KABUPATEN/KOTA……………………………..

PROVINSI …………………

PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………….

NOMOR … TAHUN……….
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DAERAH /
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT / LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DI LINGKUP
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………………….

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………..

Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan urusan wajib yang harus

dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah dan bertanggung
jawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan;
b. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, dipandang perlu menyusun Standar
pelayanan minimal Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah ……..
Provinsi/Kabupaten/Kota …………;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan
G u b e r n u r / Bupati/Walikota tentang Standar Pelayanan
Minimal Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Daerah/ Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah …….. Provinsi/Kabupaten/Kota
…………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor … Tahun …. tentang

Pembentukan ……
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2017 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentarig
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2019 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6322);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 310);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036).
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan
Kewajiban Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 416)/Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)/
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
364/Menkes/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan; dan
17. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Nomor …
Tahun …. tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah ….. Tahun ….. Nomor ….)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA TENTANG STANDAR
PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH
SAKIT DAERAH / PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT /
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ……………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah ……
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan Daerah otonom.
3. Gubernur/Bupati/Walikota adalah Gubernur/Bupati/Walikota …...
4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah
……../Pusat Kesehatan Masyarakat adalah Pusat Kesehatan Masyarakat
…../Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Laboratorium Kesehatan
Daerah …….
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ………….. Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat adalah Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
…../Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Laboratorium
Kesehatan Daerah ……. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis
dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
6. Fleksibilitas adalah keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan
menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan
kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
7. Praktek Bisnis Yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka
pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
8. Standar Pelayanan Minimal adalah dokumen yang memuat batasan
minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar yang harus dipenuhi
oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan
BLUD
9. Tim Penilai adalah tim yang bertugas untuk menilai permohonan
penerapan BLUD.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud disusunnya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini adalah

menetapkan dokumen Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah di Lingkup Provinsi/Kabupaten/Kota ………. untuk memenuhi
persyaratan penetapan BLUD sebagaimana ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah

Pasal 3
Tujuan disusunnya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini
adalah:
a. Sebagai pedoman bagi Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah dalam
penyelenggaraan layanan kepada masyarakat;
b. Terjaminnya hak masyarakat dalam menerima suatu layanan;
c. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi
anggaran yang dibutuhkan;
d. Alat akuntabilitas Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah dalam
penyelenggaraan layanannya;
e. Mendorong terwujudnya checks and balance; dan
f. Terciptanya transparansi dan partisipasi masyarakat dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah.

BAB III
SISTEMATIKA
Pasal 4
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………… disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

BAB Pendahuluan

BAB Standar Pelayanan Minimal

Bab Rencana Pencapaian SPM

Bab Sistem Akuntabilitas Kinerja

 Bab Penutup

Pasal 5
(1) Ketentuan mengenai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Daerah/ Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah di lingkup Provinsi/Kabupaten/Kota …………
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 digunakan sebagai acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan publik di lingkungan Rumah
Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota di lingkup ………….

(2) Ketentuan mengenai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Daerah/ Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah di lingkup Provinsi/Kabupaten/Kota …………
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan dokumen
Standar Pelayanan Minimal yang telah dinilai oleh Tim Penilai
(3) Daftar Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah yang telah
mendapat rekomendasi penilaian dokumen Standar Pelayanan
Minimal dari Tim Penilai dengan status diterima untuk
menerapkan BLUD tercantum dalam Lampiran yang merupakan
satu kesatuan dan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.

Pasal 6
(1) Perubahan Standar Pelayanan Minimal merupakan kewenangan
dari Gubernur/Bupati/Walikota, melalui usulan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat/Kepala
Laboratorium Kesehatan Daerah.
(2) Perubahan Standar Pelayanan Minimal dapat dilakukan oleh
Pemerintah Daerah karena alasan tertentu.
(3) Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan
Gubernur/Bupati/Walikota ini sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah/Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat/Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah.

BAB IV
PENUTUP
Pasal 7
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada
tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ………….
 Ditetapkan di
……….
Pada tanggal
………………..
GUBERNUR/BUPA
TI/WALIKOTA
………………..,

(Nama lengkap
kepala daerah)

Diundangkan di ………….. pada tanggal …..

SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
……………….,

Nama Sekretaris Daerah

BERITA DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………. TAHUN
…. NOMOR ….
 Lampiran : Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ……
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………..

DAFTAR DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH PADA RUMAH SAKIT DAERAH/PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT/LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
DI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

RUMAH SAKIT DAERAH/PUSAT

KESEHATAN
NO ALAMAT
MASYARAKAT/LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….

(………………………….)