PROVINSI …………………
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………………………
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA TENTANG POLA TATA
KELOLA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT
DAERAH / PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT / LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH ……………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pasal 3
Tujuan disusunnya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini adalah:
a. Memaksimalkan nilai Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah dengan cara menerapkan
prinsip transparansi, akuntabilitas, responsibilitas dan independensi,
agar Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah memiliki daya saing yang kuat;
b. Mendorong pengelolaan Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah secara professional,
transparan dan efisien, serta memberdayakan fungsi dan peningkatan
kemandirian organ Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah;
c. Mendorong organ Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah dalam membuat keputusan
dan menjalankan kegiatan senantiasa dilandasi dengan nilai moral yang
tinggi dan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta kesadaran atas adanya tanggung jawab sosial Rumah
Sakit Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah terhadap stakeholder; dan
d. Meningkatkan kontribusi Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah dalam mendukung
kesejahteraan umum masyarakat melalui pelayanan kesehatan
BAB III
SISTEMATIKA
Pasal 4
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………… disusun dengan sistematika sebagai
berikut
BAB Pendahuluan
BAB Kelembagaan
Bab Penutup
Pasal 5
(1) Ketentuan mengenai Pola Tata Kelola Rumah Sakit Daerah/ Pusat
Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota …………sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan publik di
lingkungan Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
di lingkup ………….
(2) Ketentuan mengenai Pola Tata Kelola Rumah Sakit Daerah/ Pusat
Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………… sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sesuai dengan dokumen Pola Tata Kelola yang telah dinilai oleh Tim
Penilai
(3) Daftar Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah yang telah mendapat
rekomendasi penilaian Dokumen Pola Tata Kelola dari Tim Penilai
dengan status diterima untuk menerapkan BLUD tercantum dalam
Lampiran yang merupakan satu kesatuan dan sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.
Pasal 6
(1) Perubahan Pola Tata Kelola merupakan kewenangan dari
Gubernur/Bupati/Walikota, melalui usulan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat/Kepala Laboratorium
Kesehatan Daerah.
(2) Perubahan Pola Tata Kelola dapat dilakukan oleh Pemerintah Daerah
karena alasan tertentu.
(3) Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan Gubernur/Bupati/Walikota
ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah/Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat/Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah.
BAB IV
PENUTUP
Pasal 7
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur/Bupati/Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ………….
Ditetapkan di ……….
Pada tanggal ………………..
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
………………..,
DAFTAR DOKUMEN POLA TATA KELOLA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA
RUMAH SAKIT DAERAH/PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT/LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
DI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….
(………………………….)