SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat pada hari ini Senin, tanggal 16 Juli 2018, oleh :

Nama : PONIJEM
Alamat : JL. SUDARNO NO. 17 RT.003 RW.008 KEL. NGAGLIK KEC. BATU KOTA BATU
No. KTP. : 3579016009570004

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Saya telah mendapatkan fasilitas pembiayaan dari PT. BPR Gunung Arjuna Malang (selanjutnya
disebut ”BANK”) Berdasarkan Perjanjian Pembiayaan Pinjaman Angsuran (PA) No. PN 19207,
tanggal 16 Juli 2018 (selanjutnya berlaku setiap perubahan, perpanjangan dan pembaharuannya
disebut Perjanjian Pembiayaan).
2. Sehubungan dengan terdapatnya perbedaan penulisan nama saya pada Kartu Tanda Penduduk
(KTP) dan dokumen identitas dan/ jaminan lainnya, maka dengan ini saya menyatakan bahwa
nama PONIJEM (yang tertulis pada KTP) dengan nama PONIYEM (yang tertulis pada Akte
Perkawinan) adalah merupakan orang yang sama dan sehubungan dengan Pembiayaan yang
saya dapatkan dari BANK saya menggunakan nama PONIJEM.
3. Segala resiko yang timbul akibat dibuatnya Surat Pernyataan ini menjadi beban dan tanggung
jawab saya, dan oleh karenanya saya membebaskan Bank dari segala tuntutan/gugatan termasuk
kerugian yang timbul sehubungan dengan dibuatnya Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Batu, pada hari, tanggal dan tahun
sebagaimana tersebut diatas.

..................................,.......................
YANG MEMBUAT PERNYATAN

Materai

*) Coret yang tidak perlu