DUSUN SEMBUKAN
RT. 01 / RW. 03
KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Diberikan kepada :
Nama : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Keperluan : ___________________________________________
___________________________________________
Surat BUkti Diri : KTP No _____________________________
KK No. _____________________________
Berlaku : ___________________________________________
Keterangan Lain – lain : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
( ____________________ ) ( ____________________ )
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dusun / Kaling Sembukan
( ____________________ )