YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA Y A YE D I R AI N

K
NOMOR : AHU-5902.AH.01.04 TAHUN 2011
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI NO. 164/D/0/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta Nomor 07, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 391867 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Pengkajian diambil tanggal : …………………………………… Jam : …………………...

Tanggal Masuk : …………………………………… DMK : …………………...
Ruangan / Kelas : ……………………………………
Np. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………

I. IDENTITAS
1. Nama : ……………………………………………………………….
2. Umur : ……………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Suku/Bangsa : ……………………………………………………………….
6. Bahasa : ……………………………………………………………….
7. Pendidikan : ……………………………………………………………….
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
9. Alamat : ……………………………………………………………….
10. Alamat yang mudah dihubungi : ……………………………………………………………….
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tanggal mulai sakit : ………………………………………………………

2. Proses terjadinya sakit :

 Tiba-tiba  Berangsur-angsur : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

3. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulangi : ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………….
2. Kecelakaan / Cidera : ……………………………………………………………….
3. Operasi : ……………………………………………………………….
4. Pernah di Rawat di RS : ……………………………………………………………….
IV. STATUS KESEHATAN TERAKHIR
1. Obat yang biasa digunakan : ……………………………………………………………….
2. Alergi : ……………………………………………………………….
3. Kebiasaan merokok : ……………………………………………………………….
4. Alkohol / Obat terlarang : ……………………………………………………………….

V. STATUS KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang perah diderita anggota keluarga : ……………………………………………..
2. Alkohol / Kecanduan obat : ……………………………………………..

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Sosial / Interaksi : …….…………………………………………………………
2. Situasi rumah, orang terdekat, keluarga dan teman-teman : …………………………………...
3. Kehidupan sehari-hari : …….…………………………………………………………
4. Pengalaman penting :
a. Cara dibesarkan : …….…………………………………………………………
b. Masa sekolah : …….…………………………………………………………
c. Situasi finansial : …….…………………………………………………………
d. Perkawinan : …….…………………………………………………………
5. Spiritual : …….…………………………………………………………
6. Konsep diri (gambaran diri, harga diri, ideal diri, peran dan identitas) : …………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

VII. KESAN / KEADAAN UMUM KLIEN

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

VIII.PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah : …………………………………………
Suhu : …………………………………………
Denyut Nadi : …………………………………………
Respirasi : …………………………………………
BB / TB :
- Dirumah / sebelum sakit : …………………………………………
- Saat sakit : …………………………………………

IX. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Bentuk :  Simetris  Benjolan  Udema
b. Kulit :  Ada luka  Kotor  Ketombe
c. Rambut :  Rontok  Pecah-pecah  Mudah rontok
Warna :  Hitam  Merah
 Beruban  Cat

2. Mata
a. Kesimetrisan :  Ya  Tidak
b. Palpebra :  Udema  Lesi  Benjolan  Ptosis
c. Bulu mata :  Rontok  Bersih  Kotor
d. Konjungtiva :  Anemis  Merah  Sekret
 e. Pupil :
- Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
- Besarnya :  Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
f. Cornea & Iris : Peradangan  Ya  Tidak
Gerakan bola mata  normal  tidak normal
g. Sklera : Ikterik  Ya  Tidak
h. Ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………….
i. Tekanan bola mata : ……………………………………………………………….
j. Luas lapang pandang : ……………………………………………………………….
k. Buta warna :  Ya Jenis : ………………………………………………..
 Tidak
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi Septum Nasi: Bengkok  Ya  Tidak
b. Lubang hidung -  Sekret
- Selaput lendir  Basah  Kering
-  Sumbatan
c. Pernafasan cuping hidung :  Ya  Tidak

4. Telinga
a. Kesimetrisan / bentuk :  Simetris  Tidak
b. Ukuran :  Besar  Kecil
c. Ketegangan daun telinga :  Tegang  Tidak
d. Lubang telinga :  Sekret  Bersih  Kotor
e. Ketajaman pendengaran : ………………………………………………………

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir :  Cyanosis  Kering  Basah  Ada luka
Sumbing :  Ya  Tidak
b. Keadaan gigi dan gusi :
Normal :  Ya  Tidak
Sisa makanan :  Ya  Tidak
Caries :  Ya  Tidak
Karang gigi :  Ya  Tidak
Perdarahan :  Ya  Tidak

c. Keadaan lidah :
Warna :  Merah  Putih
Kotor :  Ya  Tidak
Normal :  Ya  Tidak

d. Rongga mulut :
Bau nafas :  Ya  Tidak
Peradangan :  Ya  Tidak
Sumbing :  Ya  Tidak
Uvula simetris :  Ya  Tidak
Selaput lendir :  Basah  Kering
Perubahan suara :  Ya  Tidak
Tonsil pembesaran :  Ya  Tidak
Benda asing :  Ya  Tidak
6. Leher
a. Trachea simetris :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar tyroid :  Ya  Tidak
c. Pembesaran kelenjar lymfe :  Ya  Tidak
d. Pembesaran vena jugularis :  Ya  Tidak
e. Pembesaran sterno cleido mastoideus  Ya  Tidak
7. Integumen dan Kuku
a. Keadaan kulit :  Bersih  Kotor
b. Kelaianan Kulit :
 Makula : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Erythema : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Papulla : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Vesikula : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Pustula : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Ulkus: ………………………….. daerah ..…………………………………
 Crusta : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Ekscoriasi : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Fissura : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Cicatrix : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Ptecie : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Hematoma : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Naevus Pigmentasi …………………….. daerah ………………………………….
 Vitiligo : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Tatto : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Stric : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Cyanosis : ………………………….. daerah ..…………………………………
 Ikterik : ………………………….. daerah ..…………………………………
 dll.
c. Kehangatan :  Ya  Tidak
d. Kelembaban :  Ya  Tidak
e. Tekstur :  Halus  Kasar
a. Turgor :  Elastis  Tidak

8. Payudara dan Ketiak (Bila perlu) :

a. Ukuran : ………………………………………
b. Bentuk Simetris :  Ya  Tidak]
c. Putting :  Lecet  Sekret
 Pecah-pecah  Colostrom
 Luka ASI : Lancar  Tidak
 Menonjol keluar
 Masuk ke dalam
d. Perubahan warna Areola :  Hiperpigmentasi  Tidak
e. Pembengkakan kelenjar limfe :  Ya  Tidak
Di Axilla dan Clavicula
f. Benjolan :  Ya Lokasi ……………………………………….
 Tidak
g. Nyeri tekan :  Ya  Tidak

9. Pemeriksaan thorax/dada :
 Pemeriksaan Paru :
* Inspeksi :
a. Bentuk :
 Normal
 Pigeon Chest
 Funnel Chest
 Barrel Chest
b. Pernafasan :
Pola Nafas :
1. Frekuensi nafas : ………………….. x/mnt.
 2. Irama Nafas :
 Reguller  Chyne Stokes  Kusmaul
 Irreguller  Biots  Apnea
 Hiperventilasi Hipoventilasi  Lain-lain
3. Sekresi dan batuk :
Warna Sputum ……………………………..
Nyeri waktu bernafas :  Ya  Tidak
4. Pergerakan dada :
 Intercostae  Supra clavicula
 Substernal  Suprasternal
 lain-lain
5. Alat bantu pernafasan :
 Nasal  Bag dan Mash  Tracheoastomi
 Masker  Respirator
* Palpasi :
Taktil fremitus :
 Meningkat Lokasi ………………………………
 Menurun Lokasi ………………………………
 lain-lain
* Perkusi
Suara paru :
 Resonan  Tympani
 Dullnes  Hiperresonan

 Pemeriksaan Jantung :
* Inspeksi/Palpasi :
 Pulsasi
 Ictus Cordis di …………………………
* Auskultasi :
Bunyi Jantung I di …………………………
Bunyi Jantung II di …………………………
Bunyi Jantung III di ………………………… (kalau ada)
Murmur (bising jantung)di ………………………… (kalau ada)
Derajat murmur …………………………………..
* Perkusi :
Batas batas jantung : …………..………………….

10. Pemeriksaan Abdomen /Perut :

 Inspeksi :
a. Bentuk abdomen ………………………………
b. Benjolan/massa ……………………………….. lokasi ……………………………….
c. Bayangan pembuluh darah vena dikulit abdomen :
 Ada  Tidak
 Auskultasi :
Peristaltik usus ………………………………… x/mnt.
 Palpasi :
a. Pembesaran hepar :  Ya Ukuran ……… cm  Tidak
Perabaan  Keras  Lunak
Tepi hepar  Tajam  Tumpul
Permukaan  Rata  Berbenjol-benjol
b. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
c. Pembesaran lien :  Ya  Tidak
d. Ascites :  Ya  Tidak
e. Massa di colon desenden:  Ya  Tidak

 Perkusi :
a. Bunyi Abdomen ………………………………………
b. Cairan Ascites :  Ada  Tidak
11. Pemeriksaan alat kelamin (bila perlu) :
a. Genetalia laki-laki :
Kebersihan rambut pubis :  Ya  Tidak
Lecet/luka/ulcus :  Ya  Tidak
Lubang urethra :  Penyempitan
 Keluar nanah
 Keluar darah
Pembengkakan daerah inguinal :  Ya  Tidak
Kelainan : ……………………………………………………………….

b. Genatalia Wanita :
Rambut Pubis :  Bersih  Kotor
Kulit pubis :  lecet lesi
Lubang urethra :  Sumbatan
 Peradangan
Perdarahan abnormal :  Ya  Tidak
Pembengkakan daerah inguinal :  Ya  Tidak

c. Anus :
 Haemorhoid
 Fistel
 Nyeri tekan

12. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas) :

a. Edema :  Pitting  Non pitting edema
b. Simetris :  Ya  Tidak
c. Kekuatan otot : ……………………………………………………………….
d. ROM : ……………………………………………………………….

13. Pemeriksaan neurologi (persyarafan) :

a. Tingkat kesadaran :
- kuantitatif …………………………………………..
- Kualitatif :  Composmentis
 Somnolen
 Apatis
 Stupor
 Sub. Coma
 Coma

b. Tanda-tanda rangsangan otak/meningeal sign :

 Panas tinggi  Muntah
 Nyeri kepala  Penurunan tingkat kesadaran
 Kaku kuduk
c. Syaraf kranial (nervus cranialis) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Fungsi motorik :
 Atropi
 ada gerakan-gerakan yang tidak disadari
 e. Fungsi sensorik :
- Fungsi perabaan :  Normal  Penurunan
- Fungsi pendengaran :  Normal  Penurunan
- Fungsi penciuman :  Normal  Penurunan
- Fungsi penglihatan :  Normal  Penurunan
- Fungsi perasa :  Normal  Penurunan
f. Reflek kedalaman tendon :
1. Reflek fisiologis :
Reflek biseps :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek triceps :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek brachi radialis :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek patella :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek achiles :  Positif  Negatif  Meningkat
2. Reflek patologis :
Reflek Babinski :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Chadock :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Scaefter :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Gordon :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Bing :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Gonda :  Positif  Negatif  Meningkat
Reflek Oppenheim :  Positif  Negatif  Meningkat

14. Pemeriksaan Status Mental :

a. Kondisi emosi perasaan :
 Sedih
 Gembira
 Cemas
 Takut
Penyebab perasaan di atas ………………………………………………………………….
b. Orientasi terhadap waktu, ruang dan orang :
 Sesuai
 Tidak sesuai

c. Proses berfikir :
Daya ingat  Normal  Tidak
Perhatian  Normal  Tidak
Konsentrasi  Normal  Tidak
d. Kemauan /motivasi  Baik  Tidak
e. Bahasa yang digunakan  Jelas  Tidak jelas

X. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Makan di rumah di rumah sakit

Frekuensi :
Jenis :
Diit :
Pantangan :
Disukai :
Tak disukai :
Alergi :

2. Minum di rumah di rumah sakit

Frekuensi :
Volume :
Jenis :
Pantangan :
Disukai :
Tak disukai :
Alergi :
 3. Eliminasi :

di rumah di rumah sakit

BAB : x/hari x/hari
Konsistensi :
Warna :
Bau :

di rumah di rumah sakit

BAK : x/hari x/hari
Konsistensi :
Warna :
Bau :

4. Kebersihan diri :
di rumah di rumah sakit
Mandi : x/hari x/hari
Keramas : x/hari x/hari
Sikat gigi : x/hari x/hari
Memotong kuku : x/hari x/hari
Ganti pakaian : x/hari x/hari

 Dilakukan sendiri/dibantu orang lain

 Pengetahuan klien tentang pentingnya kebersihan diri …………………………………….

5. Istirahat dan Aktivitas :

Tidur :
di rumah di rumah sakit
a. Tidur malam jam/hari jam/hari
b. Hal yang mempermudah/
Mempersulit tidur
c. Kebiasaan pengantar tidur

Aktivitas :
a. Di rumah : ………………………………………………………………………..
b. Di Rumah Sakit : ………………………………………………………………………..

XI. Pemeriksaan penunjang (Lab, Photo, USG, dll) :

Cantumkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan.
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
XII. Therapi :
Tuliskan therapi yang diperoleh klien saat ini nama obat, dosis : ……………………….…….
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

XIII. Lain-lain :
Tuliskan mungkin ada data belum tercantum di atas :
Misalnya : - kecemasan keluarga
- keluarga tidak kooperatif
- klien tidak kooperatif
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…

Pare , ……………………………
Perawat,

( ……………………….. )