FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth. :
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IZIN KERJA TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan sebagaimana
dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang
Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

I. Jenis Izin Kerja Tenaga Kesehatan*

Izin Fisioterapi Izin Teknisi Gigi Izin Okupasi Terapi

Izin Refraksi optisi Izin Teknisi Gizi Izin Perekam Medis
Izin Radiografer Izin Optometris Izin lainnya :

II. Jenis Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru Izin Kerja yang ke :

2. Permohonan Pembaharuan/ perubahan

III. Identitas Pemohon

1. Nama : Nurbetty Simamora, S.ST
2. Tempat/Tgl.Lahir : P. Siantar, 27 Desember 1969
3. Alamat : Jl. Bunga Turi V Medan
4. Kelurahan : Sidomulyo
5. Kecamatan : Medan Tuntungan
6. Nomor Telp. : 081263202088

IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan

1. Nama : RSUP Hj. Adam Malik Medan
2. Alamat : Jl. Bunga Lau No. 17
3. Kelurahan : Kemenangan Tani
4. Kecamatan : Medan Tuntungan
5. Kode Pos : 20136
6. Nomor Telp. : (061) 8360051
7. Tempat Praktik yang telah ada : 1. ………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Kerja yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 12 Juni 2020

(Nurbetty Simamora, S.ST)

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
NO LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS
1 Permohonan Baru dan Perubahan:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Pas foto berwarna 3 x 4 cm, 3 (tiga) lembar

c. Foto copy ijazah sesuai STR

d. Foto copy Surat Tanda Register (STR) yang dilegalisir.

e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Kota Medan,

sesuai tempat Kerja
f. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat kerjanya yang menyatakan tempat, hari
dan jam kerja (dibubuhi tanda tangan dan stempel)
g. Surat pernyataan telah memiliki tempat kerja ( dibubuhi
materai 6000) bagi tenaga kesehatan yang memiliki
tempat kerja sebelumnya
h. Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan yang
bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah (ASN) atau bagi ASN yang telah pensiun
melampirkan fc. KARIP
i. Foto copy surat izin Kerja (SIK) yang telah dimiliki
untuk permohonan izin Kerja kedua dst
j. Bagi permohonan pembaharuan/ perubahan, harus
melampirkan asli SIK terakhir

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang
dilampirkan pada kolom pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan mencentang persyaratan yang
dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(_______________________________)