SILA TANDAKAN ( √ ) Jenis Sukan (PPT - Atlet):

PPT - B40 Tahap Penglibatan: Antarabangsa Tahun

PPT - Bukan B40
Kebangsaan Tahun
PPT - Orang Asli
PPT - Atlet Negeri Tahun

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PRA PENDIDIKAN TINGGI (PPT-B40/PPT-Bukan B40/PPT-ORANG ASLI/PPT- ATLET)
*BORANG INI ADALAH PERCUMA *HANYA BORANG YANG LENGKAP AKAN DIPROSES 500-19/3/1 (a) Jld 1/2020

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )

Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & Bapa Kandung
Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM
Salinan SPM / SPM Ulangan
Salinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa Kandung Program:
Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa
Tamat Tidak berkaitan
Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa / Sijil Nikah (jika berkaitan)
Kelulusan / Slip Bantuan Sara Hidup (jika berkaitan) Tidak tamat
Salinan Sijil Anak Angkat (jika berkaitan)
Salinan Penyata Cukai Syarikat (jika berkaitan)
Salinan Sijil / Pengiktirafan sukan tertinggi & terkini (PPT - Atlet)
PROGRAM DIMOHON ( √ )
BA002/BA003 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN) PD007/PD008 (PRA DIPLOMA SAINS)
A. MAKLUMAT PEMOHON
No. Kad Pengenalan Nama
Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)

Alamat Agama
Rumah
Warganegara
Keturunan
Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P Emel
Bujang Berkahwin No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)

B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

Bapa / Penjaga / Waris Ibu

Nama

No. Kad Pengenalan

Keturunan & Agama

Warganegara

No. Telefon

Pendapatan Ibu & Bapa/Penjaga/Waris Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)

C. MAKLUMAT AKADEMIK
Tahun SPM Ulangan
Nama Sekolah
(Jun/November)

Panduan Gred SPM Gred

Tahun SPM Angka Giliran
A+ Cemerlang Tertinggi
A Cemerlang Tinggi Bahasa Melayu Fizik Tasawwur Islam
A- Cemerlang Bahasa Inggeris Kimia Lukisan Kejuruteraan
B+ Kepujian Tertinggi
Matematik Biologi Pengajian Kejuruteraan Awam
B Kepujian Tinggi
Pendidikan Islam Geografi Pengajian Kejuruteraan Mekanikal
C+ Kepujian Atas
Sejarah Perdagangan
C Kepujian
D Lulus Atas Sains Prinsip Perakaunan
E Lulus Matematik Tambahan Pendidikan Seni Visual
G Gagal Ekonomi Asas

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya maklumat tersebut didapati
palsu. Saya juga bersetuju, maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini boleh digunakan bagi tujuan kajian, penyelidikan, penajaan dan lain-lain urusan yang
berobjektifkan pendidikan.

Tandatangan : Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UiTM SAHAJA
DISEMAK OLEH: DISAHKAN OLEH:
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :
Tandatangan : Tandatangan & Cop :

Program Ditawarkan ( √ )
* Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua
butiran adalah benar. BA002 BA003 PD007 PD008
 MAKLUMAT PENTING
1. Borang Permohonan Program Pra Pendidikan Tinggi PPT-B40/ PPT-Bukan B40/ PPT-Orang Asli/ PPT-Atlet adalah percuma.
2. Penubuhan Program Pra Pendidikan Tinggi ini adalah bertujuan untuk peluang pendidikan kepada :
• anak-anak Melayu dan Anak negeri Sabah/Sarawak di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang atau lebih dari RM4,000 sebulan
• anak-anak Orang Asli di bandar dan luar bandar
• anak-anak Melayu, Orang Asli dan Anak negeri Sabah/Sarawak di bandar dan luar bandar yang aktif penglibatan dalam sukan
3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.
4. Pelajar yang lulus dalam Program Pra Pendidikan Tinggi PPT-B40/ PPT-Bukan B40/ PPT-Orang Asli/ PPT-Atlet layak ditawarkan ke program diploma mengikut
syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.
5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon Melayu, Orang Asli, Anak Negeri Sabah/Sarawak, WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.
6. Calon yang layak memohon : Lepasan SPM tahun semasa dan 5 tahun ke belakang - contoh : 2019 (tahun semasa), 2018, 2017, 2016, 2015, 2014.
7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper/ correction tape) adalah tidak dibenarkan sama sekali.
8. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.

SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM

BA002 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN) : PPT-B40/ PPT-Atlet PD007 (PRA DIPLOMA SAINS) : PPT-B40

BA003 (PRA DIPLOMA PERDAGANGAN) : PPT-Bukan B40/ PPT-Orang Asli/ PPT-Atlet PD008 (PRA DIPLOMA SAINS) : PPT-Bukan B40/ PPT-Orang Asli
Syarat AM Universiti : Syarat AM Universiti :
Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia
dengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu. dengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013) DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)
Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan
Syarat Khas Program :
DAN : Lulus Bahasa Inggeris
• Lulus Matematik / Matematik Tambahan SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:
• Lulus Bahasa Inggeris • Fizik • Biologi • Sains Tambahan • Kimia
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/ penyata gaji/ tidak bekerja/ suri rumah)
Sesiapa yang berkenaan

Tuan/Puan
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
Bapa / Penjaga / Waris Ibu

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Pendapatan (RM) Sebulan

Jumlah Pendapatan Ibu

dan Bapa/Penjaga/Waris (RM)

PENGESAHAN TANGGUNGAN (Sila senaraikan semua anak di bawah tanggungan Ibu Bapa / Penjaga / Waris)

Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM
berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan dengannya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi
untuk kemasukan ke program ini. Saya juga bersetuju, maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini boleh digunakan bagi tujuan kajian,
penyelidikan, penajaan dan lain-lain urusan yang berobjektifkan pendidikan.

*Disahkan oleh :
Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris
Tarikh : Nama :

Cop / Jawatan :

Tarikh :
Tandatangan Ibu
Tarikh :

*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi MPKK dan yang
setaraf dengannya.