KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD DEVA AL FAHROZI
2. NISN : 0057482584
3. Tempat/Tanggal Lahir : BANUA LAWAS, 14 MEI 2005
4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Agama : Islam
6. Nomor Pendaftaran : 0057482584
7. Diterima di kelas :X
8. Nama Orang tua : IMAM BUHORI
9. Pekerjaan Orang tua :TNI
10. Nama Wali : IMAM BUHORI..................................................................
11. Pekerjaan Wali : T N I.................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali : ANAK KANDUNG..............................................................
13. Alamat orang tua : JL. POROS KALSELTIM RT 03/07, DESA BANUA LAWAS
14. No.Telp/HP/WhatsApp : 085248040999
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIM dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di madrasah.
5. Apabila tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun pelajaran 2020-
2021 dianggap mengundurkan diri.
6. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang benar
(bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di keluarkan dari
MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banjarmasin, …………………….........
Mengetahui :
Orang tua/wali
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

_________________ _____________________
IMAM BUHORI MUHAMMAD DEVA AL FAHROZI
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/wali :
2. Pekerjaan orang tua/wali :
3. Jumlah Penghasilan per bulan :
4. Telepon/HP orang tua/wali/WhatsApp :
5. Agama : Islam

6. Nama Peserta Didik :

7. Jenis Kelamin Peserta Didik :
8. Diterima di kelas :X
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik : Anak Kandung / ........................................
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ..................................... Kelas
.................... MAN 2 Kota Banjarmasin.
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib madrasah
selama menjadi peserta didik di MAN 2 Kota Banjarmasin.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan tata tertibMAN 2 Kota
Banjarmasin.
3. Bersedia bekerjasama dengan komite madrasah dan siap berpatisipasi baik moril dan materil dalam
setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh madrasah.
4. Apabila peserta didik tidak mengikuti MATSAMA (jadwal matsama ditentukan kemudian) tahun
pelajaran 2020-2021 dianggap mengundurkan diri.
5. Semua data peserta didik yang dicantumkan dan diserahkan saat daftar ulang adalah data yang benar
(bukan manipulasi), apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan maka bersedia di keluarkan dari
MAN 2 Kota Banjarmasin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Banjarmasin, ……………………..........
Mengetahui :
Kepala Madrasah
Yang membuat pernyataan,
Orang tua /Wali

Materai Rp.6.000,-
Dra.Naimah _____________________
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL BANJARMASIN
Jalan Pramuka No.28 RT.20 Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3258164 – 3270855 Fax : 3258164
e-mail : man2modelbjm419122@gmail.com

BIODATA PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nomor Kartu Keluarga : ...................................................................................................................

2. NISN : ...................................................................................................................
3. NIK Peserta : ...................................................................................................................

4. Asal Sekolah : ...................................................................................................................

5. No Peserta Ujian Nasional : ...................................................................................................................
6. Nama Peserta Didik : ...................................................................................................................
7. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................................................

10. Jenis Kelamin : (1). Laki-laki (2). Perempuan

11. Anak ke : …………… Dari ………… Saudara
12. Alamat : Jalan : ..........................................................................................................
Rt / Rw/ No :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kode Pos :
Provinsi :
13. Data Orang tua :
a. Nama Ayah Kandung : ...................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Penghasilan Bulanan : ...................................................................................................................

b. Nama Ibu Kandung : ...................................................................................................................

Pendidikan : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Penghasilan Bulanan : ...................................................................................................................

c. Nama Wali(Jika ada) : ...................................................................................................................

Pendidikan : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Penghasilan Bulanan : ...................................................................................................................

14. Keadaan Fisik

a. Tinggi Badan : ...................................................................................................................
b. Berat Badan : ...................................................................................................................
c. Berkebutuhan Khusus : ...................................................................................................................
15. Nomor HP WhatsApp : ...........................................................................................................................
(wajib diisi)
16. Jarak rumah ke sekolah : ...........................................................................................................................
17. Alat transportasi yang : ...........................................................................................................................
digunakan
18. Status Tempat Tinggal : ...........................................................................................................................
siswa
19. Email : ...........................................................................................................................
20. Prestasi yang pernah :
diraih (jika ada)
a. Bidang Prestasi :
b. Tingkat Prestasi :
c. Peringkat yang diraih :
d. Tahun Meraih Prestasi :

21. Nomor KKS/KPS :

Nomor kartu PKH :
Nomor KIP/PIP : Foto
3x4
 Banjarmasin, Juni 2020
Mengetahui: Tanda Tangan Peserta Didik
Orang Tua / Wali Peserta Didik Yang bersangkutan,

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang