LAPORAN PERKEMBANGAN

Nama Sekolah :
Kelas :

A. Data Pribadi
1 Nama Lengkap Siswa  
2 Nomor Induk    
3 Tempat/Tanggal Lahir    
4 Jenis Lelamin    
5 Nama Ayah    
6 Pekerjaan Ayah
7 Nama Bunda
8 Pekerjaan Bunda
9 Alamat Rumah a. Jalan
    b. Kelurahan/Desa
    c. Kecamatan
    d. Kabupaten/Kota
    e. Provinsi
10 Keterangan Badan a. Tinggi
    b. Berat badan
    c. Rambut
    d. Bentuk muka
    e. Warna Kulit
    f. Ciri-ciri khusus
    g. Cacat tubuh
11 Olahraga yang digemari
10 Kegemaran (Hobby)  
12 Catatan Penyakit

B. Biomotorik
No
KOMPONEN INDEKS KETERANGAN
.
1 Kebugaran jasmani
2 Daya tahan An-aerobik
3 Keseimbangan
4 Kecepatan
5 Daya Ledak
6 Kecepatan Reaksi
7 Kelincahan
8 Kekuatan otot lengan
9 Kekuatan otot perut
10 Kekuatan otot punggung
11 Koordinasi mata-tangan
12 Koordinasi mata kaki
13 Kelentukan
C. Nilai-nilai Olahraga
No
KOMPONEN INDEKS KETERANGAN
.
1 Kejujuran
2 Semangat
3 Kerjasama
4 Keberanian
5 Ketegasan
6 Kompetitif
7 Pengendalian diri
8 Bersahabat
9 Menghormati Kawan
10 Menghormati lawan
11 Disiplin
12 Harga diri
13 Percaya diri
14 Taat aturan
15 Kepemimpinan
16 Menyikapi kemenangan
17 Menyikapi kekalahan
18 Adaptasi
19 Pemecahan masalah
20 Toleransi

Surabaya,

Pengampu:

_______________________