The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513

Daftar isi tersedia di ScienceDirect

The American Journal of Surgery

beranda jurnal: www.amer icanjournalofsurgery.com

Sayatan & drainase sepian perianal di immunocompromised: Kebutuhan untuk kesadaran

pasca operasi tinggi

Nicholas P. McKenna Sebuah , b , * , Katherine A. Bews b , Omair A. Shariq Sebuah ,

Elizabeth B. Habermann Sebuah , b , Robert R. Cima c , Amy L. Lightner c
Sebuah Departemen Bedah, Klinik Mayo, Rochester, MN, AS
b Program Hasil Pembedahan, Pusat Robert D. dan Patricia E. Kern untuk Ilmu Penyampaian Perawatan Kesehatan, Klinik Mayo, Rochester, MN, AS
c Divisi Pembedahan Kolon dan Rektum, Klinik Mayo, Rochester, MN, AS

artikel info abstrak

Sejarah artikel: Latar Belakang: Insisi dan drainase sepsis perianal memiliki keberhasilan yang cukup besar pada populasi imunokompeten, tetapi hasil setelah
Menerima 15 November 2018 Diterima insisi dan drainase pada populasi yang tertekan imun tidak diketahui.
dalam bentuk revisi 14 Januari 2019

Diterima 25 Januari 2019
Naskah ini disajikan sebagai presentasi poster lisan pada
Pertemuan Tahunan American Society of Colon dan Rectal
Surgeons 2018 di Nashville, Tennessee mulai 19 Mei e 23,
2018.
Metode: 13.666 pasien (n ¼ 930 imunosupresan) yang menjalani insisi dan drainase sepsi perianal antara 2011 dan 2015 di American College
of Surgeons, Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional. fi ed. Hasil utama adalah morbiditas utama, kembali ke ruang operasi, dan
kematian. Analisis multivariabel dilakukan untuk setiap hasil.
Hasil: Sepsis adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum. Imunupresi pra operasi adalah faktor risiko independen untuk morbiditas
utama (rasio odds [OR]: 1,6, p < 0,01), kembali ke ruang operasi (OR: 1,9, p < 0,01), dan kematian (OR: 2,6, p < 0,01).

Kesimpulan: Imunosupresi adalah faktor risiko independen untuk morbiditas utama, kembali ke ruang operasi, dan kematian. Dengan sepsis
Kata kunci:
pasca operasi komplikasi yang paling umum, rawat inap dan terapi antibiotik durasi yang lama diperlukan pada pasien dengan imunosupresi.
Sepsis perianal
NSQIP
© 2019 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Insisi imunosupresi dan
drainase

pengantar
Abses perianal dan anorektal, di sini disebut sepsis perianal, dan termasuk sekuele fi pengembangan
stula adalah patologi anorektal umum yang mempengaruhi lebih dari 100.000 orang di Amerika
Serikat setiap tahun. 1 Infeksi ini biasanya timbul dari dubur dubur yang tersumbat atau kelenjar kulit
dubur yang mengakibatkan nanah kemudian melacak ke ruang perianal subkutan dan lemak
iskiorektal.
Sayatan dan drainase (I & D) adalah pengobatan yang ditetapkan untuk
sepsis perianal 2 menghasilkan tingkat resolusi tinggi dan morbiditas dan mortalitas minimal pada
pasien imunokompeten. 3 , 4 Namun, hasil setelah I dan D kurang dijelaskan dengan baik pada pasien
immunocompromised. Mayoritas literatur yang diterbitkan berfokus pada pasien dengan kanker 5 , 6 atau
immunode manusia fi virus efisiensi / imunode yang didapat fi sindrom kecakapan (HIV / AIDS). 7 , 8 Pada
saat ini
era peningkatan kelangsungan hidup penerima transplantasi 9 e 12 dan peningkatan prevalensi
gangguan autoimun, 13 , 14 ada peningkatan populasi pasien yang menggunakan rejimen imunosupresi
kronis; selanjutnya, ada kebutuhan untuk data tentang hasil pasca operasi setelah I dan D sepsi
perianal pada populasi pasien ini yang rentan terhadap pengembangan infeksi yang luar biasa.
Oleh karena itu, kami menggunakan database multi-pusat besar untuk menentukan 1)
komplikasi utama yang diderita pasien immunocompromised pada periode pasca operasi dan 2)
dampak imunosupresi pra operasi terhadap morbiditas dan mortalitas setelah I & D dari sepsis
perianal untuk menentukan apakah ada modifikasi. fi kation dapat dibuat untuk manajemen pasca
operasi pasien ini.

material dan metode

Sumber data

* Penulis yang sesuai. Departemen Bedah, Klinik Mayo, 200 1st SW, Rochester, MN, 55902., AS.
Pengguna program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional Amerika (ACS-NSQIP) fi les (PUFs)
Alamat email: Mckenna.nicholas@mayo.edu (NP McKenna).

https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.01.036
0002-9610 / © 2019 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
508 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513

dari2011 hingga 2016 digunakan. Di setiap rumah sakit yang berpartisipasi, data abstrak peninjau
klinis terlatih per protokol ACS-NSQIP pada sejumlah besar variabel. Audit acak dilakukan secara
rutin untuk memastikan kualitas dan keakuratan data. Karena datanya adalah deidenti fi ed, itu
dibebaskan dari peninjauan oleh dewan peninjau kelembagaan di lembaga kami.

De fi definisi imunosupresi

Imunosupresi adalah de fi ned oleh ACS-NSQIP “ steroid ”

variabel yang menyatakan, “ Pasien telah meminta pemberian kortikosteroid oral atau parenteral
secara teratur ( mis. Prednisone, Decadron) obat-obatan atau obat imunosupresan, dalam 30 hari
sebelum prosedur operasi utama atau pada saat pasien sedang dipertimbangkan sebagai kandidat
untuk operasi, untuk kondisi medis kronis … Dosis nadi sekali pakai, terapi jangka pendek, atau lancip
kurang dari 10 hari kortikosteroid tidak memenuhi syarat. ” Ini de fi telah konsisten, tanpa perubahan, sejak
2011, maka itu pilihan tahun 2011 e PUF 2016. Semua pasien dengan jawaban “ Iya ” untuk variabel ini
ditempatkan di

Fig. 1. Pemilihan pasien fl bagan arus.

“ kelompok imunosupresi ” dan pasien dengan jawaban “ tidak ” emboli), cedera ginjal akut (insuf ginjal progresif fi cency dan gagal ginjal akut), stroke, jantung (henti
ditempatkan di “ kelompok imunokompeten. ” jantung yang membutuhkan resusitasi kardiopulmoner dan infark miokard), transfusi darah pasca
operasi, dan sepsis pasca operasi dan syok septik. Sepsis dan syok septik adalah de fi ned di
Operasi dan diagnosa ACS-NSQIP oleh konsensus mereka de fi nitions. 15 , 16 Hasil sekunder adalah faktor risiko independen
untuk masing-masing hasil primer yang terdaftar.
Semua pasien yang menjalani I & D untuk sepsis perianal diidentifikasi fi ed dengan kode
Terminologi Prosedural Saat Ini (CPT) utama berikut: 45000, 45005, 45020, 46040, 46045, dan
46060. Lokasi abses ditentukan fi oleh kode CPT ini sebagaimana dirinci dalam Tabel 1 . Pasien
dengan diagnosis penyakit Crohn (ICD 9: 555.x atau ICD 10: K50.x) dikeluarkan karena kompleksitas
medis dan bedah multimodal dalam mengelola sepsi perianal dalam populasi ini. Selain itu, jika
seorang pasien memiliki CPT sekunder untuk debridemen untuk necrotizing fasciitis atau drainase Variabel

abses bersamaan di daerah anatomi lain, mereka dikeluarkan. Fig. 1 merinci pemilihan pasien.
Setelah identi fi kation dari semua pasien dengan CPT primer yang menarik, kode CPT sekunder dan Variabel pasien termasuk usia, ras / etnis, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), dan

bersamaan kemudian dicari keberadaan CPT 46270, 46275, atau 46280 yang mengindikasikan penggunaan imunosupresan rawat jalan. Komorbiditas termasuk diabetes yang diobati dengan obat

prosedur tambahan fi stulotomy atau CPT 46020 yang mengindikasikan prosedur tambahan oral atau insulin, riwayat penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang parah, hipertensi yang

penempatan seton. Ini menghasilkan tiga kelompok: I & D sendiri, I & Dwith fi stulotomi, atau I dan D memerlukan pengobatan, penggunaan tembakau saat ini, dan> 10% penurunan berat badan dalam 6

dengan penempatan seton. Terjadinya CPT 46060 saja termasuk dalam I & D plus fi kelompok bulan sebelumnya. Laboratorium termasuk hematokrit, jumlah sel darah putih, jumlah trombosit, dan

stulotomi karena kode CPT mencakup I dan D dan kinerja a fi stulotomi. albumin. Karakteristik operatif termasuk kehadiran sistemik pra-operasi di fl ammatory response
syndrome (SIRS), sepsis sistemik pra operasi, dan syok septik pra operasi, di samping status kasus
yang muncul, skor American Society of Anesthesiologists (ASA), operasi dilakukan, dan lokasi abses.

Hasil

Statistik
Hasil utama yang diteliti adalah morbiditas utama 30 hari, mortalitas 30 hari, dan 30 hari kembali
ke ruang operasi (ROR). Morbiditas utama adalah de fi ned sebagai salah satu dari komplikasi pasca
Variabel kontinyu disajikan sebagai median dan rentang interkuartil dan variabel kategori
operasi berikut: infeksi situs bedah insisional dalam, gangguan luka, infeksi ruang organ, pneumonia,
disajikan sebagai jumlah dan persen. Data yang hilang dikeluarkan dari analisis univariat dan
intubasi yang tidak direncanakan, persyaratan ventilator lebih besar dari 48 jam, tromboemboli vena
dimasukkan sebagai a “ hilang ” kategori dalam analisis multivariabel jika diperlukan. Perbandingan
(trombosis vena dalam dan paru-paru)
univariat tentang terjadinya morbiditas utama, ROR, dan mortalitas dilakukan. Model regresi logistik
multivariabel kemudian dibangun untuk morbiditas utama, ROR, dan mortalitas dengan pertimbangan
semua variabel dengan hal nilai < 0,10 pada analisis univariat secara individual untuk entri model.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SAS 9.4 SAS 9.4 (SAS Institute,

Tabel 1 Cary, NC) dan statistik signifikan fi tongkat ditetapkan pada p < 0,05. Regresi logistik multivariabel
Lokasi abses perianal dengan kode CPT. dipilih untuk menyesuaikan perbedaan yang diamati antara kelompok bukan pencocokan karena
menunjukkan kesetaraan metode, 17 dan potensi superioritas regresi logistik dibandingkan
Kode CPT Lokasi abses
pencocokan ketika menggunakan dataset besar. 18
45000 Abses panggul
45005 Abses submukosa
45020 Supralevator dalam, pelvirectal, atau abses retorektal
46040 Abses ischiorectal atau perirectal
46045 Abses intramural, intramuskuler, atau submukosa
46060 Abses iskiorektal atau intramural
 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513 509

Hasil
Karakteristik demografi dan operasi
Sebanyak 13.666 pasien menjalani I & D dari sepsis perianal dengan 930 (7%) pasien dalam
kelompok imunosupresan dan 12.736 (93%) pasien dalam kelompok imunokompeten. Pasien
imunosupresi lebih sering perempuan dan sering dari ASA kelas III atau lebih tinggi daripada pasien
imunokompeten. Sekitar sepertiga dari pasien dalam setiap kelompok disajikan dengan SIRS, sepsis,
atau
pada syok septik. Laboratorium praoperasi mengungkapkan bahwa pasien yang tertekan sistem imun
lebih sering mengalami anemia (hematokrit <30%) dan lebih sering memiliki tingkat albumin di bawah
kisaran referensi (<3,5 g /
dL) dibandingkan pasien imunokompeten. Lokasi abses serupa antara kelompok dengan mayoritas
yang ischiorectal di alam. Namun, operasi yang dilakukan berbeda antara kelompok dengan pasien
imunosupresi yang lebih sering menjalani fi stulotomi dan / atau penempatan seton selain I & D
daripada pasien imunokompeten ( Meja 2 ).

Meja 2
Demografi pasien imunosupresi dibandingkan imunokompeten.

Variabel Immunocompetent (N ¼ 12,736) Imunosupresi (N ¼ 930) hal nilai

Usia, median (rentang interkuartil) 45 (34) e 56) 42 (32) e 56) < 0,01
Ras / etnis < 0,01
Putih Non-Hispanik 7104 (56) 604 (65)
Putih Hispanik 1108 (9) 37 (4)
Hitam / Afrika Amerika 2271 (18) 168 (18)
Asia 586 (5) 16 (2)
Indian Amerika 55 (<1) 3 (<1)
Lain 1612 (13) 102 (11)
Perempuan 3945 (31) 365 (39) < 0,01
Obesitas (BMI 30 kg / m 2) < 0,01
Iya 5520 (46) 260 (30)
Tidak 6552 (54) 630 (71)
Tidak ada 664 40
> 10% penurunan berat badan sebelum 6 bulan 128 (1) 37 (4) < 0,01
Penggunaan tembakau 4236 (33) 253 (32) 0,57
Diabetes mellitus < 0,01
Insulin 1033 (8) 71 (8)
Obat oral 1201 (9) 56 (6)
Tidak 10502 (83) 803 (86)
Hipertensi 3711 (29) 268 (29) 0,84
COPD 293 (2) 47 (5) < 0,01
Transfusi> 4 unit darah dalam 72 jam sebelum operasi 97 (1) 23 (3) < 0,01
Sepsis sistemik sebelum operasi < 0,01
SIRS 789 (6.2) 51 (5.5)
Sepsis 3297 (25.9) 240 (25.8)
Syok septik 64 (0.5) 13 (1.4)
Tidak 8586 (67,4) 626 (67.3)
Hematokrit <30% < 0,01
Iya 785 (7) 160 (19)
Tidak 9908 (93) 663 (81)
Tidak ada 2043 107
WBC> 10.5 10 9 / L. < 0,01
Iya 6494 (61) 402 (49)
Tidak 4096 (39) 419 (51)
Tidak ada 2146 109
Albumin <3,5 g / dL < 0,01
Iya 2269 (40) 291 (51)
Tidak 3394 (60) 279 (49)
Tidak ada 7073 360
Kelas ASA < 0,01
saya 1705 (13) 22 (2)
II 6680 (53) 481 (52)
AKU AKU AKU 3858 (30) 352 (38)
IV 461 (4) 74 (8)
V 2 (<1) 0
Tidak ada 30 1
Kasus darurat 4119 (32) 246 (27) < 0,01
Operasi dilakukan < 0,01
Saya & Hanya D 10280 (81) 679 (73)
Saya & D ditambah Fistulotomi 2095 (16) 195 (21)
Saya & D plus Penempatan Seton 361 (3) 56 (6)
Kode CPT < 0,01
45000 132 (1) 9 (1)
45005 499 (4) 27 (3)
45020 369 (3) 30 (3)
45040 9087 (71) 623 (67)
45045 698 (6) 55 (6)
46060 1951 (15) 186 (20)

Semua data disajikan sebagai angka (%) kecuali disebutkan sebaliknya; WBC e jumlah sel darah putih.
510 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513

Tabel 3
Komplikasi pada pasien imunokompeten versus imunosupresi.

Komplikasi, n (%) Tidak kompeten Imunosupresi p- nilai

Kematian 62 (<1) 17 (2) < 0,01

Kembali ke ruang operasi 561 (4) 77 (8) < 0,01
Sepsis 860 (7) 102 (11) < 0,01
Syok septik 75 (1) 14 (2) < 0,01
Transfusi darah 147 (1) 37 (4) < 0,01
SSI Incisional Jauh 298 (2) 28 (3) 0,20
Ruang Organ SSI 115 (1) 14 (2) 0,07
Radang paru-paru 55 (<1) 13 (1) < 0,01
Intubasi yang Tidak Direncanakan 40 (<1) 6 (1) 0,13
Tromboemboli vena 32 (<1) 7 (1) 0,02
Cedera Ginjal Akut 54 (<1) 6 (1) 0,30
Stroke 6 (<1) 0 1.0
Jantung 24 (<1) 4 (<1) 0,12

Morbiditas utama, kembali ke ruang operasi, dan kematian
Mengikuti I & D, pasien yang mengalami imunosupresi menderita satu
atau lebih banyak komplikasi utama lebih sering daripada pasien imunokompeten (19% vs 11%, p < 0,01).
Perbedaannya paling nyata sehubungan dengan terjadinya sepsis pasca operasi (11% vs 7%, p < 0,01),
dan tingkat transfusi darah pasca operasi (4% vs 1%, p < 0,01). Selain itu, pasien imunosupresi
membutuhkan ROR hampir dua kali lipat tingkat pasien imunokompeten (8% vs 4%) dan memiliki
lebih dari tiga kali lipat peningkatan angka kematian (2% vs 0,5%). Speci fi c komplikasi yang jarang
terjadi dan serupa antara kedua kelompok ( Tabel 3 ).
pembedahan, dan transfusi darah sebelum operasi adalah signifikan fi tidak dapat pada analisis
univariat untuk morbiditas utama, ROR, dan mortalitas.
Pada analisis multivariabel, penggunaan imunosupresan tetap signifikan fi tidak dapat faktor risiko
untuk masing-masing dari tiga hasil utama dengan rasio odds yang disesuaikan (95% con fi interval
dence) 1,6 (1,3 e 1.9) untuk morbiditas utama, 1.9 (1.4 e 2.4) untuk ROR, dan 2.6 (1.4 e 4.6) untuk
kematian. Selain itu, sepsis pra operasi (OR, 5,0; 95% CI, 4,4 e 5.8) dan syok septik (OR, 15,4; 95%
CI, 9,0 e 26.2) sangat memprediksi morbiditas utama pasca operasi serta mortalitas (sepsis OR, 3,1;
95% CI, 1,8 e 5.2; syok septik ATAU, 22.1; 95% CI, 9,7 e 50.5). Terakhir, peningkatan usia dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas dan peningkatan kelas ASA dikaitkan dengan peningkatan morbiditas
pada analisis multivariabel ( Tabel 4 e 6 ).

Analisis univariat dan multivariat

Diskusi
Selain penggunaan imunosupresan, sepsis pra-operasi dan syok septik, penurunan berat badan
lebih dari 10% dalam 6 bulan sebelum Sayatan dan drainase adalah yang paling umum digunakan

Tabel 4
Model multivariabel untuk morbiditas utama.

Variabel Rasio Peluang Multivariabel (95% CI) Multivariabel hal nilai

Umur (Referensi: < 34 tahun) 34 e 45 tahun: 1.0 (0.8 e 1.2) 0,86

46 e 55 tahun: 1.0 (0.8 e 1.1) 0,61
> 55 tahun: 1.2 (1.0 e 1.4) 0,12
Ras (Referensi: Non-hispanik Putih) Hispanic White: 1.2 (0.9 e 1.4) 0,17
Hitam / Afrika Amerika: 1.1 (0.9 e 1.3) 0,29
Asia: 0,8 (0,6 e 1.2) 0,29
Lainnya: 1.3 (1.1 e 1.5) 0,01
Seks (Referensi: Pria) Perempuan: 1,2 (1,0 e 1.3) 0,01
Imunosupresi 1.6 (1.3 e 1.9) < 0,01
Sepsis Sistemik Praoperatif (Referensi: Tidak) SIRS: 1.6 (1.3 e 2.1) < 0,01
Sepsis: 5.0 (4.4 e 5.8) < 0,01
Septic Shock: 15.4 (9.0 e 26.2) < 0,01
Obes (Referensi: Tidak) Ya: 0,9 (0,8 e 1.1) 0,24
Hilang: 0,8 (0,6 e 1.1) 0,21
Penurunan berat badan> 10% dalam 6 bulan sebelumnya 1.7 (1.2 e 2.5) < 0,01
Diabetes 1.0 (0.9 e 1.2) 0,76
Riwayat COPD parah 1.2 (0.9 e 1.6) 0,26
Hipertensi 1.1 (1.0 e 1.3) 0,19
Gagal ginjal akut pre-op 1.5 (0.8 e 2.9) 0,21
WBC pra-operasi> 10.5 (Referensi: Tidak) Ya: 1.1 (0.9 e 1.2) 0,46
Hilang: 0,5 (0,4 e 0,6) < 0,01
Transfusi> 4 unit PRBC dalam 72 jam sebelum operasi 4.7 (3.1 e 7.1) < 0,01
Kelas ASA (Referensi: I / II) III: 1.6 (1.4 e 1.8) < 0,01
IV / V: 2.7 (2.1 e 3.4) < 0,01
Kasus darurat 1.1 (0.9 e 1.2) 0,29
Prosedur (Referensi: I dan D) I dan D ditambah Fistulotomi: 0,8 (0,5 e 1.4) 0,38
I dan D ditambah Penempatan Seton: 0,8 (0,5 e 1.2) 0,23
Lokasi abses oleh CPT (Referensi: 46060) CPT 45000: 2.2 (1.1 e 4.5) 0,03
CPT 45005: 1.2 (0.6 e 2.2) 0,64
CPT 45020: 1.4 (0.7 e 2.6) 0,33
CPT 46040: 1.0 (0.6 e 1.8) 0,98
CPT 46045: 1.1 (0.6 e 2.0) 0,70
 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513 511

Tabel 5
Model multivariabel untuk kembali ke ruang operasi.

Variabel Rasio Peluang Multivariabel (95% CI) Multivariabel hal nilai

Imunosupresi 1.9 (1.4 e 2.4) < 0,01

Diabetes 1.0 (0.8 e 1.3) 0,73
Perokok saat ini 1.1 (1.0 e 1.3) 0,17
Sepsis Sistemik Praoperatif (Referensi: Tidak) SIRS: 1.2 (0.9 e 1.7) 0,22
Sepsis: 1,8 (1,5 e 2.2) < 0,01
Septic Shock: 2.2 (1.0 e 4.6) 0,04
Penurunan berat badan> 10% dalam 6 bulan sebelumnya 1.9 (1.1 e 3.1) 0,01
WBC pra-operasi> 10.5 (Referensi: Tidak) Ya: 1.1 (0.9 e 1.3) 0,46
Hilang: 0,8 (0,6 e 1.1) 0,12
Kelas ASA (Referensi: I / II) III: 1.3 (1.1 e 1.5) 0,01
IV / V: 1,3 (0,9 e 1.9) 0,19
Kasus darurat 1.1 (0.9 e 1.3) 0,46
Prosedur (Referensi: I dan D) I dan D ditambah Fistulotomi: 0,7 (0,4 e 1.5) 0,39
I dan D ditambah Penempatan Seton: 1.3 (0.8 e 2.0) 0,22
Transfusi> 4 unit PRBC dalam 72 jam sebelum operasi 1.7 (0.9 e 3.0) 0,09
Lokasi Abses oleh CPT (Referensi: 46040) 45000: 2.6 (1.5 e 4.4) < 0,01
45005: 1.1 (0.7 e 1.6) 0,68
45020: 1.0 (0.6 e 1.6) 0,96
46045: 1.3 (0.9 e 1.8) 0,16
46060: 1.0 (0.5 e 2.1) 0,97

Tabel 6
Model multivariabel untuk mortalitas.

Variabel Rasio Peluang Multivariabel (95% CI) Multivariabel hal nilai

Umur (Referensi: < 34 tahun) 34 e 45 tahun: 2,3 (0,7 e 7.3) 0,17

46 e 55 tahun: 2,8 (0,9 e 8.8) 0,08
> 55 tahun: 7,8 (2,7 e 22.7) < 0,01
Obes (Referensi: Tidak) Ya: 0,5 (0,3 e 0,9) 0,02
Hilang: 0,9 (0,3 e 2.5) 0,82
Imunosupresi 2.6 (1.4 e 4.6) < 0,01
Diabetes 1.5 (0.8 e 2.5) 0,18
Sejarah COPD Parah 2.8 (1.4 e 5.7) < 0,01
Hipertensi 1.2 (0.7 e 2.0) 0,59
Penurunan berat badan> 10% dalam 6 bulan sebelumnya 6.1 (2.9 e 12.7) < 0,01
Sepsis Sistemik Praoperatif (Referensi: Tidak) SIRS: 1,5 (0,5 e 4.3) 0,49
Sepsis: 3,1 (1,8 e 5.2) < 0,01
Septic Shock: 22.1 (9.7 e 50.5) < 0,01
Transfusi> 4 unit PRBC dalam 72 jam sebelum operasi 7.1 (3.5 e 14.8) < 0,01

intervensi untuk sepsis perianal, dan dianggap sebagai operasi rawat jalan yang jinak. Namun, kami keganasan pada kemoterapi aktif telah melaporkan tingkat komplikasi pasca operasi hingga 20%. 21 Sekali
menemukan bahwa pasien imunosupresi mungkin memerlukan pola pikir yang berbeda berkaitan lagi karena ukuran sampel yang kecil (semua N < 100), tidak adanya kelompok kontrol, dan

dengan pengelolaan sepsis perianal. Pasien dengan imunosupresi kronis yang membutuhkan insisi manajemen nonoperatif yang sering, hasilnya berbeda fi kultus untuk menafsirkan. 5 , 21 , 22

dan drainase sepian perianal hampir dua kali lebih mungkin menderita komplikasi utama dan memiliki
angka kematian tiga kali lebih tinggi daripada pasien imunokompeten yang mengikuti I & D. Hubungan
ini bertahan pada analisis multivariabel, dan ini menunjukkan perlunya kesadaran yang meningkat
pada periode pasca operasi setelah I dan D pada pasien yang immunocompromised.
Kami mengidentifikasi fi ed bahwa hampir 20% dari pasien immunocompromised menderita
setidaknya satu komplikasi utama pasca operasi. Jumlah ini berbeda fi Kultus kontekstual karena
karena sepsis perianal adalah masalah umum, hasil jangka pendek sebagian besar masih belum
diketahui. Seri yang paling banyak diterbitkan adalah tanggal dan telah mengevaluasi pasien onkologi
pada kemoterapi atau pasien dengan HIV / AIDS. 6 e 8 , 19 Munoz-Villiasmil et al. 20 termasuk pasien
immunocompromised untuk alasan tambahan termasuk di fl penyakit radang usus dan diabetes dalam
seri mereka dari 66 pasien, dan melaporkan gangguan penyembuhan luka pada 9% pasien. Namun,
mereka tidak mengomentari komplikasi lain, dan penelitian ini tidak memiliki kelompok kontrol,
sehingga tidak mungkin untuk berkomentar tentang bagaimana pasien ini dibandingkan dengan
pasien imunokompeten yang diobati pada periode yang sama. Studi lain yang hanya menyertakan
pasien dengan a
Penelitian kami memiliki keuntungan mengandung sejumlah besar pasien yang mengalami
imunosupresi serta kelompok kontrol yang besar dari pasien imunokompeten dan kemampuan untuk
menentukan fi selidiki hasil setelah perawatan operatif. Oleh karena itu, kami dapat menentukan
bahwa walaupun pasien imunokompeten dan immunocompromised dengan sepsis perianal hadir
dengan sepsis pada tingkat yang sama, pasien immunocompromised berada pada peningkatan risiko
mengembangkan sepsis pada periode pasca operasi. Pedoman saat ini berdasarkan pendapat ahli
menganjurkan antibiotik pasca operasi pada pasien yang tertekan kekebalannya, dan kami fi lebih
lanjut mendukung rekomendasi ini. Meskipun kebutuhan untuk budaya intraoperatif telah
dipertanyakan baru-baru ini, 3 , 23 mereka akan membantu memaksimalkan sensitivitas antibiotik. Hal ini
terutama berlaku pada pasien yang mengalami imunosupresi untuk memungkinkan de-eskalasi terapi
antibiotik ketika pasien membaik secara klinis dan sensitivitas antibiotik kembali.
Seiring dengan peningkatan tingkat sepsis pasca operasi pada pasien dengan sistem imun yang
tertekan, peningkatan kebutuhan akan ROR diamati. Ini bisa terjadi sekunder untuk beberapa faktor
termasuk drainase tidak lengkap pada operasi indeks, kekambuhan karena unidenti fi ed fi stula pada
operasi indeks, atau ketidakmampuan bagi pasien yang mengalami gangguan kekebalan untuk
memasang respons dan menghapusnya
512 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513
infeksi residual setelah I & D. As fi stulektomi / fi penempatan stulotomi dan seton lebih sering dilakukan
selain abses drainase pada populasi yang tertekan imun, tidak mungkin bahwa sepsis pasca operasi
adalah masalah yang terlewatkan fi stula. Lebih lanjut, penggunaan imunosupresan secara
independen memprediksi ROR yang mendukung teori bahwa ROR disebabkan oleh ketidakmampuan
untuk membersihkan infeksi pada populasi immunocompromised. Mengingat keengganan untuk
membawa pasien immunocompromised ke ruang operasi untuk insisi dan drainase karena risiko
perioperatif yang dirasakan lebih tinggi 5 dan sesekali keberhasilan manajemen non-operatif, 5 , 6 , 24 sangat
penting bahwa operasi ketika dilakukan mencapai ujian menyeluruh dengan drainase lengkap.
Rekuren juga dapat dikurangi dengan masuk dengan kelanjutan antibiotik. Sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan pengurangan 50% dalam kekambuhan setelah I & Dwith antibiotik pasca operasi pada
pasien dengan selulitis luas atau sepsis pra operasi. 3 Meskipun penelitian ini hanya memasukkan
satu pasien yang tertekan kekebalannya, ini fi Temuan kemungkinan dapat ditransfer ke pasien yang
tertekan kekebalannya.
Tingkat kematian juga signifikan fi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
immunocompromised daripada kelompok immunocompetent. Tingkat kematian kami sebesar 1,8%
mirip dengan angka kematian 2% yang ditunjukkan oleh Badgwell et al. pada pasien yang menjalani I
& D saat menerima kemoterapi. 5 Sementara tampaknya tinggi untuk ' rawat jalan ' prosedur, angka ini
masih lebih baik daripada tingkat kematian dilaporkan> 50% dalam studi awal I & D untuk sepsis
perianal pada pasien kanker. 19 , 25 Peningkatan mortalitas kemungkinan besar adalah re fl eksi deteksi
dini dan armamentarium antibiotik yang lebih besar. Karena sepsis sebelum operasi dan syok septik
adalah prediktor terkuat dari mortalitas, ada kebutuhan berkelanjutan untuk intervensi dini pada
pasien imunosupresi dan imunokompeten sebelum penyebaran bakteri sistemik terjadi, serta
kebutuhan untuk cakupan antibiotik pasca operasi pada kedua pasien yang mengalami gangguan
kekebalan dan pasien tersebut yang hadir dengan sepsis. 2 Demikian juga, peningkatan usia dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas dan kemungkinan merupakan peningkatan kerentanan terhadap
sepsis dan respons imun yang terganggu. 26
Mengingat peningkatan morbiditas dan mortalitas setelah I & D dari sepsis perianal pada pasien
yang tertekan imun, ada kebutuhan yang jelas untuk meningkatkan pengobatan pada populasi pasien
ini. Beberapa intervensi yang mungkin dapat membantu mencapai hasil yang optimal. Pertama, minta
I & D dari setiap identitas fi abses anorektal akan membatasi penyebaran infeksi. Kedua, antibiotik
harus dimulai sebelum operasi dan dilanjutkan pada periode pasca operasi. Ketiga, pengumpulan
kultur intraoperatif harus dipertimbangkan sehingga terapi antibiotik dapat dikurangi pascaoperasi.
Terakhir, mungkin ada peningkatan kebutuhan untuk surveilans rawat inap akut selama periode
pasca operasi untuk memungkinkan intervensi awal jika komplikasi berkembang dan pengawasan
jangka panjang untuk memastikan penyembuhan luka yang tepat.
Belum ada penelitian yang menunjukkan manfaat fi t untuk antibiotik pasca operasi setelah I & D
untuk sepsis perianal, dan oleh karena itu tidak ada rekomendasi untuk secara rutin mengumpulkan
kultur intraoperatif. Namun, ini mungkin sebuah ulang fl ection dari studi sebelumnya termasuk hanya
pasien imunokompeten, di mana antibiotik memiliki peran terbatas. Dua faktor kunci muncul untuk
mendukung pengumpulan kultur intra-operasi dalam keadaan yang tepat. Pertama, pedoman praktik
klinis Perhimpunan Ahli Bedah Kolon dan Rektum Amerika 2 merekomendasikan kelanjutan dari
antibiotik pasca operasi pada populasi berisiko tinggi, dan dengan demikian kultur adalah tambahan
logis untuk memungkinkan penyesuaian yang lebih baik dari terapi antibiotik pasca operasi seperti
yang dijelaskan di atas. Kedua, dengan meningkatnya insiden rawat inap untuk staphylococcus
aureus resisten metisilin (MRSA) yang positif di Amerika Serikat, 27 , 28 mungkin lebih banyak abses
disebabkan oleh MRSA. Abses ini tidak tercakup oleh usus khas fl ora speci fi c antibiotik yang
diresepkan setelah I & D of
sepsis perianal. 3 Dua penelitian di Amerika Serikat telah mengevaluasi prevalensi MRSA dalam kultur
sepsis perianal. Mereka menemukan bahwa itu adalah organisme penyebab di hingga 34% dari
pasien, 29 dan bahwa ada cakupan antibiotik yang tidak memadai 66% dari waktu. 30 Dengan demikian,
untuk memastikan cakupan MRSA jika ada, dan menjadi pelayan antibiotik yang baik, 31 perolehan
kultur intraoperatif harus dipertimbangkan ketika terapi antibiotik akan diresepkan pasca operasi. Ini
tetap saran berdasarkan data terbatas yang tersedia dan studi lebih lanjut tentang utilitas kultur pada
pasien imunosupresi dibenarkan.
Meskipun ini adalah studi terbesar tentang dampak imunosupresi pada hasil setelah I & D dari
sepsis perianal, ada beberapa keterbatasan terkait penggunaannya pada basis data ACS-NSQIP.
Pertama, karena hasil terpotong pada 30 hari, kami tidak dapat menilai penyembuhan luka pada
populasi yang tertekan kekebalannya atau pasien yang tidak kompeten dan melihat apakah ada
perbedaan. Kedua, spesifik fi c rejimen imunosupresi dan dosisnya tidak diketahui, jadi kami tidak
dapat memastikan apakah obat atau dosis obat tertentu dikaitkan dengan risiko yang lebih besar
daripada yang lain. Demikian pula, kami tidak dapat menilai dampak penyakit imunosupresif seperti
HIV / AIDS pada hasil setelah insisi dan drainase sepsi perianal karena pasien ini tidak akan
ditangkap oleh NSQIP. fi definisi imunosupresi. Ketiga, mungkin ada ambang yang lebih rendah secara
inheren untuk kembali ke ruang operasi pada pasien yang mengalami imunosupresan karena
peningkatan risiko gangguan resolusi infeksi. Keempat, pos I & D penggunaan dan durasi antibiotik
tidak dicatat, sehingga tidak dapat menilai kepatuhan atau ketiadaannya dengan rekomendasi ini
dalam populasi yang tertekan kekebalannya, dan juga kami tidak dapat menentukan apakah ada
pasien imunokompeten yang diberi antibiotik pasca operasi. Terakhir, dengan menggunakan
database NSQIP, kami hanya dapat menangkap abses yang dianggap menjamin drainase di ruang
operasi dan dengan demikian mungkin lebih parah daripada yang dikeringkan di pengaturan klinik
rawat jalan atau di departemen darurat.
Kesimpulan
Pasien yang tertekan kekebalan mengalami signi fi Tingkat morbiditas mayor yang meningkat,
kebutuhan akan ROR, dan mortalitas dibandingkan pasien imunokompeten yang mengikuti I & D
untuk sepsis perianal. Karena sepsis sistemik adalah komplikasi pasca operasi yang paling sering,
perbaikan perawatan pasca operasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem imun termasuk
kultur intraoperatif dan masuknya terapi antibiotik sampai perbaikan klinis terlihat dapat berpotensi
meningkatkan hasil dan memungkinkan dilakukannya terapi antibiotik berdasarkan kepekaan lokal.
Menipu fl ik yang menarik
Penulis (Nicholas McKenna, Katherine Bews, Omair Shariq, Elizabeth Habermann, Robert Cima,
dan Amy Lightner) dari artikel “ Sayatan & Drainase Sepsis Perianal di Immunocompromised:
Kebutuhan untuk Meningkatkan Kesadaran Pasca Operasi ” tidak punya con fl ik yang menarik untuk
diumumkan.
Pendanaan
Penelitian ini tidak menerima spesifikasi apa pun fi c hibah dari lembaga donor di depan umum,
komersial, atau tidak-untuk-pro fi t sektor.
Ucapan Terima Kasih
Mayo Clinic, Robert D. dan Patricia E. Kern Center untuk Ilmu Penyampaian Perawatan
Kesehatan memberikan dukungan gaji untuk Dr. Habermann dan Ms. Bews dan dalam bentuk
dukungan untuk Dr. McKenna. Dr.
 NP McKenna et al. / The American Journal of Surgery 218 (2019) 507 e 513 513

McKenna menerima dukungan gaji dari Program Pelatihan Investigator Klinik Mayo Clinic.
Referensi
1. Abcarian H. Infeksi anorektal: abses- fi stula. Clin Colon Pembedahan Rektum. 2011; 24:
14 e 21 .
2. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, dkk. Pedoman praktik klinis untuk
manajemen abses anorektal, fi stula-in-ano, dan rektovaginal fi stula. Dis Colon Rectum. 2016; 59: 1117 e 1133 .
3. Seow-En I, Ngu J. Kultur usap operasi rutin dan antibiotik pasca operasi
penggunaan untuk abses perianal tanpa komplikasi tidak diperlukan. ANZ J Surg. 2017; 87: 356 e 359 .
4. Pearce L, Newton K, Smith SR, et al. Studi observasi multisenter dari
datang setelah drainase abses perianal akut. Br J Surg. 2016; 103: 1063 e 1068 .
5. Badgwell BD, Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, dkk. Manajemen dan hasil
infeksi anorektal pada pasien kanker. Ann Surg Oncol. 2009; 16: 2752 e 2758 .
Database klaim perawatan kesehatan, 2004-2014. Rheumatol Int. 2017; 37: 1551 e 1557 .
15. American College of Chest Physicians / Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis
Konferensi Konsensus: de fi untuk sepsis dan kegagalan organ serta pedoman untuk penggunaan terapi inovatif
pada sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864 e 874 .
16. Retribusi MM, MP Fink, Marshall JC, dkk. SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS internasional
sepsis de fi konferensi nitions. Crit Care Med. 2001; 31: 1250 e 1256, 2003 .
17. Shah BR, Laupacis A, Hux JE, Austin PC. Metode skor kecenderungan memberi serupa
hasil pemodelan regresi tradisional dalam studi observasional: tinjauan sistematis. J Clin Epidemiol. 2005; 58:
550 e 559 .
18. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT, Strom BL. Perbandingan regresi logistik
versus skor kecenderungan ketika jumlah acara rendah dan ada banyak pembaur. Am J Epidemiol. 2003; 158:
280 e 287 .
19. Schimpff SC, Wiernik PH, Block JB. Abses dubur pada pasien kanker. Lanset.
1972; 2: 844 e 847 .
20. Munoz-Villasmil J, Sands L, Hellinger M. Manajemen sepsi perianal di
pasien imunosupresi. Apakah Surg. 2001; 67: 484 e 486 .
21 Chen CY, Cheng A, Huang SY, dkk. Karakteristik klinis dan mikrobiologis
infeksi perianal pada pasien dewasa dengan leukemia akut. PLoS Satu. 2013; 8, e60624 .

22. Buyukasik Y, Ozcebe OI, Sayinalp N, dkk. Infeksi perianal pada pasien dengan
6. Jr Utara JH, Weber TK, MA Rodriguez-Bigas, Meropol NJ, Petrelli NJ. Itu
leukemia: pentingnya jalannya jumlah neutrofil. Dis Colon Rectum.
manajemen komplikasi anorektal menular dan tidak menular pada pasien dengan leukemia. J Am Coll Surg. 1996;
1998; 41: 81 e 85 .
183: 322 e 328 .
23. Leung E, McArdle K, Yazbek-Hanna M. Pus menyeka dalam sayatan dan drainase
7. Burke EC, Orloff SL, Freise CE, Macho JR, Schecter WP. Penyembuhan luka setelah
abses perianal: apa gunanya? Dunia J Surg. 2009; 33: 2448 e 2451 .
operasi anorektal pada human immunode fi pasien yang terinfeksi virus. Arch Surg. 1991; 126: 1267 e 1270. diskusi
24. Grewal H, Guillem JG, Quan SH, Enker KAMI, Cohen AM. Penyakit anorektal di Indonesia
1270-1261 .
pasien leukemia neutropenia. Manajemen operatif vs. nonoperatif. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 1095 e 1099 .
8. Safavi A, Gottesman L, Dailey TH. Operasi anorektal pada HIV þ pasien: up-
tanggal. Dis Colon Rectum. 1991; 34: 299 e 304 .
25. Musa MB, Katakkar SB, Khaliq A. Anorectal dan komplikasi perianal dari he-
9. Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA, Taranto SE, McIntosh MJ, Stablein D.
neoplasma ganas matologis. Bisakah J Surg. 1975; 18: 579 e 583 .
Peningkatan kelangsungan hidup cangkok setelah transplantasi ginjal di Amerika Serikat, 1988 menjadi
26. Martin GS, Mannino DM, Moss M. Pengaruh usia terhadap perkembangan dan
1996 N Engl J Med. 2000; 342: 605 e 612 .
hasil dari sepsis dewasa. Crit Care Med. 2006; 34:15 e 21 .
10. Jain A, Reyes J, Kashyap R, dkk. Kelangsungan hidup jangka panjang setelah transplantasi hati
27. David MZ, Medvedev S, Hohmann SF, Ewigman B, Daum RS. Meningkatnya beban
di 4.000 pasien berturut-turut di satu pusat. Ann Surg. 2000; 232: 490 e 500 .
dari rawat inap Staphylococcus aureus yang resisten methicillin di pusat-pusat medis akademik AS, 2003-2008. Kontrol
11. Lodhi SA, Lamb KE, Meier-Kriesche HU. Kelangsungan hidup allograft organ yang solid
Infeksi Hosp Epidemiol. 2012; 33: 782 e 789 .
perbaikan di Amerika Serikat: jangka panjang tidak mencerminkan kesuksesan jangka pendek yang dramatis. Am
28. Klein E, Smith DL, Laxminarayan R. Rawat inap dan kematian yang disebabkan oleh
J Transplantasi. 2011; 11: 1226 e 1235 .
tahan methicillin Staphylococcus aureus, Amerika Serikat, 1999-2005. Emerg Infect Dis. 2007; 13: 1840 e 1846 .
12. Meier-Kriesche HU, Ojo AO, Port FK, Arndorfer JA, Cibrik DM, Kaplan B. Survival
peningkatan di antara pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir: tren dari waktu ke waktu untuk penerima
29. Albright JB, Pidala MJ, Cali JR, Snyder MJ, Voloyiannis T, Bailey HR. MRSA-
transplantasi dan pasien yang menunggu. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 1293 e 1296 .
abses perianal terkait: entitas penyakit yang kurang dikenal. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 996 e 1003 .

13. Rees F, M Doherty, Grainge M, Davenport G, Lanyon P, Zhang W. Insiden

30. Brown SR, Horton JD, Davis KG. Infeksi abses perirectal terkait dengan MRSA: a
dan prevalensi lupus erythematosus sistemik di Inggris, 1999-2012. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 136 e 141 .
patogen lazim dan kurang dikenal. J Surg Educ. 2009; 66: 264 e 266 .
31. Doron S, Davidson LE. Penatalayanan antimikroba. Mayo Clin Proc. 2011; 86:
14. Hunter TM, Boytsov NN, Zhang X, Schroeder K, Michaud K, Araujo AB. Sebelumnya-
1113 e 1123 .
lence rheumatoid arthritis di populasi dewasa Amerika Serikat di
Diproduksi ulang dengan izin dari pemilik hak cipta. Reproduksi lebih lanjut

dilarang tanpa izin.