1

type name label::Indonesian hint::Indonesian read_only

begin_group A Data Wilayah
select_one pro A1 Provinsi
select_one kab A2 Kab/Kota
select_one pkm A3 Puskesmas
date A4 Tanggal Periksa
end_group A Data Wilayah
begin_group B Identitas Responden
text B1 NIK
text B2 Nama
date B3 Tanggal Lahir
integer B4 Umur yes
select_one sex B5 Jenis Kelamin
select_one ya/tidak B6 Luar Wilayah
select_one ya/tidak B7 Dalam Wilayah
text B6 Desa/Kelurahan
select_one kec B7 Kecamatan
integer B8 No Telpon
select_multiple pddk B9 Pendidikan
select_one kerja B10 Pekerjaan
select_one agama B11 Agama
select_one golda B12 Golongan Darah
select_one status B13 Status Perkawinan
end_group B Identitas Responden
begin_group C Riwayat Penyakit Pada Keluarga
text C1 Riwayat Pertama
text C2 Riwayat Kedua
text C3 Riwayat Ketiga
end_group C Riwayat Penyakit Pada Keluarga
begin_group D Riwayat Penyakit Diri Sendiri
text D1 Riwayat Pertama
text D2 Riwayat Kedua
text D3 Riwayat Ketiga
end_group D Riwayat Penyakit Pada Keluarga
begin_group D Perilaku
select_one ya/tidak/kadang D1 Merokok
select_one ya/tidak/kadang D2 Olahraga 2 Kali Seminggu
select_one ya/tidak/kadang D3 Suka Mengkonsumsi Makanan Manis
select_one ya/tidak/kadang D4 Suka Mengkonsumsi Makanan Asin
select_one ya/tidak/kadang D5 Suka Mengkonsumsi Makanan Berlemak
select_one ya/tidak D3 Kurang mengkonsumsi Sayur dan Buah
select_one ya/tidak D4 Konsumsi Alkohol
end_group D Perilaku
begin_group E Tekanan Darah
text E3 Sistol
text E4 Diastol
end_group E Tekanan Darah
begin_group F IMT
decimal F1 Tinggi Badan
decimal F2 Berat Badan
decimal F3 Lingkar Perut
end_group F IMT
begin_group G Risiko
text G1 Gula Darah Sewaktu
text G2 Benjolan Payudara
select_one ya/tidak G3 Rujuk Puskesmas
end_group G Risiko
begin_group H Gangguan Indera
select_one ya/tidak H1 Mata Kanan
select_one ya/tidak H2 Mata Kiri

604720879.xls
 2

required appearance relevant choice_filter constraint_message constraint calculation

1 field-list
1 numbers
1
1 no-calendar
1 int((today() - ${B3}) div 365.24)
1 numbers
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

604720879.xls
 3

select_one ya/tidak H3 Telinga Kanan

select_one ya/tidak H4 Telingan Kiri
select_one ya/tidak H5 Rujuk Puskesmas
text H6 Edukasi
end_group H Gangguan Indera

604720879.xls
 1

list_name name label::Indonesian

kab 1 Sinjai
pro 1 Sulawesi Selatan
pkm 1 Manipi
pkm 2 Tengnga Lembang
pkm 3 Borong
pkm 4 Biji Nangka
pkm 5 Samaenre
pkm 6 Aska
pkm 7 Mannanti
pkm 8 Lappae
pkm 9 Panaikang
pkm 10 Samataring
pkm 11 Kampala
pkm 12 Lappadata
pkm 13 Manimpahoi
pkm 14 Balangnipa
pkm 15 Bulupoddo
pkm 16 PP. IX
kec 1 Bulupoddo
kec 2 Pulau Sembilan
kec 3 Sinjai Barat
kec 4 Sinjai Borong
kec 5 Sinjai Selatan
kec 6 Sinjai Tengah
kec 7 Sinjai Timur
kec 8 Sinjai Utara
kec 9 Tellu Limpoe
kel 16 Sebengkok Dalam
sex 1 L
sex 2 P
keluarga 1 Diabetes
keluarga 2 Hipertensi
keluarga 3 Jantung
keluarga 4 Stroke
keluarga 5 Asma
keluarga 6 Ginjal
keluarga 7 Kolesterol
keluarga 8 Kanker
keluarga 9 Benjolan Payudara
keluarga 10 Gangguan Jiwa
diri 1 Diabetes
diri 2 Hipertensi
diri 3 Jantung
diri 4 Stroke
diri 5 Asma
diri 6 Ginjal
diri 7 Kolesterol
diri 8 Kanker
diri 9 Benjolan Payudara
diri 10 Asam Urat
diri 11 Glaukoma
diri 12 Katarak
diri 13 Pengapuran
diri 14 Liver
diri 15 Amputasi
diri 16 Kista
diri 17 Ginjal
diri 18 Operasi Prankreas
ya/tidak/kadang 1 Ya

604720879.xls
 2

ya/tidak/kadang 2 Tidak
ya/tidak/kadang 3 Kadang
ya/tidak 1 Ya
ya/tidak 2 Tidak
makan 1 Santan
makan 2 Cepat Saji
makan 3 Jerohan
makan 4 Sup Buntut
makan 5 Tahu Tempe
makan 6 Minuman Soda
makan 7 Teh Manis
pddk 1 SD
pddk 2 SMP
pddk 3 SMA
pddk 4 Perguruan Tinggi
kerja 1 Belum Bekerja
kerja 2 Nelayan
kerja 3 Petani
kerja 4 PNS
kerja 5 Karyawan Swasta
kerja 6 Wirausaha
kerja 7 Aparat
koles 1 Ya
koles 2 Tidak
koles 3 Tidak Tahu
agama 1 Islam
agama 2 Kristen
agama 3 Katolik
agama 4 Hindu
agama 5 Budha
agama 6 Kong Hu Cu
golda 1 A
golda 2 B
golda 3 AB
golda 4 O
status 1 Menikah
status 2 Belum Menikah
status 3 Cerai

604720879.xls
 1

id_string instance_name default_language version

Kues_Formulir Web ${B5} Indonesian

604720879.xls