PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

TN. ..... DENGAN APPENDENSITIS DIRUANGAN

OK DI RSAD Dr. R ISMOYO KENDARI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Dx Medis :
Umur : Tgl MRS :
Jenis Kelamin : No. RM :
Alamat : Tgl Pengkajian :
Status Perkawinan : Jam Pengkajian :
Agama : Sumber info :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama Saat Masuk RS

B. Keluhan Yang Menyertai

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. P :
b. Q :
c. R :
d. S :
e. T :
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram (3 Generasi)

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal

: Garis Hubungan

4. Riwayat Alergi
III.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

B. Pola Nutrisi/Metabolik
1. Program Diet RS

2. Intake Makan
a. Pola Makan :
b. Frekuensi Makanan Sehari :
c. Nafsu Makan :
3. Intake Cairan
a. Kebutuhan Minum/Cairan :
C. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar
a. Frekuensi BAB :
b. Warna/Konsistensi BAB :
2. Buang Air Kecil
a. Frekuensi BAK :
b. Warna/Bau Khas :
D. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makanan/Minum √
Mandi √
Tauleting √
Berpakaian √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Alat Bantu
3 : Dibantu Orang Lain
4 : Dibantu Orang Laian dan Alat Bantu
5 : Ketergantungan Total

Oksigenasi :
 E. Pola Istirahat dan Tidur
1. Istirahat/Tidur Siang :
2. Istirahat/Tidur Malam :
3. Gangguan Tidur :
4. Perasaan Saat Bangun Tidur :
F. Pola Preceptual
1. Pengelihatan :
2. Pendengaran :
3. Pengecapan :
4. Sensasi :
G. Pola Persepsi Diri
1. Pandangan Klien Tentang Sakitnya, Kecemasan Konsep Diri

H. Pola Seksualiatas dan Reproduksi

1. Libido :
2. Menstruasi :
3. Kontasepsi :
I. Pola Peran-Hubungan
1. Hubungan Dengan Keluarga

2. Hubungan Dengan Tetangga/Masyarakat

3. Kemampuan Keuangan

J. Pola Menajemen Koping-Stres

K. Sistem Nilai dan Keyakinan

1. Keyakinan Kepeda Tuhan Yang Maha Esa

2. Taat Dalam Melaksanakan Ibadah Sekarang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pre Operasi
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini

2. Vital Sign
a. TD :
b. N :
c. RR :
d. S :
 3. Kepala
a. Keadaan Rambut :
b. Kebersihan Rambut :
c. Kesadaran :
d. GCS :
4. Leher
a. Pembesarahan Kelenjar Gondok :
b. Pembesaran Vena Jagularis :
c. Pembesaran Arteri Karotis :
5. Thoraks
a. Payudara/Dada
1) Kesimetrisaan :
b. Jantung
1) Ictus Cordis :
2) Bunyi Tambahan :
c. Paru
1) Bunyi Pernafasan :
2) Bunyi Tambahan :
6. Abdomen
a. Bising Usus :
b. Hepar :
7. Ingunal
a. Kelenjar Getah bening :
b. Kebersihan :
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
1) Edema :
2) Varises :
3) Kekuatan Otot :
b. Ekstremitas Bawah
1) Edema :
2) Varises :
3) Refleks Patela :
4) Ketuatan otot :

9. Penanganan Kasus

V. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 A. Hasil Pemerikan Hematology Report

PARA RESULT LIMIT

WBC 14.0 4.0 - 10.0
LYM% 21.0 20.0 - 40.0
MON% 10.4 1.0 – 15.0
GRAN% 70.0 50.0 – 70.0
LYM# 1.8 0.6 – 4.1
MON# 0.9 0.1 – 1.8
GRAN# 6.4 2.0 – 7.8
RBC 4.59 3.50 – 5.50
HGB 13.3 11.0 – 16.0
HCT 38.9 36.0 – 48.0
MCV 84.9 80.0 – 99.0
MCH 28.2 26.0 – 32.0
MCHC 34.1 32.0 – 36.0
RDW-SD 37.2 37.0 – 54.0
RDW-CV 13.2 11.5 – 14.5
PLT 185 100 – 300
MPV 8.3 7.4 – 10.4
PDW 9.7 10.0 – 17.0
PCT 0.15 0.10 – 0.28
P-LCR 13.8 13.0 – 43.0

VI. DATA PENUNJANG LAINNYA

VII. TERAPI
A. Terapi Obat

B. Terapi Suportif
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

No. RM : Alamat :
Data Subjektif Data Objektif

ANALISA DATA
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. RM : Alamat :
No Data (Subjektif dan Objektif) Etiologi Problem
1. Ds :
Do :