Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA SEMBUKAN

DUSUN SEMBUKAN
RT. 01 / RW. 03

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR

Diberikan kepada :
Nama : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Keperluan : ___________________________________________
___________________________________________
Surat BUkti Diri : KTP No _____________________________
KK No. _____________________________
Berlaku : ___________________________________________
Keterangan Lain – lain : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Kemudian harap menjadikan maklum adanya.

______________, tgl. ____________________


Ketua RW. 03 Ketua RT. 01

( ____________________ ) ( ____________________ )
Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dusun / Kaling Sembukan

( ____________________ )

Anda mungkin juga menyukai