FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Nama : Jenis kelamin :

Tanggal lahir : Telepon :
Alamat :

Beri tanda centang pada kolom yang sesuai

GEJALA
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam/ riwayat demam (≥38oC)

2 Batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan/ sesak napas

3 ISPA berat/ pneumonia berat:

 Pasien remaja/dewasa dengan demam/dalam pengawasan infeksi saluran napas,
ditambah satu dari: frekuensi napas >30 x/menit, distres pernapasan berat, atau SpO 2
<90% tanpa O2 tambahan
 Pasien anak dengan batuk/sulit bernapas, ditambah satu dari:
o Sianosis sentral/ SpO2 <90%
o Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang berat)
o Tanda pneumonia berat: tidak mampu menyusu/minum, letargi/ pemurunan
kesadaran, atau kejang
o Tanda lain pneumonia: tarikan dinding dada, takipnea (<2 bulan - ≥60 x/menit; 2-11
bulan - ≥50 x/menit; 1-5 tahun - ≥40 x/menit; >5 tahun - ≥30 x/menit)

FAKTOR RISIKO
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan/tinggal di luar negeri _________________
ATAU wilayah terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
Wilayah terjangkit per 17 Maret 2020:
o DKI Jakarta
o Jawa Barat (Kabupaten Bekasi, Depok)
o Banten (Kabupaten Tangerang, Kota Tangerang)
o Wilayah lainnya: ________________ (sesuai update terakhir kemenkes)

2 Memiliki riwayat kontak erat (radius 1 meter dengan pasien, 2 hari sebelum pasien bergejala R T
hingga 14 hari setelah pasien timbul gejala):
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan
perawatan pasien tanpa APD standar
b. Berada dalam 1 ruangan dengan pasien
c. Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut/kendaraan
* bila kontak dengan pasien dalam pengawasan RISIKO RENDAH (R)
**bila kontak dengan pasien kasus probabel/konfirmasi RISIKO TINGGI (T)

CARA PENILAIAN
Kontak Erat Risiko Kontak Erat Risiko Orang Dalam Pemantauan (ODP) Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
Rendah Tinggi (salah satu saja)
HANYA faktor risiko 2 R HANYA faktor risiko 2 T o Gejala 1 atau 2 DAN o Gejala 1-2 DENGAN/TANPA 3;
(kontak PDP) (kontak dengan kasus o Tidak ada penyebab lain (TB, DAN tidak ada penyebab lain
konfirmasi/ probabel) keganasan, dll) DAN DAN faktor risiko 1
o Faktor risiko 1 o Gejala 1 DENGAN/TANPA 2-3
DAN faktor risiko 2 T
o Gejala 1-3 DAN tidak ada
penyebab lain DAN
memerlukan perawatan di RS
 TINDAK LANJUT
 Observasi 14 hari  Observasi 14 hari  Isolasi diri  Rawat inap (isolasi RS rujukan)
 Tidak perlu spesimen  Ambil spesimen hari  Observasi 14 hari  Pemeriksaan spesimen
ke-1 dan 14  Ambil spesimen hari ke-1 dan 2  Tracing yang kontak erat
 Bila timbul gejala 1 dengan pasien dan observasi
atau 2 selama
observasi, isolasi di
rumah, ambil
spesimen hari ke-1
dan 2