STIKES KHARISMA KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.

Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 1 dari 10

FORMULIR
INSTRUMEN AUDIT
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
2017

DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 2 dari 10

PENGESAHAN

Nama Dokumen : FORMULIR INSTRUMEN AUDIT STANDAR PROSES

PEMBELAJARAN
No. Dokumen : FRM-SKK.BPMI/01/17/000
Tanggal Berlaku : 23 November 2017
Nomor Revisi : 01

Disiapkan dan : Ketua Badan Penjaminan

Diperiksa oleh Mutu Internal STIKes
Kharisma Karawang

Kharis Permadiana, S.I.Kom

Disetujui oleh : Ketua Senat STIKes Kharisma
Karawang

Nita Syamsiah, M.Kep

Disahkan Oleh : Ketua STIKes Kharisma
Karawang

Uun Nurjanah, M.Kep

TIM PENYUSUN:
Eldawati, M.Kep
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 3 dari 10

Ns. Abdul Gowi, M.Kep.,Sp.J

Dwi Sulistyo, M.Kep
Siti Sopiatun, SST.,M.Keb
Kharis Permadiana, S.I.Kom
Ns. Erlena, M.Kep
Nita Farida, SST, M.Kes

REVIEWER:
Uun Nurjanah, M.Kep
Nita Syamsiah, M.Kep

IDENTITAS AUDIT STANDAR ISI PEMBELAJARAN

Nama Program Studi :

DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 4 dari 10

Kepala Program Studi (audite) :

Nama Auditor : 1.
2.

Keterangan Istilah : ED = Evaluasi Diri

AI = Audit Internal

skor
No Pertanyaan Catatan Auditor
ED AI
1 Pengelola merencanakan perkuliahan
semester :
a. satu bulan sebelum semester dimulai bersama
dosen
b. satu bulan sebelum semester tidak bersama
dosen
c. kurang dari satu bulan sebelum semester dimulai
bersama dosen
d. kurang dari satu bulan sebelum semester tidak
bersama dosen
e. Tidak melakukan perencanaan perkuliahan
semester
2 Pengelola menerbitkan jadwal perkuliahan /
praktikum :
a. Jadwal perkuliahan/praktikum diterbitkan
sesuai format
b. Jadwal perkuliahan/praktikum tidak diterbitkan
sesuai format
c. Tidak diterbitkan ada jadual
perkuliahan/praktikum
3 Penyelenggara menerbitkan Surat
Keputusan mengajar semester :
a. SK terbit ≥ satu minggu sebelum perkuliahan
b. SK terbit paling lambat seminggu sebelum
perkuliahan
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 5 dari 10

c. SK terbit minggu partama setelah

perkuliahan
d. SK terbit dua minggu setelah perkuliahan
e. SK terbit lebih dari satu bulan setelah
perkuliahan
4 Dosen penanggungjawab perkuliahan
(koordinator) melaksanakan rapat koordinasi
bersama tim untuk perencanaan perkuliahan :
a. Dilakukan dengan bukti berita acara
b. Dilakukan tidak dengan bukti berita acara
c. Tidak dilakukan
5 Setiap mata kuliah memiliki Kontrak Perkuliahan :
a. 80 – 100 % MK sesuai format
b. 40 – 79 % MK sesuai format
c. < 40 % MK sesuai format
6 Setiap mata kuliah memiliki Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPS) :
a. 80 – 100 % MK memiliki RPS dan sesuai standar
b. 40 – 79 % MK memiliki RPS dan sesuai standar
c. < 40 % memiliki RPS dan sesuai standar
7 Pengelola menetapkan jumlah maksimal peserta
didik per kelas :
a. Ditetapkan oleh Ketua dan waket I /Prodi dan
jumlah sesuai dengan standar
b. Ditetapkan oleh direktur dan pengelola Jurusan
/Prodi dan jumlah tidak sesuai dengan standar
c. Tidak menetapkan dan disesuaikan dengan
jumlah pendaftar
8 Pengelola menetapkan beban mengajar
maksimal pendidik :
a. Menetapkan beban mengajar dosen dan jelas
dalam matrik
b. Menetapkan beban mengajar dosen tanpa
matriks
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 6 dari 10

c. Tidak menetapkan
9 Setiap mata kuliah dilengkapi dengan bahan
ajar(modul/hand out/textbook) :
a. 100 % mata kuliah dilengkapi dengan bahan ajar
b. 90-99 % mata kuliah dilengkapi dengan bahan ajar
c. 80-89 % mata kuliah dilengkapi dengan bahan ajar
d. 70-79% mata kuliah dilengkapi dengan bahan ajar
e. <70% mata kuliah dilengkapi dengan bahan ajar
10 Pengelola menetapkan ratio maksimal dosen
terhadap jumlah peserta didik
a. Menetapkan rasio dosen dengan jumlah
mahasiswa sesuai standar
b. Menetapkan rasio dosen dengan jumlah
mahasiswa tidak sesuai standar
c. Tidak menetapkan
11 Dosen PJ (coordinator) harus masuk pada
pertemuan pertama kuliah untuk mendiskusikan
RPS dan penandatangan Kontrak Pembelajaran
a. Masuk pertemuan pertama kuliah dan
menjelaskan (mendiskusikan) RPS
b. Masuk pertemuan pertama kuliah dan tidak
menjelaskan RPS
c. Masuk bukan pertemuan pertama dan
menjelaskan RPS
d. Masuk bukan pertemuan pertama dan tidak
menjelaskan RPS
e. Tidak masuk
12 Pertemuan MK per semester :
a. 80 – 100 % MK melaksanakan 16 pertemuan
termasuk UTS dan UAS
b. 60 – 79 % MK melaksanakan 16 pertemuan
termasuk UTS dan UAS
c. 40 – 59 % MK melaksanakan 16 pertemuan
termasuk UTS dan UAS
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 7 dari 10

d. <40% MK melaksanakan 16 pertemuan termasuk

UTS dan UAS
13 Kehadiran dosen :
a. 80 – 100 % dosen hadir 100 % sesuai rencana
b. 80 – 100 % dosen hadir 100 % dengan pengganti
c. 40 – 79 % dosen hadir 100 % sesuai rencana
d. < 40 % dosen hadir 100 %
14 Kehadiran Mahasiswa yang memenuhi persyaratan
mengikuti UAS :
a. 90 – 100 % mahasiswa hadir ≥ 80%
b. 80 – 89 % mahasiswa hadir ≥ 80%
c. 70 – 79 % mahasiswa hadir ≥ 80%
d. 60 – 69 % mahasiswa hadir ≥ 80%
e. < 60 % mahasiswa hadir ≥ 80%
15 Dosen melaksanakan perkuliahan sesuai dengan
metode pembelajaran SCL yang tercantum pada RPS
:
a. 80 – 100 % dosen menggunakan metoda SCL
b. 40 – 79 % dosen menggunakan metoda SCL
c. < 40 % dosen menggunakan metoda SCL
16 Prodi melakukan evaluasi suasana pembelajaran,
apakah Dosen menciptakan suasana pembelajaran
yang baik (interaktif, inspiratif, menyenangkan dan
memotivasi mahasiswa untuk berpartisipasi aktif) :
a. 80 – 100 % mhs menyatakan baik
b. 60 – 79 % mhs menyatakan baik
c. 40 – 59 % mhs menyatakan baik
d. nilai maks nilai maks 20 – 39 % mhs menyatakan
baik
e. < nilai maks nilai maks 20 % mhs menyatakan baik
f. < nilai maks nilai maks 20 % mhs menyatakan
baik
17 Pelaksanaan monitoring PBM : mengkaji, dan
memperbaiki semua aspek meliputi (1) kehadiran
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 8 dari 10

mahasiswa, (2)
a. kehadiran dosen dan (3) materi kuliah)
b. mengkaji, dan memperbaiki
hanya sebagian aspek (dua/satu aspek)
c. tidak melakukan
18 Dosen meminta umpan balik evaluasi
pembelajaran kepada mahasiswa :
a. 60 – 100 % mahasiswa mengevaluasi PBM
sesuai format
b. 60 – 100 % mahasiswa mengevaluasi PBM
tidak sesuai format
c. tidak melakukan
19 Tim dosen melaksanakan rapat koordinasi akhir
semester untuk membahas evaluasi PBM dan
pengisian borang evaluasi :
a. Evaluasi pembelajaran dan pengisian borang
evaluasi
b. Hanya salah satu (evaluasi P B M atau
pengisian borang)
c. Tidak melaksanakan
20 Dosen menyerahkan umpan balik hasil kegiatan
Quiz, Tugas, UTS, dan UAS kepada mahsiswa :
a. Menyerahkan setelah satu minggu
b. Menyerahkan setelah dua minggu
c. Tidak menyerahkan

21 Dosen mengumumkan semua nilai mahasiswa

termasuk perhitungan nilai akhir yang berasal dari
Tugas, Quiz, UTS, UAS dan Praktek, sesuai dengan
bobot yang tercantum pada Kontrak Perkuliahan :
a. Mengumumkan semua nilai
b. Mengumumkan sebagian nilai
c. Tidak mengumumkan
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 9 dari 10

22 Dosen melayani permintaan perbaikan nilai,

apabila terjadi kekeliruan :
a. Melayani kepada mahasiswa yang membawa
bukti kekeliruan
b. Melayani mahasiswa meskipun tidak
menunjukkan bukti kekeliruan
c. Tidak melayani
23 Dosen menyerahkan nilai kepada Prodi sesuai
dengan waktu yang ditetapkan :
a. Satu- dua minggu setelah pelaksanaan UAS
b. Lebih dari dua minggu setelah pelaksanaan UAS
c. Tidak menyerahkan
24 Dosen menyimpan arsip nilai :
a. Minimal 5 tahun
b. Kurang dari 5 tahun
c. Tidak menyerahkan
25 Program Studi melaksanakan evaluasi kinerja
pembelajaran oleh mahasiswa dengan menggunakan
format yang telah ditentukan :
a. Melaksanakan dengan cakupan ≥ 60% dari jumlah
mahasiswa
b. Melaksanakan dengan cakupan < 60% dari
jumlah mahasiswa
c. Tidak melaksanakan
26 Pada akhir periode pembelajaran, Pengelola
mengumpulkan Dosen Penanggung Jawab (PJ) mata
kuliah untuk melaksanakan evaluasi pelaksanaan
pembelajaran tahun lalu dan proyeksi tahun yang
akan datang :
a. Mengumpulkan semua dosen PJ
b. Mengumpulkan sebagian dosen PJ
c. Tidak mengundang Dosen PJ
27` Program Studi melakukan upaya perbaikan sistem
pembelajaran :
DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)
 STIKES KHARISMA KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.1 By-Pass Karawang – Jawa Barat 41316.
Telp (0267) 412480, Fax : (0267) 410842
Email:bpmi@stikes-kharisma.ac.idWeb: stikes-kharisma.ac.id

No. Dokumen: Revisi

FRM- FORMULIR 01
SKK.BPMI/01/17/000 INSTRUMEN AUDIT
Tgl. Berlaku: STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Hal:
23 November 2017 10 dari 10

a. Melakukan upaya perbaikan semua aspek

(Materi, Metode, Teknologi, dan cara-cara
evaluasi)
b. Melakukan upaya perbaikan sebagian aspek dari
(Materi, Metode, Teknologi, dan cara- cara
evaluasi)
c. Tidak melakukan upaya perbaikan

Karawang, …………………………..
Auditor Audite

(………………………………) (………………………………………….)

DOKUMEN MUTU
STIKES Tidak diperkenankan membuat salinan
KHARISMA dengan cara dan alasan apapun tanpa seijin
KARAWANG Ketua Badan Penjaminan Mutu Internal (BPMI)