ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. I P1A0 POST SECTIO CAESARIA DENGAN

KETUBAN PECAH DINI HARI KE-0

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI NERS

UNNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI

2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I P1A0

POST SECTIO CAESARIA DENGAN KETUBAN PECAH DINI

HARI KE-0

No. Register : 169XXX

Tanggal/Jam Masuk : 18 November 2019, Jam 12:49 WIB

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 19 November 2019 Jam : 17:00 WIB
A. Anamnesa (Data Subyektif)
1. Nama : Ny. S
2. Alamat : Buko, Wedung Demak
3. Umur : 27 tahun
4. Status : Menikah
5. Orang yg bertanggung jawab : Suami
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidikan : SLTA
8. Tingkat Sosek : Baik

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri perut

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masa lalu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi ataupun penyakit turunan lain seperti diabetes militus dan
tidak memiliki riwayat gangguan selama kehamilan.
2. Saat ini : klien datang di ruang Nifas dari ruang Bersalin pada tanggal
19 November 2019, jam 11:00 WIB dengan post SC. Klien
mengatakan nyeri pada perut.
 Pengkajian Nyeri : TTV :
P (Provoking) : Post SC TD : 107/70 mmHg
Q (Quality) : Seperti di sayat Nadi : 103 x/menit
R (Regional) : Perut Suhu : 36 o C
S ( Scale) :7 RR : 18x/menit
T (Time) : Hilang Timbul SPO2 : 98%

D. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Klien mengatakan ini adalah kelahiran anak kedua.
2. Klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah mengalami masalah
dengan kandungannya. Klien juga mengatakan rutin mengkonsumsi
vitamin selama kehamilan, klien harus menjalani operasi SC
dikarenakan panggul kecil dan partus tak maju.
3. Klien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang direncanakan

E. RIWAYAT PERSALINAN
1. Lama Persalinan : 1 jam 30 menit di ruang operasi untuk proses
melahirkan secara SC
2. Tipe Persalinan : SC (Sectio Caesaria)
3. Ada Riwayat Ketuban pecah dini
4. Penolong : Bidan
F. DATA INFANT
1. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki
2. BBL : SC
a. BB : 3650 gram
b. PB : 45 cm
c. LK : 34 cm
d. LD : 35 cm
3. Nilai Apgar : 9, 10, 10
4. Keberadaan Sucking, Rooting dan Swallowing relect baik
5. Rencana diberi ASI
G. DATA PSIKOLOGIS
1. Taking In : periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan. Klien
mengatakan mulai berinteraksi dengan bayinya, klien memperhatikan
bayinya, memberikan ASI dan menggendong sang bayi ketika
menangis
2. Taking Hold : Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum.
Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha
untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu
berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air
kecil atau buang air besar
3. Letting Go : Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu
mengambil tanggung jawab terhadap bayi.Sedangkan stres  emosional
pada ibu nifas kadang-kadang  dikarenakan kekecewaan yang
berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu
makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post
SC dimana terjadi pada hari ke 3-5 post SC.

H. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan manajemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah penting, namun jika ada
masalah pada kesehatan yang tidak begitu berbahaya pasien tetap
membiarkanya, dan pasien mengatakan tidak begitu memperdulikan
tentang kebersihan dan perawatan diri yang di utamakan adalah
mengurus keluarga.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Klien mengatakan klien makan 3x dalam sehari setengah porsi
dengan menu makanan yang disediakan rumah sakit. Selama hamil
klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti lauk
pauk dan sayuran serta meminum vitamin. Setelah melahirkan klien
mengatakan tidak nafsu makan.
 A (Antropometri) :
TB : 160cm
BB : 50kg
BB 50 50
IMT := = = =19,53
(TB) (1.60) 2,56
2 2

B (Biochemical) : Hasil Laboratorium

Hemoglobin : L. 11,8 g/dL
Hematokrit : L. 34,9 %
Albumin : L 2,7 g/dL
C (Clinical sign) :
TD : 107/70mmhg
N : 103x/menit
RR : 18x/mnt
S : 360C
SPO2 : 98%
D (Diet) : Bubur (makanan yang disediakan Rumah Sakit)
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kekuningan
tekstur lembek dan bau khas. BAK 2-5x sehari warna jernih, agak
kekuningan dan bau khas. Setelah operasi SC klien mengatakan susah
BAB sudah 2 hari tidak BAB, terpasang DC. Jumlah urine dalam
urine bag 500cc.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum melahirkan Klien mengatakan tidur 6-8 jam perhari,
dan tidak memiliki gangguan tidur, akan tetapi setelah melahirkan
klien mengatakan susah tidur dan tidur terbangun saat tengah malam
karena suara tangisan dari bayinya, dan siang hari klien istirahat atau
tidur. Kualitas tidur kurang nyenyak.
5. Pola Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan bisa beraktifitas secara mandiri. Tidak ada
riwayat penyakit jantung, DM, Paru-paru dan Hipertensi.
 Kekuatan Otot :

5 5
5 5

6. Pola persepsi dan kognitif

Klien mengatakan dirinya tidak mengalami gangguan
pendengaran dan tidak memakai alat bantu pendengaran, dapat
melihat dengan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan atau
kacamata, bisa merasakan enak atau tidaknya makanan, dan bisa
mencium bau sedap maupun busuk. Klien juga mengatakan dapat
mengingat masa lalu dan sekarang dengan baik, mampu mengenali
anggota keluarga dengan baik.
7. Pola konsep diri
Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga dan
menjalankan perannya dengan baik, yaitu mengurus suaminya. Begitu
juga sebaliknya klien juga dihargai oleh suaminya. Klien terkadang
berinteraksi dengan baik di lingkungan masyarakat, klien mengatakan
cemas apabila salah satu keluarganya mengalami masalah seperti
masalah kesehatan. Klien juga bercerita atau berbgai kisah dengan
orang terdekat mengenai masalahnya untuk mendapatkan saran dan
jalan keluar yang baik.
8. Pola koping
Klien mengatakan saat stress maupun sedang mengalami
masalah klien biasanya menangis dan terkadng berekreasi untuk
mengurangi stress.
9. Pola seksual reproduksi
Klien mengatakan sangat senang dan puas apabila berhubungan
dengan suaminya, dan tidak ada dampak negatif setelah berhubungan
dengan suaminya, haid teratur, tidak ada riwayat penyakit
menular/hubungan sex.
 10. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan dalam hubungan dengan suaminya baik dan
menjalankan perannya dengan baik, dalam keluarganya juga baik,
begitu juga didalam masyarakat, klien sangat antusias apabila ada
suatu kegiatan dalam masyarakat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan agama yang dianut adalah islam, klien beribadah 5
waktu, dan berdoa dirumah. Klien mengatakan sangat menghargai
nilai kebudayaan diseketiar lingkungannya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
a. Rambut : warna rambut hitam, kulit kepala bersih dan rambut tidak
rontok
b. Alis : tebal, tidak mudah dicabut
c. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih
d. Muka : tidak ada oedema, tidak ada kloasma gravidarum
e. Hidung : hidung simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
f. Mulut : warna bibir merah kegelapan, tidak ada stomatitis
g. Gigi : gigi bersih, tidak ada karies gigi dan tidak ada ginggivitas
h. Telinga : telinga simetris, bersih dan tidak ada serumen
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran
vena jugularis
3. Dada dan Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
4. Mamae : simetris, teraba lunak, mulai keluar kolostrum pada hari pertama
setelah SC
- Puting : puting menonjol, kondisi baik dan ada monthgemeri
5. Abdomen :
I (Inpeksi) : ada bekas luka post operasi SC dibawah umbilikus
Terdapat striae gravidarum dan kulit baik
A (Auskultasi) : peristaltik 18x/menit
 P (Palpasi) : Kandung kemih tidak penuh (tidak teraba keras), terdapat
linea nigra, Tidak ada pembesaran hati dan lien, TFU :
TFU teraba 2 jari dibawah umbilikus
P (Perkusi) : Timpani
6. Ekstremitas
1. Superior : simetris, kuku bersih, pendek, tidak pucat, CRT kembali
dalam 2 detik. Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri
2. Inferior : simetris, kuku baik, bersih, pendek, tidak ada varises, tidak
ada tromboplebitis
7. Genetalia
Perinium :
- tidak ada ruptur perinium
- tidak terdapat tindakan episiotomi
- tidak ada tanda – tanda infeksi
- Rectum : tidak ada hemoroid atau benjolan pada anus
8. Data Penunjang
Nama : Ny. S
Hari/Tanggal : 19 November 2019, Jam 20:20 WIB
1. Hemoglobin : L. 11,8
2. Hematokrit : L. 34,9
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. I Ruang : Nifas
Waktu : 19 November 2019, jam 20:20WIB No Reg : 169XXX

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Golongan Darah B
Laju Endep Darah
LRD 1 jam 20 Mm/jam 0-20
LED 2 jam H 45 Mm/jam 0-20
Hematologi Rutin
Hemoglobin L 11.8 g/Dl 12.0-15.0
 Eritrosit L 3,90 Jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit L 32,9 % 36-47
Trombosit 330 10^3ul 150-400
Lekosit H 17,8 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil H 85,4 % 50-70
Limfosit L 7,7 % 25-40
Monosit 6,6 % 2-8
Eosinofil L 0,1 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
MCH 29,7 Pg 27.0-31.0
MCHC 35,3 g/dL 33.0-37.0
MCV 84,4 fL 79.0-99.0
RDW 13,9 % 10.0-15.0
MPV 9,5 fL 6.5-11.0
PDW 10,0 fL 10.0-18.0
APTT 29,1 Detik 25-33
PT 11,5 Detik 11.5-15.5
URINE
Urine Lengkap L 2,7 g/dL 3.5-5.2
Metroskopis
Warna Kuning kuning
kemerahan
Kekeruhan Agak keruh Jerni

b. Terapi obat

No Nama Obat Dosis Cara Manfaat

111 RL 20tpm IV Mencegah dehidrasi
2 Asam 500 mg Oral
Meringankan rasa nyeri
Mefenamat x3
3 Cefadroxil 500 mg Oral Mengatasi infeksi
x3

III. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 Selasa, 19 DS : klien Nyeri Agen Cedera
November mengatakan nyeri Akut Fisik (Prosedur
pada perut post SC
2019 (000132) Pembedahan)
P : Post SC
Q : Seperti di sayat
R : Perut
S:7
T : Hilang Timbul

DO : Pasien
tampak lemah
meringis kesakitan,
wajah terlihat pucat
dan gelisah
TD: 107/70mmhg
N: 103x/menit
RR: 18x/mnt
S: 360C
SPO2: 98%

2 Selasa, 19 DS :pasien Resiko Malnutrisi

November mengatakan tidak Infeksi
nafsu makan.
2019 (00004)
Pasien hanya
menghabiskan
sepertiga porsi dari
RS.

DO: Keadaan
umum lemah
TD: 107/70mmhg
N: 103x/menit
RR: 18x/mnt
S: 360C
SPO2: 98%
 R: Tidak ada
kemerahan
E: tidak ada oedem
E: tidak ada bercak
perdarahan pada
luka jahitan
D: tidak ada
rembesan pada luka
jahitan
A: jahitan terlihat
menyatu

3 DS : klien Ganggua Program

mengatakan tidak n Rasa Pengobatan
nyaman karena
Nyaman
tidak bisa bergerak
dengan bebas
DO : klien merasa
tidak nyaman
karena terdapat
luka post SC

B. Diagnosa Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

teratasi
1 Selasa, 19 Nyeri Akut (000132) -
November
2019
2 Selasa, 19 Resiko Infeksi (00004) -
November
2019
3 Selasa, 19 Gangguan Pola Tidur -
November (000198)
 2019
4 Selasa, 19 Ketidakseimbangan Nutrisi -
November Kurang Dari Kebutuhan
2019 Tubuh (00002)
Selasa, 19 Gangguan Rasa Nyaman -
November (000214)
2019
No Hari/tanggal Tujuan/Noc NIC Rasional TTD
. Mayor Disarankan
1 Selasa, Setelah dilakukan asuhan Pain Control 1. Kaji adanya nyeri 1. Untuk mengetahui nyeri
19/11/2019 keperawatan selama 1x24 jam Pain secara komprehensif
2. Ajarkan teknik
diharapkan masalah nyeri akut dapat Management
distraksi relaksasi 2. Agar pasien bisa
teratasi dengan kriteria hasil :
meringankan nyeri
1. Nyeri hilang atau berkurang 3. Evaluasi
dengan teknik yang
pengalaman nyeri
2. Klien merasa nyaman dan aman diajarkan
di masa lalu
3. Klien mampu mengontrol nyeri 3. Untuk mengetahui
4. Kolaborasi dengan
penangan nyeri dimasa
4. Klien mampu mengenali nyeri tim medis
lalu

4. Untuk memberikan
terapi pengobatan yang
tepat

2 Selasa, Setelah dilakukan asuhan Immune 1. Pertahankan teknik 1. Agar pasien tetap
 19/11/2019 keperawatan selama 1x24 jam Status isolasi terjaga dari resiko
diharapkan masalah resiko infeksi Knowledge : 2. Monitor tanda dan infeksi
dapat teratasi dengan kriteria hasil : Infection gejala infeksi 2. Untuk mengetahui
1. Klien bebas dari tanda dan control sistemik dan lokal tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi Risk Control 3. Ajarkan cara 3. Agar klien dapat
2. Menunjukkan kemampuan menghindari menghindari infeksi
untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Untuk pemberian terapi
infeksi 4. Kolaborasi dengan yang tepat
tim medis untuk
terapi pengobatan
yang tepat
3 Selasa, Setelah dilakukan asuhan Comfort, 1. Instruksikan pasien 1. Agar Pasien bisa
19/11/2019
keperawatan selama 1x24 jam readines for menggunakan mengontrol rasa
diharapkan masalah Gangguan Rasa enchanced teknik relaksasi nyaman dengan teknik
nyaman dapat teratasi dengan 2. Jelaskan semua relaksasi
kriteria hasil : prosedur dan apa 2. Agar pasien tahu semua
1. Respon terhadap pengobatan yang dirasakan prosedur yang
2. Status kenyamanan selama prosedur dilakukan dan
meningkat 3. Dengarkan dengan mengatakan apa yang
3. Kualitas tidur dan istirahat penuh perhatian dirasakan selama
tidak adekuat prosedur
3. Agar pasien merasa
nyaman karena
didengarkan dengan
penuh perhatian
D. Implementasi Keperawatan

No. Hari/tangga Tindakan Respon hasil TTD

l
1 Selasa, 19 Mengkaji Ds : pasien mengatakan
November keluhan nyeri nyeri
2019 klien P : Post SC
17:00 WIB Q : seperti di sayat
R : Perut
S:7
T : Hilang timbul
Do : klien terlihat
kesakitan dan lemas

3 Selasa, 19 Memberikan Ds : -
November terapi oral Do : klien terlihat
2019 -Asam Meminum obatnya
19:15 WIB mefenamat setelah makan.
- Cefadroxil

4 Selasa, 19 Mengukur Ds : -
November TTV Do : klien terlihat lemas
2019 TTV :
22.00 WIB TD: 107/70mmhg
N: 103x/menit
RR: 18x/mnt
S: 360C
SPO2: 98%

5 Rabu, 20 Memberikan Ds : -
 November Terapi oral Do : klien terlihat
2019 -Asam Meminum obatnya
09.00 WIB mefenamat setelah makan.
- Cefadroxil
6 Rabu, 20 Mengajarkan Ds : Klien bersedia
November klien untuk Do : klien terlihat
2019 melakukan mengikuti arahan
11.00 WIB teknik dengan benar
distraksi
relaksasi
(nafas dalam)
7 Rabu, 20 Menciptakan DS : Klien mengatakan
November lingkungan sudah agak nyaman
2019 yang nyaman dengan lingkungannya
13.15 WIB DO : lingkungan terasa
tenang
8 Rabu, 20 Melakukan Ds : klien bersedia
November Vulva Do : kondisi vulva
2019 Hygiene bersih tidak bau
14.30 WIB

9 Rabu, 20 Mengkaji Ds : Klien bersedia

November nyeri klien Do : klien terlihat
2019 kesakitan dan lemas
15:05 WIB P : Post SC
Q : berdenyut
R : Perut
S:5
T : Hilang timbul
10 Rabu, 20 Mengajak Ds : Klien bersedia
November teknik Do : klien terlihat
2019 Distraksi mengambil nafas dalam
 16.15 WIB Relaksasi melalui hidung dan
(nafas Dalam) mengeluarkan melalui
mulut
11 Rabu, 20 Mengkaji luka DS: pasien mngatakan
November bersedia
2019 DO:
16.30 WIB R: Tidak ada
kemerahan
E: tidak ada oedem
E: tidak ada bercak
perdarahan pada luka
jahitan
D: tidak ada rembesan
pada luka jahitan
A: jahitan terlihat
menyatu.

12 Rabu, 20 Edukasi dan DS : pasien mengatakan

November Perawatan bersedia
2019 Luka post SC DO : pasien terlihat
17.00 WIB mengangguk dan sering
bertanya
R: Tidak ada
kemerahan
E: tidak ada oedem
E: tidak ada bercak
perdarahan pada luka
jahitan
D: tidak ada rembesan
pada luka jahitan
A: jahitan terlihat
menyatu
E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal Evaluasi TTD

1 Selasa, 19 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
November O : klien terlihat lebih rileks
2019 P : Post SC
Q : berdenyut
R : dibagian Perut bawah
S:5
T : Nyeri Hilang Timbul
TTV :
TD: 107/70mmHg
N: 103x/menit
RR: 18x/menit
S: 360C
SPO2: 98%
A : Masalah Teratasi sebagian
P : lanjutkn Intervensi
Kolaborasi tim medis
2 Rabu, 20 S : klien mengatakan sudah mengerti
November tentang perawatan luka.
2019 O :
R: Tidak ada kemerahan
E: tidak ada oedem
E: tidak ada bercak perdarahan pada
luka jahitan
D: tidak ada rembesan pada luka jahitan
A: jahitan terlihat menyatu
A : Masalah Teratasi
P : hentikan Intervensi
3 Rabu, 20 S : klien mengatakan sudah nyaman
November O : klien terlihat nyaman dengan lingkungan
2019 sekitar
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi