Oleh

Irma Putri Hariyani

21401101084

Pembimbing : dr. Drastis, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
LABORATORIUM CARDIOLOGI
STATUS
PASIEN
 IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. S
Umur :72 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Ponggok
Status Perkawinan :Menikah
Suku :Jawa
Tanggal periksa :Selasa, 15 Januari 2019 pukul 17.00 WIB
 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. Kejadian yang berhubungan dengan keluhan utama : Pasien merasa sesak nafas dan dada
terasa ampeg. Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak sebulan yang lalu, namun sejak semalam
dirasa memberat hingga pasien terbangun saat tidur malam hari. Biasanya rasa sesak muncul ketika
pasien kelelahan, kemudian pasien membaringkan badan dan menggunakan bantal yang tinggi, hal
ini akan mengurangi keluhan sesaknya. Sesak nafas yang dirasakan pasien tidak disertai dengan
batuk. Selain itu pasien juga merasakan kedua kaki menjadi bengkak kurang lebih satu bulan ini,
bengkak tidak disertai rasa nyeri.
3. Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo Blitar hari Senin, tanggal 14
Januari 2019 jam 17.55 WIB dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak semalam. Sesak
nafas sebenarnya sudah dirasakan kurang lebih selama satu bulan ini, namun semalam menjadi
memberat hingga pasien terbangun dari tidurnya. Sebelumnya sesak berkurang jika pasien tidur
dengan menggunakan bantal yang tinggi, namun sekarang tidak berpengaruh. Selain sesak pasien
juga merasakan dada terutama bagian kiri terasa ampeg dan kedua kaki bengkak.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (+)
• Penyakit Jantung (+)
• Gejala stroke dengan kelemahan tubuh bagian kanan (+)
• Penyakit lain disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
• Ayah pasien sebelumnya menderita gagal jantung dan memiliki riwayat hipertensi
• Penyakit lain disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
• Olahraga jarang
• Makan minum cukup
• Sebelumnya suka makan makanan berlemak,berminyak dan bersantan, namun semenjak
mengetahui sakitnya saar mrs sebelumnya, pasien sudah mengurangi kebiasaannya ini
• Sudah mulai mengurangi konsumsi garam semenjak diketahui darah tinggi
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum alkohol (-)
7.Riwayat Alergi :Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran komposmentis (GCS E4V5M6), status gizi
kesan cukup.
2. Tanda Vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 101 x / menit, reguler
Pernafasan : 21 x / menit, reguler
Suhu : 36 oC
SpO2 : 98% (dengan oksigen nasal kanul)
3. Head to Toe
Lensa kedua mata putih
JVP meningkat (5+4 cmH2O)
COR :
• Inspeksi :ictus cordis tampak pada mid axilla ICS V
• Palpasi :ictus cordis kuat angkat
• Perkusi
batas kiri atas :ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
batas kanan atas :ICS II Linea Para Sternalis Dextra
batas kiri bawah :ICS V Linea Axillaris Anterior Sinistra
batas kanan bawah :ICS V Linea Para Sternalis Dextra
(batas jantung terkesan membesar ke kanan dan kiri)
• Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, murmur (+) pada ICS 4
parasternalis sinistra grade 2 menjalar ke apex.
Pulmo :
•Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
•Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan dengan kesan menurun
•Perkusi : sonor sonor

sonor sonor
redup redup

•Auskultasi :suara dasar vesikuler, suara tambahan rhonki kasar + di kedua

basal paru, rhonki halus di kedua bagian tengah paru, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi :dinding perut tampak sedikit cembung
Palpasi :soefel, nyeri tekan (-), hepatojugular refluks (+), undulasi (+),
hepar kesan membesar, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi :timpani (+), meteorismus (-), pergeseran batas hepar < 2 cm
dibawah arcus costae
Auskultasi :bising usus (+) normal, suara lebih rendah.
Ektremitas

Oedem
- -
+ +
(Pemeriksaan Fisik Lain Dalam Batas Normal)
DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1.CHF (Congestive Heart Failure)

2.Asma Bronkial
3.PPOK
4.Volume Overload
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Irama : Sinus
Rate : 67 bpm (Normal)
Ritme : Reguler
Axis : Tidak ada abnormalitas pada axis jantung horisontal maupun vertikal
Analisa Gelombang
 Gelombang P : P mitral pada lead III dan AVF (lebar gelombang p lebih dari 2,5 kotak kecil),
hal ini menunjukkan adanya abnormalitas pada atrium kiri (hipertrofi)
 PR Interval : Normal karena masih dalam rentang normal yaitu 0,12 – 0,20 s
 Segmen PR : Normal karena panjang masih berkisar antara 3-5 kotak kecil
 Gelombang Q : Normal karena lebarnya kurang dari 1 kotak kecil dan dalamnya kurang dari
2 kotak kecil
 Gelombang R : RVH karena R pada V1+V2 > 7 kotak besar dan V5+V6 < 7 kotak
sehingga tidak ada LVH, dan tidak ada R bertakik
 Gelombang S : Normal karena S pada V1+V2 dan V5+V6 < 7 kotak
 QRS Kompleks : Normal karena lebar masih diantara 1,5 – 3 kotak kecil
 Segmen ST : Terdapat ST depresi pada lead II, III dan AVF (menggambarkan adanya
iskemik pada inferior jantung)
 Gelombang T : Normal karena negatif hanya pada lead AVR dan VI
 Gelombang U : Tidak ditemukan
 QT Interval : Normal karena jarak awal QRS ke akhir T masih kurang dari 0,5 jarak R
ke R
Ditemukan gelombang PVC pada lead II, III, AVF
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Jenis
Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 16 L : 13-17 P : 11,5-16 g/dL

Leukosit 6270 4.000-11.000 CMM

Eritrosit 5.160.000 L : 4,5-6,5 P: 3,0-6,0 JT/CMM

Trombosit 184.000 150.000-450.000 CMM

HCT 48,9 L : 40-54 P : 35-47 %

Differential 1-2/0-1/3-5/54-62/25-
1/1/-/71/19/8
Counting 33/3-7
MCV 94,9 80-97 fl
MCH 31,0 27-31 pg
MCHC 32,6 32-36 %
 BUN 12 <23,4 mg/dl
Ureum 26 <45 mg/dl
Serum
1,61 L: 0,6-1 P: 0,5-1,2 mg/dl
Creatinin
Gula Darah
140 70-140 mg/dl
Acak
SGOT 28 L: < 37 P: < 31 u/L

SGPT 14 L: < 40 P: < 31 u/L

Albumin 3,99 3,8-5,1 g/dl
Kolesterol 164 <200 mg/dl

Trigliserida 111 <150 mg/dl

HDL 28 L: > 40 P: > 50 mg/dl

LDL 151 <130 mg/dl
Na 140,78 136-145 mmol/L
K 3,63 3,5-5,1 mmol/L
Cl 139,05 98-106 mmol/L
 CXR >60%
Kesan jantung kanan dan kiri membesar,
pinggang jantung menghilang, peningkatan
corakan bronkovaskular di basal paru, jaringan
soft tissue dan tulang kesan normal.
WORKING DIAGNOSA

1. CHF (Congestive Heart Failure)

 Iskemik Cardiomyopati
 PVC tipe RVOT

2. DMT 2
 TATALAKSANA
1. Medikamentosa :
 O2 Nasal Kanul 3 lpm
 IVFD RL + MgSO4 20% 10 gram (7 tetes/ menit)
 Ranitidin 2x1 Ampul
 SP Furosemide 7,5 mg/jam
 Spironolactone 0-100 mg-0
 ISDN 3x5 mg
 Clopidogrel 75 mg-0-0
 Atrovastatin 0-0-20 mg
 Alprazolam 0-0-0,5 mg
 Levemir 0-0-0-8 U
 Novorapid 4-4-4 U
2. Non Medikamentosa :
 Monitoring vital sign dan keluhan pasien
 Diet Jantung 3 (RGRL) (1900 kkal/hari)
 Monitoring GD1, GD2
 Mengedukasi pasien agar rutin mengkonsumi obat dan kontrol ke pusat kesehatan
 Memantau berat badan, jika didapatkan kenaikan berat badan >2kg dalam 3 hari maka
dianjurkan untuk konsultasi dengan dokter untuk kemungkinan meningkatkan dosis dari
diuretik
 Retriksi cairan 1,5-2 liter per hari dianjurkan pada pasien dengan gejala berat yang disertai
hiponatremi
 Pasien tetap dianjurkan untuk aktivitas fisik atau olahraga sesuai kemampuan dan keadaan
pasien
RESUME
GEJALA DAN TANDA
PERMANEN

Cepat lelah
Ortopneu
Pergeseran apex jantung ke lateral
Abnormalitas EKG
Hipertensi
Hiperglikemi
GEJALA DAN TANDA
INTERMITEN
 Sesak nafas
 Dada terasa ampeg (tertindih beban berat)
 Paroxysmal nocturnal
 Edema ekstremitas inferior
 Asites
 Peningkatan JVP
 Suara murmur
 Perkusi pekak di basal paru
 Suara rhonki di basal paru
 Hepatomegali
PEMBAHASAN
 PENEGAKAN
DIAGNOSA CHF
Anamnesis Pemeriksaan Fisik

1. Identitas 1. Penilaian Keadaan Umum & Kesadaran

2. Keluhan Utama 2. Tanda Vital
3. Keluhan Penyerta 3. Head to Toe
4. Riwayat Penyakit Sekarang
5. Riwayat Penyakit Dahulu
6. Riwayat Penyakit Keluarga
7. Riwayat Pengobatan
8. Riwayat Alergi
9. Lifestyle
Pemeriksaan Penunjang

EKG, DL, Fungsi Hepar, Fungsi Ginjal, Albumin, Serum Elektrolit, Rontgen Thorax,
Echocardiografi
 HASIL ANAMNESIS

Berdasarkan hasil anamnesa tersebut

didapatkan kata kunci berupa
 Sesak nafas yang memberat hingga pasien
terbangun dari tidurnya di malam hari
(Paroxysmal Nocturnal Dispnoe)
 Sesak nafas sebelumnya berkurang dengan
berbaring menggunakan bantal tinggi
(Ortopneu)
 Bengkak kaki
 Mudah lelah dalam melakukan aktivitas
Ketiga hal ini merupakan gejala yang tipikal pada
manifestasi klinis pasien dengan gagal jantung
(PERKI, 2015).
Selain itu sebelumnya saat mrs terakhir kali pasien telah dinyatakan bahwa mengalami kegagalan

jantung. Berdasarkan hal ini, maka pasien dapat didiagnosa gagal jantung kronik (PERKI, 2016).

Lalu, jika dilihat dari faktor resiko, pasien memiliki riwayat hipertensi, jarang olahraga, suka

mengkonsumsi makanan berlemak, berminyak dan santan, riwayat keluarga hipertensi dan penyakit

jantung. Hal ini akan mampu meningkatkan peluang terjadinya penyakit jantung.
Jika dinilai berdasarkan klasifikasi NYHA,

pasien ini berada pada kelas 3, karena pasien

mengalami keterbatasan aktivitas sehari hari yang

bermakna, aktivitas ringan akan menyebabkan

kelelahan, sesak atau palpitasi namun keluhan

berkurang saat pasien istirahat (ESC, 2016).

 HASIL PEMERIKSAAN
FISIK

JANTUNG
 Didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis sebesar 5 cm atau 10 cm jika dari atrium kanan.
Hal ini menunjukkan bahwa terdapat peningkatan tekanan pada atrium kanan dan ventrikel kanan,
sehingga keadaan ini mencerminkan bahwa terdapat klinis gangguan jantung kanan.

 Didapatkan pegeseran batas normal jantung berdasarkan perkusinya

Pergeseran ini terdapat pada bagian jantung bawah kanan dan kiri.
ICS IV Parasternalis dextra  ICS V Parasternalis Dextra
ICS V Midclavicula sinistra  ICS V Axilaris Anterior Sinistra

 Kemudian pada auskultasi didapatkan bunyi jantung tambahan berupa murmur sistolik pada ICS 4
parasternalis sinistra grade 2 menjalar ke apex, hal ini mencerminkan bahwa terdapat abnormalitas
pada katub trikuspid dan mitral.
PARU
 Didapatkan penurunan fremitus kanan dan kiri

 Suara perkusi redup pada bagian basal paru kanan dan kiri

 Rhonki kasar di basal paru kanan kiri disertai rhonki halus di bagian tengah paru kanan dan kiri.

Hal ini menunjukkan bahwa adanya cairan yang berada di bagian basal paru. Temuan ini mendukung
keluhan pasien berupa sesak nafas dan keluhan akan berkurang dengan berbaring menggunakan
bantal yang tinggi. Karena secara normal, cairan akan menempatkan dirinya pada sisi terendah.
Sehingga dengan posisi berbaring dengan bantal yang tinggi dapat melokalisir cairan di bagian
bawah paru saja.
ABDOMEN
 Didapatkan perut tampak sedikit cembung
 Undulasi (+)
 Pembesaran hepar < 2 cm dibawah arcus costae (Hepar teraba)

Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami ascites dan hepatomegali. Terjadinya ascites dan
hepatomegali disebabkan karena adanya sistemik venous congestion yang disebabkan kegagalan
jantung kanan. Proses ini akan mengakibatkan peningkatan tekanan dan jumlah cairan ke jaringan
hepatic dan sekitarnya. Hal ini sama seperti yang terjadi pada daerah perifer seperti ekstremitas.
Cairan juga akan mengalami transudasi karena adanya peningkatan tekanan intrvaskular, sehingga
akan terjadi penumpukkan cairan pada ekstremitas bawah dengan manifestasi pitting edema (+).

Kemudian karena pada pemeriksaan JVP didapatkan peningkatan, maka perlu dilakukan konfirmasi
dengan pemeriksaan hepatojugular reflux dengan cara menekan daerah perut lalu dilihat ada
tidaknya peningkatan JVP. Pada pasien ini didapatkan hepatojugular reflux (+).
 Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik
tersebut, penegakan diagnosis gagal jantung kronis
dapat ditegakkan karena ditemukan lebih dari 1
gejala mayor dan 2 minor atau 3 minor
 INTEPRETASI EKG

 Didapatkan abnormalitas pada gelombang P pada lead III dan AVF berupa gambaran P mitral
P mitral merupakan gambaran gelombang p yang lebarnya melebihi 2,5 kotak kecil. Kelainan
berupa gelombang p yang melebar ini menunjukkan bahwa abnormalitas berasal dari atrium kiri.
Karena ditemukannya pada lead III dan AVF maka abnormalitas tersebut dapat dianggap valid.
 RVH (Right Ventrikel Hipertrophy) karena R pada V1+V2 > 7 kotak besar
 ST depresi pada lead II, III dan AVF
ST depresi menggambarkan bahwa otot jantung dalam keadaan iskemik atau kekurangan
oksigen. Sedangkan ditemukannya pada lead II, III dan AVF maka menggambarkan abnormalitasnya
pada inferior jantung. Keadaan iskemik otot jantung disebabkan karena ketidakseimbangan dari
input dan output dair jantung. Pada pasien ini jantung di tuntut bekerja lebih keras untuk dapat
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, sehingga lama kelamaan jantung akan lelah dan suplai
nutrisi dari arteri coronaria menjadi menurun. Jika keadaan ini dibiarkan secara terus menerus maka
proses iskemik akan berlanjut hingga menjadi infark dan gambaran ST depresi akan berubah
menjadi ST elevasi
 Gelombang PVC pada lead II, III dan AVF. PVC (Premature Ventrikular Contraction) atau VES
(Ventrikular Ekstra Systol) merupakan gelombang ventirkel yang tiba tiba muncul pada gelombang
sinus. Hal ini disebabkan karena pacemaker ventrikel tiba tiba lebih kuat daripada nodus SA
dalam memproduksi kelistrikan jantung.
 INTEPRETASI PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

 HCT yang sedikit meningkat sebesar 48,9 % (35-47%)

Peningkatan HCT kemungkinan disebabkan karena efek pemberian furosemide, sehingga
kekentalan darah menjadi meningkat. Kemudian gambran diff count shift to the right menggambarkan
bahwa gangguan pada pasien ini sudah terjadi secara kronis.
 Diferential counting yang menunjukkan shift to the right (1/1/-/71/19/8) menunjukkan gangguan pada
pasien telah terjadi secara kronis
 Serum creatinin yang meningkat sebesar 1,61 mg/dl (0,5-1,2 mg/dl)
Peningkatan serum kreatinin dapat disebabkan oleh beberapa hal sehingga perlu monitoring
lebih lanjut, namun pada pasien ini kemungkinan disebabkan karena efek pemberian furosemide
sehingga dapat menjadikan pasien dehidrasi, atau efek konsumsi obat jangka pajang sehingga
mengakibatkan peningkatan serum kreatinin
 GDA dalam batas normal atas yaitu sebesar 140 mg/dl
Perlu dilakukan pemeriksaan gula darah serial (GD1, GD2) untuk memastian apakah pasien
menderita diabetes atau tidak. Dan ternyata setelah dilakukan pemeriksaan serial di ruangan rawat
inap, didapatkan gula darah yang meningkat antara 200 sampai 250 mg/dl
 HDL yang menurun sebesar 28 mg/dl (>50 mg/dl) dan LDL yang meningkat sebesar 151 mg/dl
(<130 mg/dl)
Penurunan HDL disertai peningkatan LDL, hal ini disebut sebagai dislipidemia, keadaan ini
dapat menjadi salah satu faktor resiko pemberat terjadinya penyakit jantung, kemungkinan hal ini
disebabkan karena pasien suka konsumsi makanan berlemak dan jarang olahraga
 Cl yang meningkat sebesar 139,05 mmol/L (98-106 mmol/L)
Abnormalitas ini perlu dilakukan observasi lebih lanjut karena ketidakseimbangan serum
elektrolit secara akut dapat dipengaruhi dari intake infus dan obat obatan, serta output berupa
muntah, keringat dan urine pasien.
 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
 IVFD RL yang dikombinasikan dengan MgSO4 20% 10 gram dengan kecepatan 7 tetes/ menit
Infus RL diberikan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Kombinasi infus RL dengan
MgSO4 diberikan pada pasien dengan adanya gangguan irama jantung berupa abnormalitas EKG dengan
ditemukannya gelombang PVC/VES (torsade de points)

 Ranitidine ampul (2x1)

Ranitidin diberikan untuk menurunkan produksi asam lambung, dengan tujuan melindungi atau
mengurangi efek samping pada lambung karena obat yang diberikan

 Furosemide yang diberikan dengan syringe pump dengan kecepatan 7,5 mg/jam
Furosemide diberikan untuk mengeluarkan cairan yang overload dalam tubuh, sehingga diharapkan
dapat mengurangi keluhan sesak dan odem

 Spironolactone tablet 100 mg (0-1-0)

Spironolactone merupakan obat diuretik golongan antagonis aldosteron, obat ini diberikan untuk membantu
mengurangi retensi cairan dalam tubuh dengan cara membuang Na dan air namun mempertahankan kalium.
 ISDN 5 mg (3x1)
ISDN diberikan untuk vasodilator sehingga diharapkan mampu menurunkan tekanan
perifer dan meringankan beban jantung, obat ini diberikan pada pasien gagal jantung dengan
fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40%, obat ini diberikan sebagai alternatif jika pasien intoleran
terhadap ACEi dan ARB. Pada pasien ini penggunaan ACEi dan ARB dihindari karena serum
creatinin pasien lebih tinggi daripada normal, karena menurut pedoman tatalaksana gagal
jantung (PERKI, 2015) dinyatakan bahwa penggunaan ACEi dan ARB dapat menyebabkan
perburukan fungsi ginjal dan memicu batuk dan kemungkinan dapat memperberat keadaan paru
pasien
 Clopidogrel 75 mg (1-0-0)
Clopidogrel merupakan obat antiplatelet, diberikan untuk melancarkan aliran darah dan
mencegah adanya trombosis, karena pasien memiliki kadar LDL yang tinggi dan HDL yang
rendah, sehingga hal ini dapat memicu tumbuhnya plak pada pembuluh darah
 Atrovastatin 20 mg (0-0-1)
Atrovastsain diberikan untuk meningkatkan HDL dan menurunkan LDL pada pasien
 Alprazolam 0,5 mg (0-0-1)
Alprazolam diberikan agar pasien lebih tenang dan dapat istirahat, sehingga diharapkan
mampu mencegah keluhan lain muncul akibat pasien kelelahan karena tidak bisa istirahat
 Terapi insulin berupa Levemir 0-0-0-8 U dan Novorapid 4-4-4 U
Untuk menstabilkan gula darah pasien yang meningkat, pasien tidak diberikan OAD
karena kemungkinan akan terjadi reaksi dengan obat jantung yang diberikan.
 TATALAKSANA NON
MEDIKAMENTOSA
 Pemasangan oksigen nasal kanus 3 lpm
Bertujuan agar keluhan sesak pasien dapat berkurang dan kebutuhan oksigen tubuh tetap
terpenuhi
 Pasien dianjurkan minum maksimal 1000 cc per hari
Bertujuan untuk mencegah overload cairan, namun pasien tetap di edukasi agar tidak takut
minum agar kondisi pasien tidak jatuh dalam keadaan dehidrasi
 Diet jantung III dengan total kalori 1900 kkal/hari
Berupa makanan RGRL (Rendah Garam Rendah Lemak) yang dapat disajikan secara lunak
atau biasa dengan komposisi protein 60 gram, lemak 40 gram, karbohidrat 271 gram dan natrium
198 mg. Beberapa komposisi ini disajikan dalam makanan pokok,lauk hewani lemak sedang, lauk
nabati, sayur, buah, minyak dan gula pasir.
 Mengedukasi pasien agar rutin mengkonsumi obat dan kontrol ke pusat kesehatan

 Memantau berat badan, jika didapatkan kenaikan berat badan >2kg dalam 3 hari maka dianjurkan

untuk konsultasi dengan dokter untuk kemungkinan meningkatkan dosis dari diuretik

 Retriksi cairan 1,5-2 liter per hari dianjurkan pada pasien dengan gejala berat yang disertai

hiponatremi

 Pengurangan berat badan pada pasien yang memiliki BMI obesitas (>30 kg/m2)

 Pasien tetap dianjurkan untuk aktivitas fisik atau olahraga sesuai kemampuan dan keadaan pasien
 KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada

pasien, didapatkan hasil diagnosa berupa gagal jantung kanan kiri dengan disertai iskemik

kardiomiopati dan gambaran PVC pada EKG, DMT 2 setelah dilakukan pemeriksaan GD secara serial.

Sehingga pada keadaan ini, pasien diberikan terapi secara medikamentosa dan non medikamentosa

untuk menurunkan gejala, preventif penyakit lain yang bisa disebabkan oleh keadaannya sekarang dan

terapi rehabilitatif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

 SARAN

Gagal jantung merupakan kasus yang cukup sering menjadi komplikasi dari penyakit yang

dijumpai dalam praktek sehari-hari. Sehingga penting bagi dokter umum yang merupakan

dokter layanan primer untuk dapat menegakkan diagnosis dengan tepat, sehingga mampu

memberikan tatalaksana awal yang sesuai serta mengetahui bagian mana yang harus

dikonsultasikan.