KOP APOTIK

Perihal : Permohonan Surat

Ijin Apotek (SIA)
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Di
NGAWI

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. Pemohon
Nama Pemohon :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA :
Nomor KTP :
Alamat dan Nomor Telepon :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
( NPWP )

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :

2. Apotek
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Telepon :

3. Nama Pemilik Sarana Apotek :

Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersma ini kami lampirkan :

1. Foto kopi SIA, SIPA Lama (perpanjangan apotek)
2. Foto Copy STRA
3. Salinan / Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Apoteker dan Pemilik Sarana
4. Fotocopy Ijazah,Surat Sumpah
5. Rekomendasi Organisasi Profesi
6. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
7. Denah bangunan Apotik
8. Daftar Sarana, prasarana dan peralatan
9. Daftar ketenagaan
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Ngawi , tgl.

Pemohon

Materai 6000
( Drs. SURANDAN , Apt )