LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara kulit
dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi (Long, 1996).
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan energi
dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui konduksi atau
radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

B. Etiologi
Di sebabkan oleh perpindahan energy dan sumber panas ke tubuh melalui
konduksi atau radiasi elektro magnetic

C. Patofisiologi
Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor penyebab dan lamanya
kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi itegritas kulit
dan kematian- kematian sel. Luka bakar dapat dibedakan menjadi 3 menurut
kedalamannya :
1. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa dikarenakan
akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat
stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa
meninggalkan jaringan parut.
2. Luka bakar derajat II
Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar
keringat dan sebasea, saraf sensoris ddan motorik, kapiler dan folikel rambut. Luka ini
akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35 hari. Namun bila luka ini mengalami
infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini dapat berubah
menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.
3. Luka bakar derajat III
Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada lapisan
ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Luka akan tampak
 berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak akan menimbulkan rasa
nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total.

D. klasifikasi luka bakar

Luka bakar diklasifikasikan :
1. Keparahannya
a. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang kurang dari 15
% LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada anak- anak.
b. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 % sampai 25 % dari
LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20 % LPTT pada anak- anak.
c. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 % LPTT pada
orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai daerah mata, wajah, telinga,
kaki dan perineum.
2. Lokasi
Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan erat
dengan komplikasi pulmonal.
Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata yang dapat
menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat menyebabkan kordritis aurikuler
dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Bila luka bakar
mengenai ekstrimitas akan menyebabkan kehilangan waktu yang lama untuk dapat
bekerja kembali.
Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan terjadinya
infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.
3. Ukuran luka bakar
Ukuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode yaitu role of
nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar ditunjukan dengan presentasi
LPTT (luas permukaan tubuh total).
4. Usia korban luka bakar
Usia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka
bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada anak- anak
yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka kelompok uasia 0- 1 tahun dan
klien berusia 65 tahun.
E. Penatalaksanaan
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan penatalaksanaan luka
bakar yaitu ; penyembuhan luka, infeksi dan penganan luka.
1. Penyembuhan luka
Proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase yaitu inflamasi, fibroblastik dan
maturasi.
2. Infeksi
Masalah yang sering terjadi yaitu adanya infeksi yang anantinya akan diikuti
terjadinya sepsis, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda- tanda infeksi meliputi
merah, bengkak, nyeri dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 100.000/gram
jaringan.
3. Penanganan luka
Penanganan luka merupakan hal yang penting untuk mencegah terjadinya infeksi
maupun menghindari terjadinya sindrom kompartement karena adanya luka bakar
circumferencial.

Pathways
Luka bakar

Derajat I Deraj Derajat III

at II

Epidermis Lapisan lemak

Epidermis dan
Stimulasi reseptor dermis Resti infeksi
sensoris

Permeabilita
Nyeri s pembuluh
Lepuh dan
darah
oedem

Gangguan integritas Elektrolit dan

kulit protein keluar

Cemas Gangguan
keseimbangan
cairan elektrolit
F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Ds: Luka bakar Gangguan
Do: kebutuhan
 Terdapat luka bakar derajat 2 Biologis cairan kurang
 Kulit terlihat kering dari kebutuhan

 Suhu tubuh meningkat Kerusakan kulit

 TD : 80/60
Pengguapan
 Suhu : 38,5 `c
Peningkatan
 Nadi : 120/menit pembuluh darah
 Membran mukosa terlihat
Ekstravasasi cairan
kering (H2O2, elektrolit)

Tekanan onkotik
menurun

Cairan intravaskuler
menurun

Hipopolemia dan
hemokonsentrasi

Kekurangan volume
cairan

2 DS: Nyeri akut

- Pasien mengatakan
nyeri
- Q: nyeri saat
bergerak
- R: dikulit
- S: 7
- T: saat bergerak

DO:
 - Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak merengek
kesakitan
3. Ds: Luka bakar Resiko infeksi
-
Do : Biologis
- Adanya luka bakar
- Adanya tanda-tanda infeksi kerusakan kulit
(kalor, dolor, tumor, rubor dan
fungsiolaesa) resiko infeksi
- Leukosit lebih dari normal
- Tampak ada luka insisi

G. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif
( sumber : Nanda, NIC, dan NOC )
2. Nyeri akut b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar.
- Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
( sumber : SDKI, Nanda, NIC, dan NOC )
3. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit dan tergangguya respon imun.
- Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus)
- Efek prosedur invasif
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
- Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
o Gangguan peristaltik
o Kerusakan integrasi kulit
o Perubahan sekresi pH
o Penurunan kerja siliaris
o Ketuban pecah lama
 o Ketuban pecah sebelum waktunya
o Merokok
o Statis cairan tubuh
- Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
o Penurunan hemoglobin
o Imunosupresi
o Leukopenia
o Supresi respon inflamasi
o Vaksinasi tidak adekuat
( sumber : SDKI, Nanda, NIC, dan NOC )

H. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1. Kekurangan volume NOC NIC
cairan: o Fluid balance Fluid management
Definisi: penurunan o Hydration o Timbang
cairan intravaskular, o Nutritional status: popok/pembalutj
interstisial, dan/ atau food and fluid ika diperlukan
intraseluler. Ini o Intake o Pertahankan
mengacu pada Kriteria hasil catatan intake
dehidrasi, kehilangan o Mempertahankan dan output yang
cairan pada saat tanpa akurat
urine output sesuai
perubahan pada o Monitor status
dengan usia dan BB,
natrium. hidrasi
BJ urine normal, HT
Batasan (kelembaban
normal
karakteristrik: membran
o Tekanan darah,
Perubahan status mukosa, nadi
nadi, suhu tubuh
mental adekuat, tekanan
dalam batas normal
 Penurunan darah ortostatik),
o Tidak ada tanda-
tekanan darah jika diperlukan
tanda dehidrasi
 Penurunan o monitor vital
o Elastisitas turgor
tekanan nadi sgin
kulit baik, membran
 Penurunan o monitior
mukosa lembab,
 volume nadi tidak ada rasa haus masukan makan/
 Penurunan yang berlebihan cairan dan hitung
turgor kulit intake kalori
 Penurunan harian
turgor lidah o kolaborasikan
 Penurunan pemberian cairan
saluran urin IV
 Membran o monitor status
mukosa kering nutrisi
 Kulit kering o dorong masukan

 Haus oral

 Kelemahan o dorong keluarga

 Penurunan BB untuk membantu

 Peningkatan pasien makan

konsentrasi o atur

urin kemungkinan

 Peningkatan tranfusi

suhu tubuh o persiapan untuk

 Peningkatan transfusi

frekuwensi Hypovolemia

nadi Management
o monitor status
 Peningkatan
hematokrit cairan termasuk

Faktor yang intake dan output

berhubungan cairan
o pelihara IV line
 Kehilangan
cairan aktif o monitor tanda

 Kegagalan vital

mekanisme o monitor tingkat

regulasi Hb dan
mematokrit
o monitor respon
pasien terhadap
 penambahan
cairan
o dorong pasien
untuk menambah
intake oral
o pemberian cairan
IV monitor
adanya tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi : pengalaman o pain level Pain managemen
sensori dan emosional o pain control o lakukan
yang tidak o comfort level pengkajian nyeri
menyenangkan yang Kriteria hasil: secara
muncul akibat o mampu megontrol komprehensif
kerusakan jaringan nyeri (tahu termasuk lokasi,
yang aktual atau penyebab nyeri, karakteristik,
potensial atau mampu durasi, frekuensi,
digambarkan dalam menggunakan tehnik kualitas, dan
hal kerusakan nonfarmakologi faktor presipitasi
sedemikian untuk mengurangi o observasi reaksi
rupa( international nyeri, mencari nonvelbal dari
association for the bantuan) ketidaknyamana
studi of pain): awitan o melaporkan bahwa n
yang tiba-tiba atau o gunakan teknik
nyeri berkurang
lambat dari intensitas komunikasi
denga menggunakan
ringan hingga berat terapeutik untuk
manajemen nyeri
dengan akhir yang mengetahui
o mampu mengenali
dapat diantisipasi atau pengalaman
nyeri (skala,
diprediksi dan nyeri pasien
intensitas, frekuensi
berlangsung <6 bulan o kaji kultur yang
dan tanda nyeri)
Batasan mempengaruhi
karakteristrik: o menyatakan rasa respon nyeri
 perubahan nyaman setelah o evaluasi
selera makan nyeri berkurang pengalaman
 perubahan nyeri masa
tekanan darah lampau
 perubahan o bantu pasien dan
frekwensi keluarga untuk
jantung mencari dan
 perubahan menemukan
prekwensi dukungan
pernapasan o kontrol
 masker lingkungan yang
wajah(mis. dapat
Nata kurang mempengaruhi
bercahaya, nyeri seperti
tampak kacau suhu ruangan,
gerakan mata pencahayaan dan
berpancar atau kebisingan
tetap pada satu o kurangi faktor
fokus presipitasi nyeri
meringis) o pilih dan lakukan
 sikap penanganan
melindungi nyeri
area nyeri (farmakologi,
 indikasi nyeri non farmakologi,
yang dapat dan
diamati interpersonal)
 perubahan o kolaborasi
posisi untuk dengan dokter
menghindari jika ada keluhan
nyeri dan tindakan
 gangguan tidur nyeri yang tidak

 dilatasi pupil berhasil

 melaporkan o tingkatkan
nyeri secara istirahat
verbal o evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
o berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
Analgetic
Administration
o tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
o cek intruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
o cek riwayat
alergi
o tentukan pilihan
analgesiktergant
ug tipe dan
beratnya nyeri
o tentukan
analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
o pilih rute
 pemberian secara
IV, IM, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
o monitor vital
sign sebelum dan
sesudah
pemberian,
analgesik,
pertama kali
o berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
o evaluasi
efektifitas
analgesik, tanda
dan gejala

3. Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : mengalami o Immune status Infection control
peningkatan resiko o Knowledge : (control infeksi)
terserang organisme infection control o Bersihkan
patogenik o Risk control lingkungan
Faktor-faktor setelah di pakai
resiko : Kriteria Hasil : pasien lain
 penyakit kronis o Klien bebas dari o Pertahankan
- diabetes tanda dan gejala teknik isolasi
melitus infeksi o Batasi
- obesitas o Mendeskripsikan mengunjung bila
 pengetahuan proses penularan perlu
yang tidak penyakit, factor o Intruksikan pada
cukup untuk yang mempengaruhi pengunjung
menghindari
 pemanjanan penularan serta untuk mencuci
patogen penatalaksanaannya tangan saaat
 pertahanan o Menunjukkan berkujung dan
tubuh primer kemampuan untuk setelah
yang tidak mencegah timbulnya berkunjung
adekuat infeksi meninggalkan
gangguan o Jumlah leukosit pasien
peristaltis dalam batas normal o Gunakan sabun
kerusakan o Menunjukan prilaku anti mikrobia
integrasi kulit hidup sehat untuk cuci
tangan
o Cuci tanggan
setiap sebelum
dan sesudsh
tindsksn
keperawatan
o Gunkan baju,
sarung tanggan
sebagai alat
pelindung
o Pertahankan
lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat
o Ganti letak IV
perifer dan line
central dan
dressing sesuai
petunjuk umum
o Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
 kemih
o Tingkatkan
intake nutrisi
o Berikan terapi
antibiotic bila
perlu infection
protection
(proteksi
terhadap infeksi)
o Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan local
o Monitor hitung
granulosit, WBC
o Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
o Batasi
pengunjung
o Pertahankan
teknik aspesis
pada pasien yang
beresiko
o Pertahankan
teknik isolasi k/p
o Berikan
perawatan kulit
pada area
epidema
o Infeksi kulit dan
membrane
mukosa terhadap
 kemerahan,
panas,drainase
o Infeksi kondisi
luka / insisi
bedah
o Dorong masukan
nutrisi yang
cukup
o Dorong masukan
cairan
o Dorong istirahat
o Intruksikan
pasien untuk
minum antibiotic
sesuai resep
o Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
o Ajarkan cara
menghindari
infeksi
o Laporkan kultur
positif
DAFTAR PUSTAKA

Nurrif Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Nanda Nic-Noc jilid 2.

Jogyakarta : Mediaction

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosa keperawatan indonesia,
Definisi dan indikator diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI