1

type name label::Indonesian hint::Indonesian read_only

begin_group A Data Wilayah
select_one pro A1 Provinsi
select_one kab A2 Kab/Kota
select_one pkm A3 Puskesmas
date A4 Tanggal Periksa
end_group A Data Wilayah
begin_group B Identitas Responden
text B1 NIK
text B2 Nama
date B3 Tanggal Lahir
integer B4 Umur yes
select_one sex B5 Jenis Kelamin
select_one ya/tidak B6 Luar Wilayah
select_one ya/tidak B7 Dalam Wilayah
select_one desa B8 Desa
select_one dusun B9 Dusun
select_one kec B10 Kecamatan
integer B11 No Telpon
select_multiple pddk B12 Pendidikan
select_one kerja B13 Pekerjaan
select_one agama B14 Agama
select_one golda B15 Golongan Darah
select_one status B16 Status Perkawinan
end_group B Identitas Responden
begin_group C Riwayat Penyakit Pada Keluarga
text C1 Riwayat Pertama
text C2 Riwayat Kedua
text C3 Riwayat Ketiga
end_group C Riwayat Penyakit Pada Keluarga
begin_group D Riwayat Penyakit Diri Sendiri
text D1 Riwayat Pertama
text D2 Riwayat Kedua
text D3 Riwayat Ketiga
end_group D Riwayat Penyakit Pada Keluarga
begin_group D Perilaku
select_one ya/tidak/kadang D1 Merokok
select_one ya/tidak/kadang D2 Olahraga 2 Kali Seminggu
select_one ya/tidak/kadang D3 Suka Mengkonsumsi Makanan Manis
select_one ya/tidak/kadang D4 Suka Mengkonsumsi Makanan Asin
select_one ya/tidak/kadang D5 Suka Mengkonsumsi Makanan Berlemak
select_one ya/tidak D3 Kurang mengkonsumsi Sayur dan Buah
select_one ya/tidak D4 Konsumsi Alkohol
end_group D Perilaku
begin_group E Tekanan Darah
text E3 Sistol
text E4 Diastol
end_group E Tekanan Darah
begin_group F IMT
decimal F1 Tinggi Badan
decimal F2 Berat Badan
decimal F3 Lingkar Perut
end_group F IMT
begin_group G Risiko
text G1 Gula Darah Sewaktu
text G2 Benjolan Payudara
select_one ya/tidak G3 Rujuk Puskesmas
end_group G Risiko
begin_group H Gangguan Indera
select_one ya/tidak H1 Mata Kanan

679906372.xls
 2

required appearance relevant choice_filter constraint_message constraint calculation

1
1
1
1

1 numbers
1
1 no-calendar
1 int((today() - ${B3}) div 365.24)
1 numbers
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

679906372.xls
 3

select_one ya/tidak H2 Mata Kiri

select_one ya/tidak H3 Telinga Kanan
select_one ya/tidak H4 Telingan Kiri
select_one ya/tidak H5 Rujuk Puskesmas
text H6 Edukasi
end_group H Gangguan Indera

679906372.xls
 4

1
1
1

679906372.xls
 1

list_name name label::Indonesian

kab 1 Sinjai
pro 1 Sulawesi Selatan
pkm 1 Manimpahoi
kec 1 Sinjai Tengah
desa 1 Saotengngah
desa 2 Pattongkp
desa 3 Kompang
desa 4 Gantarang
desa 5 Bonto
desa 6 Saohiring
sex 1 L
sex 2 P
keluarga 1 Diabetes
keluarga 2 Hipertensi
keluarga 3 Jantung
keluarga 4 Stroke
keluarga 5 Asma
keluarga 6 Ginjal
keluarga 7 Kolesterol
keluarga 8 Kanker
keluarga 9 Benjolan Payudara
keluarga 10 Gangguan Jiwa
diri 1 Diabetes
diri 2 Hipertensi
diri 3 Jantung
diri 4 Stroke
diri 5 Asma
diri 6 Ginjal
diri 7 Kolesterol
diri 8 Kanker
diri 9 Benjolan Payudara
diri 10 Asam Urat
diri 11 Glaukoma
diri 12 Katarak
diri 13 Pengapuran
diri 14 Liver
diri 15 Amputasi
diri 16 Kista
diri 17 Ginjal
diri 18 Operasi Prankreas
ya/tidak/kadang 1 Ya
ya/tidak/kadang 2 Tidak
ya/tidak/kadang 3 Kadang
ya/tidak 1 Ya
ya/tidak 2 Tidak
makan 1 Santan
makan 2 Cepat Saji
makan 3 Jerohan
makan 4 Sup Buntut
makan 5 Tahu Tempe
makan 6 Minuman Soda
makan 7 Teh Manis
pddk 1 SD/ SLTP
pddk 2 SLTA
pddk 3 DIPLOMA
pddk 4 SARJANA
kerja 1 Belum Bekerja
kerja 2 Nelayan
kerja 3 Petani

679906372.xls
 2

kerja 4 PNS
kerja 5 Karyawan Swasta
kerja 6 Wirausaha
kerja 7 Aparat
koles 1 Ya
koles 2 Tidak
koles 3 Tidak Tahu
agama 1 Islam
agama 2 Kristen
agama 3 Katolik
agama 4 Hindu
agama 5 Budha
agama 6 Kong Hu Cu
golda 1 A
golda 2 B
golda 3 AB
golda 4 O
status 1 Menikah
status 2 Belum Menikah
status 3 Cerai
dusun 1 Manimpahoi
dusun 2 Bacikoro
dusun 3 Tarangkeke
dusun 4 Kaleleng
dusun 5 Karoppa
dusun 6 Tangkulu
dusun 7 Sompong
dusun 8 Manubbu
dusun 9 Tapillasa
dusun 10 Tombolo
dusun 11 Bonto
dusun 12 Barugae
dusun 13 Barue
dusun 14 Mattirowalie
dusun 15 Bontolaisa
dusun 16 Jira
dusun 17 Kessi
dusun 18 Bululohe
dusun 19 Pepara
dusun 20 Litalitae
dusun 21 Korong
dusun 22 Bole

679906372.xls
 1

id_string instance_name default_language version

Kues_Formulir Web ${B5} Indonesian

679906372.xls