaan untuk membuat pernyataan dan
jaminan ini dan dengan ini mengakui bahwa rekening bank yang
disebutkan diatas merupakan rekening yang sah untuk menerima
pembayaran kompensasi pada perusahaan kami sesuai perjanjian
dengan Dart Energy Indonesia. Jika informasi diatas terbukti

Page 1 of 2
counterfeit or untrue, without prejudice to any legal remedy
that Dart Energy Indonesia may have, the undersigned shall
solely be liable for any and all of administrative and/or
criminal sanction by Dart Energy Indonesia and shall release
and hold Dart Energy Indonesia harmless from any
dispute, charge or claim due to non valid or incorrect
bank information.
palsu atau tidak benar, tanpa prasangka terhadap segala bentuk
pembenaran hukum yang Dart Energy Indonesia lakukan, Saya
yang bertandatangan dibawah ini akan menerima segala bentuk
sanksi administrasi dan/atau sanksi kriminal yang dibebankan oleh
Dart Energy Indonesia dan akan membebaskan dan melepaskan
Dart Energy Indonesia dari segala perselisihan, tuduhan atau
tuntutan yang dikarenakan oleh informasi rekening bank yang tidak
sah atau tidak benar.

Signed For and On Behalf of: Witnessed by:

Tandatangan Atas Nama and Mewakili: Disaksikan oleh:

STAMP DUTY/Meterial IDR 6,000 &

COMPANY STAMP/ Cap Perusahaan

Name / Nama: Name / Nama:

Title / Jabatan: Title / Jabatan:
Date / Tanggal: Date / Tanggal:

Authorize Director / Person as per Company’s Article Appointed person

of Association attached
Direktur / Pihak yang berwenang sesuai dengan Akte Pihak yang berwenang
Perusahaan Terlampir.

Page 2 of 2