SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Firstika Ningsih
Tempat,tgl lahir : Malang, 25 April 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.A.R Hakim IIC / 1202 Rt.005/010
Kel. Kauman Kec.Klojen Kota Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEWI FIRSTIKA NINGSIH

yang tercantum di dalam Kartu Keluarga No.3573021909160008
Dan di KTP NIK. 3507186504780002.

Dan Nama : DEWI FRESTIKANINGSIH

yang tercantum di Surat Nikah No.13/13/I/2004 tanggal 24 Januari 2004 dari KUA Kecamatan Klojen
Kotamadya Malang .

Dan Nama : DEWI FIRSTIKA NINGSIH

yang tercantum di Akta Kelahiran No. 2417/Disp/1989 tanggal 15 Agustus 1989 terbitan Kantor Pencatatan
Sipil.

Adalah orang satu yang sama

Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memperbaiki penulisan nama pada buku nikah agar sesuai dengan
penulisan nama pada akta kelahiran, kartu keluarga dan kartu tanda penduduk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Yang Menyatakan,

( Dewi Firstika Ningsih )

Mengetahui,
Ketua RT, Ketua RW,

________________ _________________