ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK PADA NY.T DI RUANG CEMPAKA

RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Di susun oleh :

TRI UTAMI

P27220018039

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK PADA NY.T DI RUANG CEMPAKA

RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/ Jam MRS : Selasa, 23 Juni 2020 / 08.13 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa, 23 juni 2020 / 09.00 WIB
Metode Pengkajian : Dengan pengumpulan data dan wawancara kepada
keluarga dan pasien
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
No. Registrasi : 1122xx

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 23 Juni 2020 pada pukul 09.00 WIB di Ruang
Cempaka RSUD Dr Moewardi Surakarta.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Umur/tanggal lahir : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Baradatu, Way kanan
Status : sudah menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pedagang
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 64 tahun
Pekerja : Swasta
Alamat : Baradatu, Way Kanan
2. Status Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hari ini pasien dibawa ke IGD setelah sebelumnya terjatuh di kamar
mandi pada pagi hari jam 05.00 WIB. Setelah jatuh dari kamar mandi
pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak sebelah kiri, dan bibir
perot kearah kanan. Saat dirumah setelah jatuh dari kamar mandi pasien
tidak mual dan tidak muntah serta tidak tidak pingsan (penurunan
kesadaran). Lalu keluarga membawa pasien ke IGD, dengan keadaan
umum cukup GCS : E4 V5 M6 dengan tanda tanda vital TD : 150/90mmHg,
N : 69x/m, R : 24x/m, S: 36,30C dengan nilai GDS : 330 di IGD pasien
diberikan terapi infusan RL dengan dosis 20 Tpm, injeksi citicolin
500mg/8 jam, obat oral nimotop, neurodex, clopidogrel, aspirin.
pada saat pengkajian dilakukan pasien mengeluhkan kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Terdapat pembatasan gerak pada tangan kiri
pasien yaitu pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya karena
terdapat kelemahan namun pada tangan sebelah kanan tidak terdapat
gangguan, ROM tangan kiri pasien pasif karena tidak dapat digerakkan
namun pada tangan kanan pasien ROM aktif normal,tidak ada odem pada
ekstremitas atas pasien, tidak terdapat tanda infeksi dan peradanganpada
ekstremitas atas pasien, serta tidak terdapat perubahan bentuk tulang pada
kedua ekstremitas atas pasien,kekuatab otot sebelah kanan 5 kiri 0.
Terdapat pembatasan gerak pada kaki kiri klien karena kelemahan yang
terjadi namun pada kaki sebelah kanan pasien tidak terdapat gangguan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya punya riwayat hipertensi
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi
 f. Genogram

X X

KETERANGAN :
: Laki laki

: perempuan

x : sudah meninggal

: garis perkawinan
: garis keturunan
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan pandangannya terhadap kesehatan
sangat penting, apabila sakit langsung diperiksakan kedokter atau
puskesmas.
Setelah sakit: Pasien mengatakan pandangannya terhadap kesehatan
sangat penting, harapannya ia cepat sembuh. Sikap pasien terhadap
pengobatan atau perawatan selama di rumah sakit tidak menolak dan
diterima dengan baik.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, habis satu porsi
dengan menu makanan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Minum 6-8
gelas/hari.
Setelah sakit: Pasien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok dalam
porsi makannya. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual dan
terkadang muntah. Minum 4-5 gelas/hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak. BAK dengan frekuensi 5-6 kali sehari, dengan warna jernih.
Setelah sakit: selama sakit pasien mengatakan BAB 2x sehari konsistensi
lunak , bau dan khas feses. BAK lancar 4-5 kali perhari dengan warna
kuning jernih.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidur dengan frekuensi 6-8 jam sehari
pada malam hari dan tidak tidur pada siang hari.
Setelah sakit: pasien mengatakan tidur dengan frekuensi 4-6 jam sehari
pada malam hari dan sering terbangun
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan aktivitas pasien dilakukan secara
mandiri.
Setelah sakit: pasien mengatakan selama sakit dibantu oleh keluarga
 Kemampuan perawatan Sebelum sakit Sesudah sakit
mandiri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan dan minum • •

Mandi • •

Toileting • •

Berpakaian • •

Berpindah • •

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu orang lain
2 : dibantu alat
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

f. Pola Kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan pandangannnya terhadap sakitnya berharap sembuh
dan ikhlas menerima sakitnya.
g. Pola Konsep Diri
- Ideal diri : ia berpikir bahwa penyakitnya akan segera sembuh
- Gambaran diri : pasien mengatakan lemah dan sedikit terganggu
dalam melakukan aktivitas
- Peran : pasien mengakui perannya sebagai seorang ibu rumah tangga
dan istri .
- Harga diri : pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya
h. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit: Pasien mengatakan berperan sebagai ibu dan sebagai istri.
Hubungan dengan keluarga dan kerabat baik.
Setelah sakit: Pasien mengatakan berperan sebagai istri dan ibu
Hubungan dengan keluarga dan kerabat baik.
 i. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien seorang perempuan dan memiliki 2 orang anak dan tidak ada
masalah dalam reproduksinya
j. Pola Penanganan Masalah Stres
sebelum sakit: Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita
dan terbuka pada anak dan keluarganya.
Setelah sakit: Pasien mengatakan tetap bercerita kepada keluarganya apa
yang dirasakan selama sakit.
k. Pola keyakinan dan nilai-nilai
sebelum sakit: Pasien mengatakan kesehariannya pasien sholat lima
waktu
setelah sakit: pasien mengatakan tetap menjalankan ibadah sholat dengan
berbaring atau duduk di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : cukup
Kesadaran Umum: Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 150/90 mmHg
N : 69 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 24 x/menit

b. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, tidak
ada benjolan, rambut pendek
2) Mata : simetris, sklera ikhterik, konjungtiva anemis.
3) Telinga : bersih, tidak ada penumpukan serumen
4) Hidung : bersih, tidak ada penumpukan secret, ,tidak ada
pembesaran polip.
5) Mulut : mulut bersih, mukosa bibir lembab tidak ada stomatitis
bibir perot kekanan
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7) Intergumen : turgor kulit elastik, kulit lembab turgor kulit baik
8) Dada :
a. Paru
Inspeksi :tidak terdapat retraksi dada
Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan massa
Perkusi : sonor
Auskultasi: tidak terdapat tambahan suara nafas, vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Simetris,tidak ada ictus cordic
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi: bunyi jantung regular
9) Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi dan tidak terdapat luka
bekas operasi
Auskultasi : peristaltik usus 10x/menit terdengar jelas
Perkusi : terdengar hasil ketukan tympani disemua kuadran
abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak ada
massa dan benjolan yang abnormal
10) Genetalia : tidak terpasang dower catheter
11) Anus/rectum : tidak terdapat hemoroid
12) Ekstermitas
Atas kanan : Tidak ada edema
Atas kiri : Tidak ada edema
Bawah kanan : Tidak ada edema
Bawah kiri : Tidak ada edema

Kekuatan Otot
Atas kanan
 Rentang Gerak

Atas kiri Atas kanan Atas kiri

5 Bebas Terbatas
0
Bawah kanan Bawah kiri
Bawah kanan Bawah kiri Bebas Terbatas
5 0

Keterangan :
0: (0%) paralisis sempurna
1: (10%)tidak ada gerakan,kontraksi otot dapat dipalpasi
2.: (25%)Gerakan otot penuh melawan gravitasi,dengan topangan
3: (50%)Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
4: (75%)Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5: (100%)Normal, gerakan penuh normal melawan gravitasi dan
tekanan penuh.

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil CT Scan Kepala : infark cerebri di cirina radiata dextra dan
puntamen dextra
6. Terapi

Nama Obat Dosis Keguunaan

Infus NaCl 20 tpm Untuk mengembalikan cairan yang

hilang

Injeksi citolin 3 x 500 mg untuk meningkatkan daya ingat

mempercpat masa pemulihan akibat
stroke

Injeksi paracetamol 1 x 100 mg

Nimotop 3 x 60 mg Untuk mengurangi masalah yang

disebabkan oleh perdarahan jenis
tertentu di otak.

Neurodex 1 x 100 mg Suplement vitamin B komplek yang

digunakan untuk menjaga fungsi
 saraf agar berfungsi optimal.

CPG 1 x 75 mg Untuk mencegah trombosit

(platelet) saling menempel yang
beresiko membentuk gumpalan
darah

Aspirin 1 x 100 mg Untuk mencegah penggumapalan

darah , menghilangkan rasa sakit,
meredakan pembengkakan dan
menurunkan demam

Fluoxetine 1 x 20 mg Mengatasi serangan panik, depresi,

gangguan onssif kompulsif, bulimia,
dan sindrom pramenstruasi

B. ANALISIS DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS: Risiko Perfusi Hipertensi

- pasien mengatakan terdapat serebral tidak
kelemahan anggota gerak efektif
sebelah kiri
- pasien mengatakan kepala terasa
pusing
- pasien mengatakan punya
riwayat hipertensi
DO:
- keasadaran : composmentis
- Keadaan umum : cukup
- TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 24 x/ menit
S : 36,3 oC
 - Pasien tampak lemah
- Hasil CT Scan Kepala :
infark cerebri di cirina radiata
dextra dan puntamen dextra

2. DS: Gangguan Gangguan

- pasien mengatakan terdapat mobilitas fisik neuromuskuler
kelemahan anggota gerak
sebelah kiri
- pasien mengatakan tangan dan
kaki kiri pasien tidak dapat
digerakkan tetapi tangan dan
kaki kanan pasien masih bisa
digerakan secara normal

DO :

- keasadaran : composmentis
- Keadaan umum : cukup
- TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 24 x/ menit
S : 36,3 oC
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot kanan 5 kiri 0

3. DS : Gangguan Gangguan
- Pasien mengatakan bibir komunikasi neuromuskular
perot kearah kanan dan bicara verbal
pelo
DO:
- keasadaran : composmentis
- Keadaan umum : cukup
- Bibir perot kearah kanan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral berhubungan dengan hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskular

D. INTERVENSI

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1. Setelah dilakukan tindakan O: Monitor TTV dan O: untuk mengetahui

keperawatan selama 3x24 penyebab peningkatan kondisi pasien
jam, diharapkan risiko TIK
perfusi serebral tidak N:Berikan posisi semi N: untuk meningkatkan
efektif dapat teratasi fowler rasa nyaman pasien
dengan KH : E:Edukasi pasien untuk E: untuk mencegah
- Tanda tanda vital mencegah terjadinya terjadinyapeningkatan
dalam batas normal stroke berulang TIK
- Tidak ada keluhan C: Kolaborasi dengan C: unutk mempercepta
nyeri dikepala dokter proses penyembuhan

2. Setelah dilakukan tindakan O: Monitor TTV dan O: untuk mengetahui

keperawatan selama 3x24 kondisi umum selama kondisi pasien
jam, diharapkan masalah melakukan ambulasi
gangguan mobilitas fisik N: Ajarkan pasien untuk N: untuk melatih gerak
dapat teratasi dengan KH : merubah posisi dan pasien
- pasien mampu untuk latihan ROM
melakukan mobilisasi E: Jelaskan tujuan dan E: agar keluarga dan
- pasien mampu untuk prosedur ambulusasi pasien paham
menggerakkan C: Kolaborasi dengan C: untuk mempercepat
anggota badannya dokter . proses penyembuhan
-
 3. Setelah dilakukan tindakan O: Monitor kecepatan, O untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 tekanan , kuantitas, kondisi yang dialami
jam, diharapkan gangguan volume dan diksi bicara. pasien
komunikasi verbal dapat N: Gunakan metode N: untuk memudahkan
teratasi dengan KH : komunikasi alternatif klien berbiacara
- Pasien dapat E: Anjurkan berbicara E: untuk melatih
melakukan perlahan omunikasi
komunikasi C: Kolaborasi dengan C: untuk mempercepat
- Bicara klien tidak ahli patologi bicara atau proses penyembuhan
pelo terapis

E. Implementasi

No
Waktu Implementasi Respon Ttd
dx

Selasa
23 juni 2020
09.45 wib 1,2,3 Monitor kondisi umum DS: pasien mengatakan
pasien terjadi kelemahan pada
ekstremitas kiri
DO: pada ekstremitas
sebelah kiri sulit tidak
dapat digerakan
10.15 3 Anjurkan bicara perlahan DS: pasien mengatakan
bersedia
DO : pasien terlihat mau
10.30 1 Berikan posisi semi DS: pasien bersedia
fowler DO: pasien tampak leboh
nyaman
11.14 1 Edukasi pasien agar DS: pasien memahami dan
mecegah terjadinya mengerti apa yang sudah
stroke berulang dijelaskan perawat
 DO : pasien tampak
berbaring
12.00 1 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia
Aspirin minum obat
DO: obat masuk melalui
oral
12.20 1,2,3 Monitor TTV pasien DS: keluarga pasien
mengatakan pasien
bersedia
DO :
TTV: TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36.8 °C
RR : 24 x/menit
13.23 2 Anjurkan pasien untuk DS: pasien bersedia
melatih gerak pasien DO : tampat mengikut
perintah

Rabu
24 Juni 2020
08.13 1,2,3 Mengganti cairan infus DS: pasien mengatakan
Monitor kecepatan bersedia
DO: terpasang infus naCl
500ml/20tpm
09.00 3 Anjurkan berbicara DS: pasien mengatakan
perlahan sudah dapat berbicara
perlahan
DO: pasien tampak
berbiacara
09.10 3 Berikan posisi semi DS: pasien bersedia
fowler DO : pasien tampak rileks
09.23 1 Bantu pasien untuk DS: pasien mengatakan
melakukan gerakan bersedia untuk melakukan
 ekstremitas gerak
DO: pasien tampak
mengikuti perintah dan
gerakan
10.00 2 Memberikan obat oral DS : pasien mengatakan
neurodex mau
DO: obat masuk melalui
oral
10.30 1,2,3 TTV dan kondisi umum DS: pasien mengatakan
selama melakukan badannya tidak lesu lagi
mobilisasi dan sudah bisa berbiacara
perlahan lahan
DO: TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36.4 °C
RR : 22 x/menit
11.00 1,2,3 Edukasi pasien tentang DS: pasien mengatakan
penyakitnya penyakitnya sudah sedikit
membaik
DO: pasien tampak
berbaring di bad
12.10 1,2,3 Mengganti cairan infus DS: pasien mengatakan
bersedia
DO: obat masukmelalui IV
13.10 1 Anjurkan pasien DS: pasien mengatakan
merubah posisi sudah bisa merubah posisi
DO: pasien tampak
melakukan
mobilisasi(miring kanan
kiri )
25 juni 2020

21.00 1,2,3 Monitor KU pasien DS: pasien mengatakan

keadaannya sudah lebih
baik
DO: pasien tampak rilek
dan berbaring di bad
21.45 2 Anjurkan pasien untuk DS: pasien mengatkan
berbicara perlahan sudah dapat berbicara
lebih baik
DO: pasien tampak
berbicara
22.00 1 Memberikan injeksi DS: pasien mengatakan
citolin bersedia
DO: obat masu melalui IV
22.30 1 Memberikan obat oral DS: pasien mengatakan
neurodex bersedia
DO: obat masuk melalui
oral
23.00 2.3 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan
istirahat akan istirahat dan tidur
DO: pasien tampak
istirahat
05.30 1,2,3 Monitor TTV dan KU DS: pasien mengatakan
pasien keadaannya sudah lebih
baik dari sebelumnya
DO: TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36.2 °C
RR : 20 x/menit
- Bibir tampak pelo
namun sudah dapat
berbicara
 - Sudah tampak
menggerakan
ekstremitasnya
secara mandiiri
06.00 2 Melatih gerak pasien DS: pasien bersedia
DO: pasien sudah bisa
menggerakan ekstremitas
dan bisa melukan gerakan
secara perlahan lahan
06.50 3 Melatiha bicara pasien DS: pasien mengtakan
sudah dapat berbicara dan
lebih baik dari sebelumnya
DO: pasien tampak
berbicara

F. EVALUASI

No
Waktu Evaluasi TTD
dx

Selasa
23 Juni 2020
13.50 1 S: pasien mengatakan pusing
O: pasien tampak lemah
- TD:150/90 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 24 x/ menit
S : 36,3 oC

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

13.55 2
S: pasien mengatakan terjadi kelemahan
pada ekstremitas kiri
O: keterbatasan gerak pada ekstremitas
 kiri atas bawah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

13.57 3 S : pasien mengatakan bibirnya perot ke

arah kanan dan sulit berbicara
O:- bibir pasien perot
- Sulit berbicara
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Rabu
17 Juni 2020
13.50 1 S: pasien mengatakan masih sedikit pusing
O: pasien tampak berbaring
- TD:140/90 mmHg:
N : 78x/menit
S : 36.8 oC
RR : 24x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

13.54 2 S: pasien mengtakan masih ada

keterbatasan gerakan karena kelemahan
ekstremitas seblah kiri
O: - pasien tampak istirahat
- belum bisa beraktivitas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
20.55 3 S: pasien mengtakan sudah bisa berbicara
perlahan lahan
O: bibir masih pelo atau perot
kearahbkanan
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Kamis
25 Juni 2020
06.30 1 S: pasien mengatakan badannya sudah
kuat dan tidak pusing
O: pasien tampak kuat
- Pasien tampak rilex
- TD:120/80 mmHg:
N: 80vx/menit
S : 36,2 oC
RR : 20 x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

06.42 2 S: pasien mengatkan sudah bisa

menggerakan tangan dan kakinya dan juga
keadaanya lebih baik dari sebelumnya
O: - pasien tampak kuat
- Sudah bisa menggerakan
ekstremitas
A: masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

06.50 3 S: pasien mengatakan berbicaranya sudah

lebih baik dari sebelumnya
O : - bibir tampak perot
A: masalah sudah teatasi
P : lanjutkan intervensi