Nama : Ruang

|1

DOKUMENTASI RESUME KEPERAWATAN KMB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial) --------------------------------------------------------------------
b. Jenis Kelamin --------------------------------------------------------------------
c. Umur --------------------------------------------------------------------
d. Status --------------------------------------------------------------------
e. Pendidikan --------------------------------------------------------------------
f. Pekerjaan --------------------------------------------------------------------
g. Alamat --------------------------------------------------------------------
h. Tanggal masuk RS --------------------------------------------------------------------
i. Tanggal pengkajian --------------------------------------------------------------------
j. Diagnosa Medis --------------------------------------------------------------------
k. Ruang perawatan --------------------------------------------------------------------
l. No register --------------------------------------------------------------------
2 Keluhan utama

3 Riwayat kesehatan sekarang

(gunakan format dibelakang jika diperlukan tambahan)

Nama : Ruang
|2

4 Riwayat kesehatan masa lalu

Riwayat
penyakit
dahulu
Pernah dirawat  Tidak  Ya,
Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
kapan……..dimana……….sakit……………….
Riwayat operasi
Obat yang saat ini digunakan
Apakah ada  Jamu/herba  Akupuntur  Pijat/mess  Lain-
terapi l age lain
komplementer
Riwayat alergi  Tidak ada  Ada,
obat/makanan sebutkan……………………………………………
…………….

Data lain :………………… ……………………………………………………………

5 Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan Keterangan)

Riwayat
penyakit
keluarga
6 Riwayat Bio-psiko-sosial-spiritual
a. Riwayat Biologis

b. Riwayat Psikis
Nama : Ruang
|3

c. Riwayat Sosial

Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

d. Riwayat Spiritual

PEMERIKSAAN (Tanggal …………, jam ……………….)

FISIK
1 Keadaan Umum …………………………………………………………..
Kesadaran …………………………………………………………..
GCS E: M : V: Total :
Keadaan Umum …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Postur …………………………………………………………..
Tekanan Darah …………………………………………………………..
Nadi/ RR/ Suhu …………………………………………………………..
BB/ TB/ LLA …………………………………………………………..
Lainnya: ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...........................................................................
Nama : Ruang
|4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan .... Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

(gunakan lembar belakang jika diperlukan)

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Tanggal, jenis pemeriksaan dan hasil

(Gunakan lembar belakang jika diperlukan)

Nama : Ruang
|5

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute Kegunaan
pemberian
Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama TandaTangan
Nama : Ruang
|6

B. Analisa Data

Nama Pasien : Ruangan :

No.RM : Nama Mahasiswa :
Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
Hari/ Data Fokus Masalah Penyebab
Tanggal
Nama : Ruang
|7

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1.
2.
3.
4. Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama : Ruang
|8

D. Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Ruangan :

No.RM : Nama Mahasiswa :
Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
Hari/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan & Respon Paraf
Tanggal
Nama : Ruang
|9

E. Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ruangan :

No.RM : Nama Mahasiswa :
Prodi Ners STIKes Kharisma Karawang 2019
Hari/Tanggal No.Dx SOAP Paraf