4

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Bp. J

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani

Agam : Islam

Status : Menikah

Suku : Jawa

Alamat : Desa Kaulon, Kabupaten Blitar

Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 16 Juli 2019

No. RM : 2019-65**

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Tidak dapat menahan kencing

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Radiologi RSUD Mardi Waluyo Blitar

pada hari Selasa, 16 Juli 2019 pukul 10.00. Pasien merupakan kiriman

dari poli Urologi dengan keluhan tidak dapat menahan kencing yang

dirasakan sejak ±3 bulan yang lalu. Pasien menjelaskan bahwa dia tidak

lagi dapat merasakan sensasi jika akan kencing, tiba-tiba air kencing

keluar tanpa dia sadari, sehingga sejak saat itu dia mulai menggunakan

diapers. Selain itu pasien juga menjelaskan bahwa dia mengalami

gangguan dalam aktivitas seksualnya, namun pasien tidak mau

 5

menjelaskan secara detail pada saat itu. Pasien menyangkal adanya

keluhan lain seperti gangguan BAB, nyeri punggung, nyeri saat

berkemih, rasa baal maupun kesemutan pada kedua kaki pada saat itu.

Namun sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan seperti kedua

kaki terasa geringgingan, pinggang terasa panas dan nyeri sejak ±5

tahun yang lalu. Dan sejak ±1 tahun ini, kaki pasien terasa lemas tiba-

tiba jika digunakan berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien

menyangkal memiliki riwayat terjatuh sebelumnya. Pasien sehari-hari

bekerja sebagai petani yang sering mengangkat beban berat dan

melakukan posisi bercocok tanam. Pasien tiap malam tidur di kasur

dengan dipan tetapi sering duduk dan tiduran di bawah.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal

- Riwayat Trauma : Disangkal

- Riwayat Operasi : Disangkal

- Riwayat Kencing Manis : Disangkal

- Riwayat Darah Tinggi : Disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

- Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal

- Riwayat Darah Tinggi : Disangkal

- Riwayat Kencing Manis : Disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

- Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

 6

5. Riwayat kebiasaan :

- Kegiatan pasien sehari-hari sebagai petani, sering mengangkat beban

berat dan melakukan posisi bercocok tanam.

- Pasien tiap malam tidur di kasur dengan dipan tetapi sering duduk

dan tiduran di bawah.

6. Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat dari poli urologi ± 1 minggu ini namun

pasien tidak ingat nama obatnya, dan pada saat itu tidak dibawa.

7. Riwayat Alergi

Disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. GCS : 456

4. Tanda Vital

a. Tensi : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan

c. RR : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan

 7

Dermatome Myotome
Vertebrae
Keterangan Nilai Nilai Keterangan

Tidak
Dilakukan L1
Pemeriksaan

Tidak Tidak
Dilakukan L2 Dilakukan Hip flexor
Pemeriksaan Pemeriksaan

Tidak
Knee
Dilakukan L3 5/5
extensi
Pemeriksaan

Tidak
Ankle
Dilakukan L4 5/5
dorsifleksi
Pemeriksaan

Tidak
Long toe
Dilakukan L5 5/5
extensi
Pemeriksaan

Ankle
2/2 S1 5/5 plantar
fleksi

2.4 Status Neurologis

- Knee Pess Reflex (KPR): (+/+)

- Achilles Pess Reflex (ACR): (+/+)

Reflek patologis:

- Reflek oppenheim: (-/-)

- Reflek gordon: (-/-)

- Reflek schaefer: (-/-)

- Reflek caddock: (-/-)

2.5 Resume
 8

Pasien datang ke Instalasi Radiologi RSUD Mardi Waluyo Blitar pada hari

Selasa, 16 Juli 2019 pukul 10.00. Pasien merupakan kiriman dari poli Urologi

dengan keluhan tidak dapat menahan kencing yang dirasakan sejak ±3 bulan yang

lalu. Pasien menjelaskan bahwa dia tidak lagi dapat merasakan sensasi jika akan

kencing, tiba-tiba air kencing keluar tanpa dia sadari, sehingga sejak saat itu dia

mulai menggunakan diapers. Selain itu pasien juga menjelaskan bahwa dia

mengalami gangguan dalam aktivitas seksualnya, namun pasien tidak mau

menjelaskan secara detail pada saat itu. Pasien menyangkal adanya keluhan lain

seperti gangguan BAB, nyeri punggung, nyeri saat berkemih, rasa baal maupun

kesemutan pada kedua kaki pada saat itu. Namun sebelumnya pasien pernah

merasakan keluhan seperti kedua kaki terasa geringgingan, pinggang terasa panas

dan nyeri sejak ±5 tahun yang lalu. Dan sejak ±1 tahun ini, kaki pasien terasa

lemas tiba-tiba jika digunakan berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien

menyangkal memiliki riwayat terjatuh sebelumnya. Pasien sehari-hari bekerja

sebagai petani yang sering mengangkat beban berat dan melakukan posisi

bercocok tanam. Pasien tiap malam tidur di kasur dengan dipan tetapi sering

duduk dan tiduran di bawah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang dengan kesadaran yang komposmentis dan GCS 456, kemudian pada

pemeriksaan sensoris didapatkan skor 2/2 pada dermatome S1, sedangkan pada

pemeriksaan motoris Knee extensi (L3), Ankle dorsiflexor (L4), Long toe extensi

(L5), Ankle plantar fleksi (S1) didapatkan skor 5/5. Lalu pada pemeriksaan KPR

dan ACR didapatkan hasil yang (+), dan refleks patologis oppenheim, gordon

schafer dan caddock didapatkan hasil yang (-).

 9

2.6 Pemeriksaan penunjang

Foto Lumbosakral AP/Lateral

 10

Gambar 2.1 Foto Lumbosakral AP/Lateral Pasien Bp. J

Keterangan : Tampak listhesis pada VL4 terhadap VL5 dengan arah

ke anterior sebesar kurang dari 25%
Tampak listhesis pada VL5 terhadap VS1 dengan arah ke
posterior sebesar kurang dari 25%
Kurva melurus
 11

Tampak skoliosis dengan konveksitas ke kiri

Trabekulasi tulang tampak baik
Tampak penyempitan spatium intervertebralis VL5-S1
dengan sklerotik endplate dan vacuum phenomen (+)
Superior dan inferior endplate diluar lesi tampak baik
Tampak lipping pada VL1 sampai dengan VL5
Pedicle dan spatium intervertebralis diluar lesi tampak
baik
Tak tampak paravertebral soft tissue mass
Kesimpulan :
Spondylolisthesis VL4 terhadap VL5 ke anterior grade I
Spondylolisthesis VL5 terhadap VS1 ke posterior grade I
Spondylosis lumbalis
Degenerative disc disease
Levoskoliosis Lumbalis

2.7 Diagnosa

 Diagnosa Kerja

Inkontinensia urin et causa spondilolistesis

 Diagnosa Banding

- HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

- Stenosis Spinal

2.8 Tatalaksana

1. Medikamentosa

Melanjutkan obat dari poli urologi untuk menuntaskan keadaan infeksi

saluran kencingnya.

2. Non Medikamentosa

- Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien

- Menganjurkan untuk tetap menggunakan diapers dan disarankan

rutin menggantinya agar tidak menimbulkan infeksi sekunder

- Proper Back Mechanics :

 Berdiri dan duduk tegak

 12

 Tidur di kasur yang keras. Tempatkan bantal di antara lutut (saat

tidur miring) atau di belakang lutut (saat terlentang) untuk

menjaga tulang belakang pada posisi yang tepat dan mengurangi

tekanan pada punggung bawah.

 Mengatur aktivitas fisik untuk mengurangi gerakan

membungkuk, dan mengangkat beban berat.

 Mengatur pola makan dan menurunkan berat badan.

- Memberi dukungan pada penderita agar rajin mengikuti terapi dan

kontrol secara teratur.

- Memberi dukungan mental pada penderita agar tidak cemas dengan

penyakit yang diderita.

- Bila keluhan tidak membaik dalam 3 bulan dipertimbangkan untuk

konsul Sp.OT (Vertebrae).

2.9 Komplikasi

Pada keadaan listhesis yang tidak mendapatkan penanganan yang baik

dan benar maka keadaan tersebut dapat menyebabkan beberapa komplikasi

seperti nyeri punggung kronis, gangguan sensorik, gangguan motorik,

gangguan otonom baik sementara maupun permanen. Hal tersebut

tergantung dari derajat keparahan dan lama pergeseran apakah sudah

menyebabkan keadaan injury pada saraf spinal atau tidak.

2.10 Prognosis

Ditinjau dari keadaan klinis dan hasil foto lumbosacral pasien,

kemungkinan prognosis dari pasien ini adalah dubia ad malam. Hal

tersebut didasarkan bahwa usia pasien sudah mencapai 56 tahun, keadaan

listhesis yang sudah disertai adanya levoskoliosis, adanya degenerative

 13

disc disease yang menandakan mulai adanya kerusakan dari saraf spinal

dan keadan kronis pasien dan telatnya pasien mendapatkan penanganan

sehingga hanya kecil kemungkinan pasien untuk dapat kembali ke fungsi

fisiologisnya.