ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN P1A0O POST SECTIO

CAESREA KE 1 ATAS INDIKASI KTD DI RUANGAN RAWAT INAP DI RUMAH
SAKIT PREMIER SURABAYA

OLEH :
APRILLIA ANGGRASARI
1930009

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA

1
2
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 07 januari 2019 Jam masuk : 08.00

Ruang/kelas : Mawar merah 5 Kamar No :4
Pengkajian tanggal : 08 januari 2019 Jam : 08.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.E Nama Suami : Tn R
2. Umur : 22 th Umur : 29 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : kasiak kameng Alamat : kasiak kameng
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama saat ini : nyeri
2. Riwayat Kondisi saat ini
Pada tanggal 7 januari 2019 pasien merasa kontraksi terus menerus, keluar cairan
kuning pervagina kemudian dibawa oleh keluarga ke rumah sakit pukul 07.30
WIB. Operasi dilakukan pada tanggal 7 januari 2019 jam 16.40 dan selesai
dipindahkan ke ruang RR pukul 17.50, kemudian pasien di pindahkan ke ruang
nifas jam 01.00 dan bayi lahir dengan BB: 2900 g. Setelah post SC pasien
mengeluh nyeri di daerah insisi.

3. Diagnosa medik : ...........................................................................……....................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 15 Tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : banyak Lamanya : 7 – 8 Hari
Keluhan :nyeri pada hari pertama

3
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
1. 4 tahun 39 Minggu - spontan Bidan Indikasi - - - Laki - Laki 31000 48 cm
KTD
gram

c. Genogram :
D. RIWAYAT PERSALINAN DAN POST PARTUM SEKARANG
a. Keluhan kontraksi : iya
b. Pengeluaran pervaginan : tidak
c. Kala persalinan
Kala 1 : Fase laten, pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3
cm dalam 7 jam
Kala 2 : Pasien dibawa ke ruang bedah untuk dilakukan operasi sectio caesarea
Kala 3 : Pasien dibawa ke ruang bedah untuk dilakukan operasi sectio caesarea
Kala 4 : : K/U Lemah

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam : 07-06-2018
Jenis kelamin : Laki - Laki
Nilai APGAR : 7/8
BB/PB/Lingkar kepala bayi. 2900 gram 28 cm 40 cm
Kelainan Kepala : tidak ada
Suhu: 36 c
Anus: berlubang
Perawatan tali pusat : iya
Perawatan mata : iya

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

a. Melaksanakan KB : iya
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak anak pertama lahir 2017 - 2018
d. Masalah yang terjadi : tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit
b. Pengobatan yang didapat : pasien tidak mengkonsumsi obat apapum.
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan : pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.

G. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : pasien tinggal di pemukiman namun tetap terjaga kebersihannya
- Bahaya : pasien tinggal di daerah yang aman, tidak di pinggir jalan besar
- Lainnya sebutkan : tidak ada

H. ASPEK PSIKOSOSIAL :
1. Persepsi ibu tentang persalinan saat ini: ibu pasien mengaharapkan cepat sembuh dan bayi
sehat
2. Harapan yang ibu inginkan : ibu pasien berharap cepat sembuh
3. Ibu tinggal dengan siapa : ibu tinggal Bersama suaminya
4. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : keluarganya
5. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : pasien mengatakan keluarganya adalah
yang terpenting
6. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya

I. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS) :

1. Pola Nutrisi
 a. Frekwensi makan : 3 x sehari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan rumah : nasi putih, ikan tawar, pisang, apel, mangga
d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : ibu tidak alergi terhadap makanan
apapun.
2. Pola eliminasi :
a. B A K
a. Frekwensi : 5 kali
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan saat BAK : tidak ada
b. B A B
- Frekwensi : 2 kali
- Warna : kuning
- Bau : khas
a. Konsistensi : lembek
b. Keluhan : tidak ada
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
a. Frekwensi : 2 x /hari
b. Sabun : ya
b. Oral hygiene
a. Frekwensi : 1 x /hari
b. Waktu : ya
c. Cuci rambut
a. Frekwensi : 1x /minggu
b. Shampo : ya
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : 8 jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur : membaca buku, mononton tv, berbincang dengan
suami.
c. Keluhan : saat hamil klien sulit tidur terlentang dan sulit untuk miring kanan
dan kiri. pasien sering terbangun karena nyeri post operasi.
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : memasak, bersih – bersih rumah
b. Waktu bekerja : pagi
c. Olah raga : ya
Jenisnya : jalan santai di pagi hari
Frekwensi : 1x/hari
d. Kegiatan waktu luang : tidak ada
e. Keluhan dalam beraktifitas : pasien belum bisa miring kanan dan kiri karena
nyeri
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : pasien tidak merokok
b. Minuman keras : pasien tidak meminuman keras
c. Ketergantungan obat : pasien tidak ketergantungan obat apapun
J. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
b. Tekanan darah : 120 / 90 mmHg Nadi : 84 x/menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit.Suhu : 36,9 C
d. Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 158 cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk : rambut bersih, tidak rontok, tidak ada kutu, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan
Keluhan : tidak ada
Mata :
 Kelopak mata : tidak ada pembesaran
 Gerakan mata : normal memutar 360 derajat
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : putih
 Pupil : bulat, isokhor, reguler
 Akomodasi : tidak minus
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada alergi
 Sinus : tidak ada sinus
 Lainnya sebutkan : tidak ada
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada gigi berlubang
 Kesulitan menelan : tidak mengalami kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : tidak ada
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar : ya
 Areolla mammae : menonjol
 Papila mammae : coklat gelap, hiperpegmentasi
 Colostrum : sudah keluar

Pernafasan
 Jalan nafas : Paten
 Suara nafas . : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak menggunakan otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen
 Tinggi fundus uterus: 10 cm Kontraksi: ya
 Bising usus : 12 kali

Perineum dan Genital

 Integritas Vagina :
 Perineum : tidak ada jahitan, tidak ada robekan, keadaan baik
 Tanda infeksi (REEDA)
R:Rednes : tidak
E:Edema : tidak
E: Echimosis : tidak
D: Discharge : tidak
A: Approximate : ya
 Lokia : rubra jumlah 50 cc warna/jenis merah kehitaman
bau : amis
 Hemorrhoid : derajat lokasi nyeri

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : elastis
  Warna kulit : kuning langsat
 Edema : pada kaki
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Tanda Homan : +
 Kesulitan dalam pergerakan : pasien masih tidur dan hanya miring kanan dan kiri
 Lainnya sebutkan : tidak ada

K. KESIAPAN DALAM PERAWATAN BAYI:

1. Senam nifas: pasien dapat melakukan senam nifas dan, mengikuti intruksi perawat.
2. Kesiapan mental ibu dan keluarga
3. Pengetahuan tentang memandikan bayi, merawat tali pusat, teknik menyusui, breast
care, perawatan perineum
klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak keduanya dan klien mengetahui
cara merawat bayi baru lahir seperti memandikan membedong bayi, menggendong
bayi.

L. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Leukosit (WBC) 19,86 3,70 – 10,1

Neutrofil 18,5

Limfosit 1,0

Monosit 0,3

Eosinofil 0,0

Basofil 0,0
%
Neutrofil % H 93,0 39,3 – 73,7
%
Limfosit % L 4,9 18,0 – 48,3
%
Monosit % L 1,8 4,40 – 12,7
 Eosinofil % L 0,0 % 0,600 – 7,30

Basofil % 0,2 % 0,00 – 1,70

Eritrosit (RBC) 4,458 10⁸ /μL 4,2 – 11,0

Hemoglobin(HGB) 12,34 ɡ/dL 12,0 – 16,0

Hematokrit (HCT) L 35,52 % 38 – 47

MCV L 79,67 μmᵌ 81,1 – 96,0

MCH 27,67 pɡ 27,0 – 31,2

MOHC 34,73 ɡ/dL 31,8 – 35,4

RDW L 10,42 % 11,5 – 14,5

PLT 364 10ᵌ/μL 155 – 366

MPV 7,432 fL 6,90 – 10,6

2) USG : tidak ada

3) Rontgen : tidak ada
4) Terapi yang didapat:
Injeksi Cefozoline 2X1 gr : Antibiotik

Injeksi Ranitidine 2X50 mg : Mencegah rasa panas di perut

Injeksi Metoclopramid 3X10 mg : Untuk menguragi mual muntah

Injeksi Ketorolac 3X30 mg : Untuk mengatasi rasa nyeri

Injeksi Kalnex 3X500 mg : Untuk mengurangi pendarahan

Memberikan infus RL 1500cc/24 jam Methyl dupa 250mg 3x1

M. DATA TAMBAHAN

Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(Aprillia Anggrasari)
 ANALISA DATA

NO Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Pasein mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri
pada luka post op.
DO :
 Keadaan umum lemah
 Luka bekas post op (+)
 Posisi lateral dan panjang
kurang lebih 10 cm
 Luka masih basah dan
tertutup kassa steril
 Pasien tampak memegangi
bagian tubuh yang terdapat
 bekas oprasi
 Wajah tampak menyeringai
TTV :

TD : 120/90 Mmhg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,9˚C
P : nyeri akibat luka post op
Q : Nyeri seperti Di iris-iris
R : Perut bagian bawah
S : Skala 7
T : Saat bergerak
2. DS : klien mengatakan nyeri pada Nyeri Gangguan mobilitas
saat akan melakukan pergerakan (Post SC) fisik
miring kanan dan kiri
DO : aktivitas klien dibantu oleh
perawat dan keluarga nya
Klien terpasang infus dan kateter
Keadaan umum pasien lemah
Klien Nampak susah mengangkat
ekremitasnya
Klie tampak berbaring di tempat
tidur
Saat klien ingin mika miki tampak
ia memegangi daerah perutnya yang
sakit
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. membina hubungan saling percaya dengan pasien 1. agar terciptanya
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan dan keluarga hubungan saling percaya
nyeri berkurang 2. identifikasi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, perawat keluarga dan
Kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri pasien
- wajah tampak rilex 3. indentifikasi skala nyeri 2. untuk mengetahui
- TTV dalahm batas normal 4. indentifikasi respon non verbal keadaan pasien
120/ 80 mmHg 5. berikan tehnik non farmakologis ( tehnik tarik nafas 3. untuk mengetahui skala
- nyeri berkurang dalam) nyeri pada pasien
- skala nyeri (1-10) 6. jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 4. untuk mengetahui respon
7. kolaborasi pemberian analgetik pasien
5. untuk mengurangi rasa
nyeri pasien
6. agar keluarga dapat
mengetahui penyebab
nyeri yang dirasakan oleh
pasien
7. untuk mengurangi nyeri
pada pasien
2. Gangguan Setelah dilakuka tindakan 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 1. untuk mengetahui
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x 24 jam 2. identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan keluhan lain yang
diharapkan klien dapat beraktivitas 3. monitor keadaan umum pasien dirasakan pasien
kembali. 4. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 2. untuk mengetahui
Kriteria hasil : meningkatkan pergerakan keadaan pasien
- pergerakan ekstrimitas 5. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. untuk mengetahui
meningkat 6. ajarkan melakukan mobilisasi sederhana misalnya keadaan pasien
- kekuatan otot meningkat
- nyeri menurun
- rentang gerak meningkat
miring kanan dan kiri 4. untuk meningkatkan
pergerakan pasien
5. untuk meningkatkan
mobilisasi pasien
6. untuk meningkatkan
mobilisasi pasien