STIKES PANRITA HUSADA

[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK
No. RM :………………………..
Tanggal :………………………..
Tempat :………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
Agama : ……………………… Suku :………………………......
Pendidikan : ……………………… Dx. Medis :…………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Telp :. ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan :………………………
Sumber data :………………………..

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : ……………………… Umur :…………………
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan :…………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp. : ......................................................………
Ibu
Nama : ……………………… : ………………...
Umur
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ……………………………………………………………....
Telp :………………...

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan Saat ini : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

III. RIWAYAT IMUNISASI

:
Belum TIdak
No Jenis Imunisasi 1 2 3 Reaksi
Pernah Tahu
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
6. Lain-lain
………………..

ASI : Tidak pernah / Sampai Umur

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK (Antropometri)

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : ……………………………………………….
b. Tinggi badan : ……………………………………………….
c. Waktu tumbuh gigi : ………. bulan

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini :
a. Berguling :
b. Duduk :
c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berdiri :
f. Berjalan :
g. Berjalan :
h. Senyum pertama pada orang :
i. Bicara pertama kali :
j. Berpakaian sendiri :

V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf

Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………………

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi : ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………...

Riwayat alergi :

Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

VI. PENILAIAN NYERI

NYERI : Ya Tidak

- Onset : Akut Kronis

- Pencetus : …………………………………………
- Gambaran nyeri : …………………………………………
- Lokasi nyeri : ………………………………………….
- Durasi : ………………………………………….
- Skala nyeri : ………………………………………….
- Frekuensi : ………………………………………….

VI. RISIKO JATUH

- Risiko Jatuh : Ya Tidak
- Skor : ……………………………. (Lihat pada skala risiko jatuh)

VII. RISIKO DEKUBITUS

-. Risiko Dekubitus : Ya Tidak

- Skor : ……………………… (Lihat pada skala risiko dekubitus)

VIII. STATUS FUNGSIONAL

Skor : ……………………………
(Lihat pada skala Barthel Indeks) Khusus diisi untuk pasien umur ≥ 12 tahun.

IX. HUBUNGAN STATUS PSIKOLOGIS

- Status psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih
Lain – lain, Sebutkan : …………………………………
- Status mental:
Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, Sebutkan : ……………………………….
Perilaku kekerasan yang pernah dialami sebelumnya : …………………………………………….
- Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Kurang baik
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

- Kebiasaan beribadah, teratur : Ya Tidak

- PengambIlan keputusan dalam keluarga : …………………………………………………………………..

X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :

2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm

 Sklera Ikterus : Ya Tidak

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :……………. Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
e. Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
f. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak

g. Kulit dan Kelamin

 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain :…………………………………………………………………………….
h. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidk

XI. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih
dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya …….
d. Tingkat pendidikan pasien :
……………………………………………………………
…………
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien
f. Dibutuhkan penerjemah
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak
yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi

Rehabilitasi Medik
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

XIII. PENGOBATAN

………………., ……………………………
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Yang mengkaji,

………………………………………………
Lampiran 2
DATA FOKUS

Nama / umur :
Ruang / kamar :

Data Fokus
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 3
KLASIFIKASI DATA
Nama / umur :
Ruang / kamar :

Data Objektif Data Subjketif

 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 4
ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN
1

Lampiran 5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 6
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ………………………

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi

 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Lampiran 7
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA