N PROBLEM
O
7 DIARE
Berhubungan dengan
□ Psikologis
□ Ansietas
□ Tingkat stres tinggi
□ Situasional
□ Efek samping obat
□ Penyalahgunaan alkohol
□ Kontaminan
□ Penyalahgunaan laksatif
□ Radiasi, toksin
□ Melakukan perjalanan
□ Siang makan
□ Fisiologis
□ Proses infeksi dan parasit
□ Inflamasi dan iritasi
□ Malabsorbi
30 KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Berhubungan dengan
□ Kehilangan cairan aktif
□ Kegagalan mekanisme regulasi
INTERVENSI
Kriteria Hasil (NOC)
□ Feses berbentuk, BAB sehari sekali tiga hari
□ Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
□ Tidak mengalami diare
□ Menjelaskan penyebab diare dan rasional
tendakan
□ Mempertahankan turgor kulit
Intervensi Keperawatan (NIC)
Diare Management
□ Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
□ Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
abtidiare
□ Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari
feses
□ Evaluasi intake makanan yang masuk
□ Identifikasi faktor penyebab dari diare
□ Observasi turgor kulit secara rutin
□ Ukur diare/keluaran BAB
□ Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
□ Instruksikan pasien untuk makan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
□ Instruksikan untuk menghindari lakstive
□ Ajarkan tehnik menurunkan stress
□ Monitor persiapan makanan yang aman
Kriteria Hasil (NOC)
□ Mempertahankan urien output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
□ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
□ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
Intervensi Keperawatan (NIC)
Fluid Management
□ Timbang popok/pembalut jika diperlukan
□ Pertahankan catatan intkae dan output yang
akurat
□ Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
 ortostatik), jika diperlukan
□ Monitor vital sign
□ Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
□ Kolaborasikan pemberian cairan IV
□ Monitor status nutrisi
□ Dorong masukan oral
□ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
□ Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
□ Tawarkan snack(jus buah, buah segar)
□ Kolaborasi dengan doketr
□ Atur kemungkinan tranfusi
□ Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia managemen
□ Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
□ Peligara IV line
□ Monitor tingkat Hb dan hematokrit
□ Monitor tanda vital
□ Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
□ Monitor berat badan
□ Dorong pasien untuk menambah intake oral
□ Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
□ Monitor adanya tanda gagal ginjal
23 HIPERTERMIA Kriteria hasil (NOC)
Berhubungan dengan □ Suhu tubuh dalam rentang normal
□ Anatesia □ Nadi dan RR dalam rentang normal
□ Penurunan respirasi □ Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
□ Dehidrasi ada pusing
□ Pemajanan lingkungan yang
panas
Intervensi Keperawatan (NIC)
□ Penyakit
□ Pemakaian pakaian yang tidak Fever treatment
sesuai dengan suhu lingkungan □ Monitor suhu sesering mungkin
□ Peningkatan laju metabolisme □ Monitor IWL
□ Medikasi □ Monitor warna dan suhu kulit
□ Trauma □ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
□ Aktivitas berlebihan □ Monitor penurunan tingkat kesadaran
□ Monitor WBC, Hb dan Hct
□ Monitor intake dan output
□ Berikan anti piretik
□ Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
□ Selimuti pasien
 □ Lakukan tapid sponge
□ Kolaborasi pemberian cairan intravena
□ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
□ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
□ Rencanakan minitoring suhu secara kontinyu
□ Monitor TD, nadi, dan RR
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hiportemi
□ Tingkatkan intake dan nutrisi
□ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
□ Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
□ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
□ Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
□ Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
□ Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
□ Monitor kualitas dari nadi
□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
□ Monitor suara paru
□ Monitor pola pernapasan abnornal
□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
□ Monitor sianosis parifer
□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
27 INKONTINENSIA URINARIUS NOC
 FUNGSIONAL
Berhubungan dengan
□ Faktor lingkungan yang berubah
□ Gangguan kognisi
□ Gangguan penglihatan
□ Keterbatasan neuromuscular
□ Faktor psikologis
□ Kelemahan struktur panggul
pendukung
48 NYERI AKUT
□ Perawatan diri : Eliminasi (toileting)
□ Kontinensia urin
□ Eliminasi urine
Kriteria Hasil
□ Mengidentifikasi keinginan berkemih
□ Berespon tepat waktu terhadap dorongan
berkemih
□ Mencapai toilet antara waktu dorongan
berkemih dan pengeluaran urin
□ Melakukan eliminasi secara mandiri
□ Mengosongkan kandung kemih secara tuntas
□ Mengkonsumsi cara dalam jumlah adekuat
□ Urin residu pasca berkemih > 100- 200-ml
□ Tidak terjadi hematuri, dan partikel pada urin
□ Tidak ada rasa sakit pada saat berkemih
Intervensi Keperawatan (NIC)
Self care assistance : toiletting
Manajemen Eliminasi Urin
□ Monitor eliminasi urin, frekuensi, bau, volume,
dan warna, jika diperlukan
□ Monitor tanda dan gejala retensi urin
□ Identifikasi faktor yang menyebabkan episode
inkontinensia
□ Kumpulkan spesimen urin tengah untuk
pemeriksaan rinalisasi, jika diperlukan
□ Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
□ Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencatat
haluaran dan pola urine, jika diperlukan
□ Batasi cairan sesuai kebutuhan
Perawatan inkpntinensia urin
□ Identifikasi multifaktor yang menyebabkan
inkontinensia (produksi urin, pola berkemih,
fungsi cognitif, masalah berkemih yang
dialami, dan pengobatan)
□ Anjurkan pasien untuk minum minuman 1500
cc per hari
□ Sediakan ruangan yang tenang dan privasi
untuk prosedur eliminasi
□ Tetapkan interval jadwal eliminasi dengan
rutinitas yang dilakukan setiap hari
□ Kurangi konsumsi yang menyebabkan iritasi
pada bladder (seperti minuman bersoda, the,
kopi dan cokelat)
KRITERIA HASIL(NOC)
Berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
□ Laporan secara verbal
DO:
□ Posisi untuk menahan nyeri
□ Tingkah laku berhati-hati
□ Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
□ Terfokus pada diri sendiri
□ Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
□ Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
□ Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
□ Perubahan autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
□ Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
□ Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama …. X 24 jam
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
□ Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
□ Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
□ Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
□ Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
□ Tanda vital dalam rentang normal
□ Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi Keperawatan (NIC)
Pain management
□ Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
□ Obseravasi reaksi norverbal dari
ketidaknyamanan
□ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
□ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
□ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
□ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
□ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
□ Kontrol linglungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu, ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
□ Kurangi faktor persipitasi nyeri
□ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
□ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentikan
intervensi
□ Ajarkan tentang teknik non farmakologi

49 NYERI KRONIK
Berhubungan Dengan:
□ Meastase Ca
□ Insisi bedah
□ Ansietas
□ Inflamasi/peradangan
………..
□ Spasmeotot ………..
□ Peningkatan
intralumen
□ Gangguan fungsi .................
□ Peningkatan frekwensi
kontraksi uretral
□ Trauma jaringan/
mukosa
□ Edema
□ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
□ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
□ Tingkatkan istirahat
□ Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
□ Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administrasion
□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
□ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosisi,
dan frekwensi
□ Cek riwayat alergi
□ Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
□ Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
□ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
□ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
□ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
□ Evaluasi efekivitas analgesik, tanda dan
gejala
□
KRITERIA HASIL(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. x24 jam nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
 Tidak ada gangguan tidur
 Tidak ada gangguan konsentrasi
 Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
tekanan  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan
secara verbal
 Tidak ada tegangan otot

iritasi
NIC :
 □ Iskemikseluler Pain Manajemen
□ ………………
□  Monitor kepuasan pasien terhadap
DS: manajemen
□ Klien mengeluh nyeri nyeri
punggung, apalagi kalau dipakai
duduk  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
□ Pasien melaporkan nyeri  Kelola analgetik ...........
pada bagian ........................
□ .......................  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
DO :  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
□ Klien gelisah masase punggung)
□ Wajah menyeringai Klien akan :
□ Otot tegang □ TTV normal : T=120/80 mmHg; N = 60-
□ Skala nyeri 4 -10 ( sedang 100 x/m; RR = 12-24 x/m; s = 36,5 -37,5 C
sampai berat □ Tidur/istirahat dengan tenang
□ Nadi > 100 x/ menit □ Klien dapat mengungkapkan
□ Tidak bisa/menganggu mengurangan rasa nyeri.
aktivitas harian. □ Skala nyeri berkurang menjadi ringan (1-
□ Berkeringat dingin 3) hingga hilang (0)
□ Wajah pucat □ Klien tidak berkeringat dingin dan pucat.
□ Nyeri tekan di ............... □ Klien dapat mendemonstrasikan teknik
□ Otot tegang distraksi relaksasi yang diajarkan perawat.
□ ........................ □
□
□ Kaji TTV
□ Kaji Tingkat nyeri (tentukan pencetus,
kualitas, lokasi, jenis dan intensitas nyeri)
□ Kaji Pola tidur.
□ Berikan Komunikasi terapeutik
□ Anjurkan keluarga menemani dan
menghibur klien.
□ AjarkanTeknik nafas dalam
□ Berikan Mobilisasi pada kliuen sesuai
toleransi.
□ Ajarkan ROM aktif
□ Kolaborasi pemberian analgesik
□ ............................
□ ............................
.............................
43 KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI Kriteria hasil (NOC)
KURANG DARI KEBUTUHAN □ Adanya peningkatan berat badan sesuai
TUBUH dengan tujuan
Berhubungan dengan □ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
□ Faktor biologis □ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
□ Faktor ekonomi □ Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
□ Ketidakmampouan untuk □ Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
 mencerna makanan dari menelan
□ Ketidakmampuan menelan □ Tidak terjadi penurunan berat badan yang
makan berarti
□ Faktor psikologis
Intervensi Keperawatan (NIC)
Nutrition management
□ Kaji adanya alergi makanan
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
□ Berikan substansi gula
□ Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
□ Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
□ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
□ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
□ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
□ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
□ BB pasien dalam batas normal
□ Monitor adanya penurunan berat badan
□ Monitor tipe dan umlah aktivitas yang biasa
dilakukan
□ Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
□ Monitor lingkungan selama makan
□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
□ Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
□ Monitor turgor kulit
□ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
mdan jadar Ht
□ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
□ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
□ Monitor kalori dan intake nutrisi

1. ANCIETAS
Berhubungan Dengan
□ Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran)
□ Pemajanan toksin
□ Terkait keluarga
□ Herediter
□ Infeksi/kontaminan interpersonal
□ Penularan penyakit
interpersonal
□ Krisis maturasi, krisis situasional
□ Stres, ancaman kematian
□ Penyalahgunaan zat
□ Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep diri)
□ Konflik tidak disadari mengenal
tujuan penting hidup
□ Konflik tidak didasari mengenal
nilai yang esensial/penting
□ Kebutuhan yang tidak dipenuhi
12 GANGGUAN CITRA TUBUH
Berhubungan dengan
□ Biofisik, kognitif
□ Budaya, tahap perkembangan
□ Penyakit, cedera
□ Perseptual, psikososial, spiritual
□ Pembedahan, trauma
□ Terapi penyakit
□ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral
□ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Kriteria Hasil (NOC)
□ Klien mampu mengidentifikasikan dan
mengungkapkan gejala cemas
□ Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
□ Vital sign dalam batas normal
□ Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi (NIC)
Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
□ Gunakan pendekatan yang menyenangkan
□ Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
□ Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
□ Pahami prespektif pasien terhadap situasi
stres
□ Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
□ Dorong keluarga untuk menemani anak
□ Lakukan back/neck rub
□ Dengarkan dengan penuh perhatian
□ Identifikasi tingkat kecemasan
□ Bantu pasien mengenal situs yang
menimbulkan kecemasan
□ Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
□ Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
□ Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kriteria Hasil (NOC)
□ Body image positif
□ Mampu mengidentifikasikan kekuatan
personal
□ Mendiskripsikan secara faktual perubahan
fungsi tubuh
□ Mempertahankan social
Intervensi Keperawatan (NIC)
 Body image enhancement
□ Kaji secara verbal dan non verbal respon
klien terhadap tubuhnya
□ Monitor frekuensi mengkritik dirinya
□ Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis penyakit
□ Dorong klien mengungkapkan perasaannya
□ Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
□ Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil
14 GANGGUAN ELIMINASI URIN Kriteria hasil (NOC)
Berhubungan dengan □ Kandung kemih kosong secara penuh
□ Obstruksi anatomic □ Tidak ada residu urine >100-200 cc
□ Penyebab multiple □ Intake cairan dalam rentang normal
□ Gangguan sensori motorik □ Bebas dari ISK
□ Infeksi ssaluran kemih □ Tidak ada spasme bladder
□ Balance cairan seimbang

Intervensi Keperawatan (NIC)

Urinary Retention Care
□ Lakukan penilaian kemih yang komprehensif
berfokus pada inkontinensia (misalnya: output
urin, pola berkemih kemih, fungsi kognitif, dan
masalah kencing praeksisten)
□ Memantau penggunaan obat dengan sifat
antikolinergik atau properti alpha agonis
□ Memonitor efek dari obat-obatan yang
diresepkan, seperti calcium channel blockers
dan antikolinergik
□ Menyediakan penghapusan privasi
□ Gunakan kekuatan sugesti dengan
menjalankan air atau disiran toilet
□ Merangsang refleks kandung kemih dengan
menerapkan dingin untuk perut, membelai
tinggi batin atau air
□ Sediakan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih (10 menit)
□ Gunakan spirit wintergreen di pispot atau
urinal
□ Menyediakan manuver crede, yang
diperlukan
□ Gunakan double-void teknik
□ Masukkan kateter kemih
□ Anjurkan pasien/keluarga untuk merekam
output urin, sesuai
□ Instruksikan cara-cara untuk menghindari
 konstipasi atau inpaksi tinja
□ Memantau asupan dan keluaran
□ Memantau tingkat distensi kandung
□ Kemih dengan palpasi dan perkusi
□ Membantu dengan toilet secara berkala
□ Memasukkan pipa kedalam lubang tubuh
untuk sisa
□ Menerapkan kateterisasi intermiten
Merujuk spesialis kontinensia kemih
69 RETENSI URINE Kriteria hasil (NOC)
Berhubungan dengan □ Tidak ada residu urin> 100-200 cc
□ Sumbatan □ Bebas dari ISK
□ Tekanan ureter tinggi □ Tidak ada spasme bladder
□ Inbisi arkus reflek □ Balance cairan seimbang
□ Sfingter kuat
Intervensi Keperawatan (NIC)
Urinary Retention Care
□ Monitor intake dan output
□ Monitor penggunaan obat antikolionergik
□ Monitor derajat distensi bladder
□ Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
□ Sediakan privary bladder dengan kompres
dingin pada abdomen
□ Katerisasi jika perlu
□ Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)
Urinary Elimination Management
61 RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN Kriteria hasil (NOC)
PERFUSI GINJAL □ Tekanan systole dan diastole dalam batas
Berhubungan dengan normal
□ Sindrome kompartemen □ Tidak ada gangguan mental orientasi kognitif
abdomen dan kekuatan otot
□ Usian lanjut □ Na, K, CI, Ca, Mg BUN, creat dan biknat
□ Nekrosis kortikal bilateral dalam batas normal
□ Luka bakar □ Tidak ada distensi vena leher
□ Pembedahan jantung □ Tidak ada bunyi paru ,tambahan
□ Bypass kardiopulmunal □ Intake ada oeden perifer dan asites
□ Diabates miletus □ Tidak ada rasa haus yang abnormal
□ Perjalanan terhadap toksisn □ Membran mukosa lembab
□ Jenis kelamin wanita □ Hematokrit dbn
□ Glomelurnefritis □ warna dan bau urine dalam batas normal
□ Hipertensi
□ Hipoksemia, hipoksia Intervensi Keperawatan (NIC)
□ Infeksi (mis, sepsis, infeksi likal) Acid base management
 □ Interstitial nephritis
□ Keganasan
□ Hipertensi malignan
□ Ansidosis metabolic
□ Multitrauma, polinetrifis
□ Stenosis arteri renalis
penyakit ginjal (ginjal polikistik)
□ Merokok
□ Penyalahgunaan zat
□ Sindrome respon inflamasi
sistemik
□ Efeksamping terkait terapi (mis,
obat, pembedahan) emboli
vascular
□ Vaskulitis
57 RESIKO INFEKSI
Berhubungan dengan
□ Penyakit kronis
□ Diabetes melitus
□ Obesitas
□ Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemanjanan
patogen
□ Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
□ Gangguan peritaisis
□ Kerusakan integritas kulit
(pemangan kateter intravena,
prosedur invasi)
□ Perubahan sekresi PH
□ Penurunan kerja siliaris
□ Pecah ketuban dini
□ Observasi status hidrasi (kelembaban,
membran mukosa, TD ortostatik dan
keadekuatan dinding dll)
□ Monitor HMT, ureum, albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urine
□ Observasi tanda-tanda cairan berlebih /
retensi (CVP meningkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
□ Perthankan intake dan output secara akurat
□ Monitor TTV
□ Monitor glukosa darah arteri dan serum,
elektrolit urine
□ Monitor hemodinamik status
□ Bebaskan jalan nafas
□ Manajemen akses intravena
Pasien Hemodialisis
□ Observasi terhadap dehidrasi
□ Monitor TD
□ Monitor BUN, creat, HMT dan elektrolit
□ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
□ Kaji status mental
□ Monitor CT
□ Pasien peritoneal dialysis
□ Kaji temperature, TD, denyut perifer, RR dan
BB
□ Kaji BUN, creat pH, HMT, elektrolit selama
prosedur
□ Monitor adanya resiko respiratory distress
□ Monitor ban yaknya dan penampakan cairan
□ Monitor tanda-tanda infeksi
Kriteria Hasil (NOC)
□ Klien bebas dari tanda gejala infeksi
□ Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannua
□ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
□ Jumlah jeukosit dalam batas normal
□ Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi Keperawatan (NIC)
Infection control (kontrol infeksi)
□ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
□ Pertahankan teknik isolasi
□ Batasi penunjung bila perlu
□ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
 □ Pecah ketuban lama
□ Merokok
□ Stasis cairan tubuh
□ Trauma jaringan (mis.
Trauma destruksi jaringan)
□ Ketidakadekuatan /pertahanan
sekunder
□ Penurunan hemoglobin
□ Imunosurpresi (mis., imunitas
didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal ,termasuk
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator)
□ Supresi respon inflamasi
□ Vaksinasi tidakadekuat
□ Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
□ Wabah
□ Prosedur invasi
□ Malnutrisi
53 PERUBAHAN NUTRISI KURANG
DARI KEBUTUHAN B/D
□ Gangguan absorbsi nutrien
□ Mual muntah dan anoreksia
□ Pembatasan nutrisi
□ Stress psikologis
□ Kesulitan mengunyah/menelan
□ Status hipermetabolik berkenaan
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
□ Gunakan sabun intimikrobia untuk cuci
tangan
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
□ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
□ Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
□ Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
□ Tingkatkan intake nutrisi
□ Berikan terapi antibiotik bila perlu infection
protection (proteksi terhadap infeksi)
□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Sering pengujung terhadap penyakit menular
□ Pertahankan teknik aspesis pada pasienyang
beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi k/p
□ Berikan perawatan kulit pada area epidema
□ Inpeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas drainase
□ Inpeksi kondisi luka / insisi bedah
□ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
□ Dorong masukan cairan
□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
□ Ajarkan cara menghindari infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi
□ Laporkan kultur positif
NOC
Nutrisi sesuai kebutuhan tubuh dapat terpenuhi
setelah .......... hari
KRITERIA HASIL
Klien akan :
□ Menghabiskan porsi makan.
□ Berat badan klien ideal ( Tinggi badan - 100
 dengan ........................
□ Penurunan masukan oral
□ Ganggguan mukosa oral
□ rambut merah dan kering, perut membesar,
□ edema)
DS :
□ Pasien menolak untuk makan.
□ Pasien tidak nafsu makan
□ Pasien mengatakan BB menurun
□ Melaporkan nyeri perut
□ □
□ .......................
□ □ Cek hasil lab
□ DO :
□ Konjungtiva pucat
□ Albumin menurun (<3,8);
Hemoglobin menurun (< 11 mg
%)
□ Bising usus > 35 x/menit (hiper
aktitif bising usus)
□ Diare
□ Kehilangan berat badan secara
drastis dalam waktu singkat >
dari 20% BB ideal
□ Tidak puasa
□ ........................
□ □
29 ISOLASI SOCIAL
Berhubungan dengan
□ Perubahan status mental
□ Gangguan penampilan fisik
□ Gangguan kondisi kesehatan
□ Faktor yang berperan terhadap
tidak adanya hubungan personal
yang memuaskan (mis: terlambat
dalam menyelesaikan tugas
perkembangan)
□ Minat/ketertarikan yang imatur
□ Tidakkemampuan menjalani
hubungan yang memuaskan
□ Sumber personal yang tidak
adekuat
□ Perilaku sosial yang tidak
diterima
□ Nilai sosial yang tidak diterima
cm+10% )
□ Nilai lab normal
□ Tidak ada tanda malnutrisi ( badan kurus,
□ Turgor kulit baik
□ Klien dapat mempertahankan BB
□ Klien memiliki energi untuk melakukan
aktivitas harian secara normal
□
INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
□ Obsevasi intake output nutrisi
□ Berikan lingkungan nyaman
□ Motivasi klien menghabiskan makanan.
□ Istirahatkan klien sebelum makan.
□ Tawarkan makanan sedikit tetapi sering.
□ Batasi cairan saat makan.
□ Berikan Hygiene oral.
□ Pembatasan aktivitas klien.
□ Kolaborasi pemberian Obat (seperti vitamin b
complek, preparat besi).
□ Berikan Diet khusus (TKT PRG,TK TP, dll)
□ Kolaborasi pemberian Antiemetik
□ Kolaborasi pemberian Transfusi PRC
Kriteria Hasil (NOC)
□ Iklim sosial keluarga : lingkungan yang
mendukung yang bercirikan hubungan dan
tujuan anggota keluarga
□ Partisipasi waktu luang : menggunakan
aktivitas yang menarik, menyenangkan, dan
menenangkan untuk meningkat
kesejahteraan
□ Keseimbanguan ala perasaan mampu
menyesuaikan terhadap emosi sebagai
respon terhadap keadaan tertentu
□ Keparahan kesepian : mengendalikan
keparasan respon emosi, sosial atau
eksistensi terhadap isolasi
□ Penyesuaian yang tepat terhadap tekanan
emosi sebagai respon terhadap keadaan
tertentu
□ Tingkat persepsi positif tentang status
kesehatan dan status hidup individu
□ Partisipasi dalam bermain, penggunaan
 aktivitas oleh anak usia 1-11 tahun untuk
meningkatkan kesenanhan, hiburan, dan
perkembangan
□ Meningkatkan hubungan yang efektif
dalam ,perilaku pribadi interaksi sosial
dengan orang, kelompok, atau organisasi
□ Ketersediaan dan peningkatan pemberian
aktual bantuan yang andal dari orang lain
□ Mengungkapkan penurunan perasaan atau
pengalaman diasingkan

Intervensi Keperawatan (NIC)

Socialization enhacement
□ Fasilitasi dukungan kepada pasien oleh
keluarga, teman dan komunitas
□ Dukung hubungan dengan orang lain yang
mempunyai minat dan tujuan yang sama
□ Dorong melakukan aktivitas sosial dan
komunitas
□ Berikan ujian pembatasan interpersonal
□ Berikan umpan balik tentang peningkatan
dalam perawatan dan penampilan diri atau
aktivitas lain
□ Hadapkan pasien untuk mengubah
lingkungan seperti pergi jalan-jalan dan
bioskop
□ Fasilitas pasien yang mempunyai penurunan
sensory seperti penggunaan kacamata dan
alat pendengaran
□ Fasilitas pasien untuk berpartisipasi dalam
diskusi dengan group kecil
□ Membantu pasien mengembangkan atau
meningkatkan keterampilan sosial
interpersonal
□ Kurang sigma isolasi dengan menghormati
martabat pasien
□ Gali kekuatan dan kelemahan pasien dalam
berinteraksi social