BAB 15

PENGARUH INFEKSI PERIODONTAL TERHADAP KESEHATAN SISTEMIK

Brian L. Mealey, Perry R. Klokkevold

Uraian Bab
Patobiologi Periodontitis
Pengulangan Teori Fokal Infeksi
Praktik Klinis Berbasis Bukti
Lingkungan Subgingiva sebagai Reservoir untuk Bakteri
Penyakit Periodontal dan Mortalitas
Penyakit Periodontal, Penyakit Jantung Koroner, dan Aterosklerosis
Penyakit Periodontal dan Stroke

Pengetahuan tentang patogenesis penyakit periodontal telah berkembang pesat selama 50

tahun terakhir. Penyakit periodontal adalah penyakit inflamasi yang diprakarsai oleh bakteri
patogen. Lingkungan, fisik, sosial, dan inang dapat mempengaruhi dan memodifikasi ekspresi
penyakit melalui banyak jalur. Kondisi sistemik tertentu dapat mempengaruhi inisiasi dan
perkembangan gingivitis dan periodontitis (lihat Bab 14). Gangguan sistemik yang
mempengaruhi fungsi neutrofil, monosit, makrofag, dan limfosit menyebabkan perubahan
produksi atau aktivitas mediator inflamasi inang. Perubahan-perubahan ini dapat
bermanifestasi secara klinis sebagai permulaan awal kerusakan periodontal atau sebagai
tingkat kerusakan yang lebih cepat daripada yang akan terjadi tanpa adanya gangguan
tersebut.
Bukti juga telah menjelaskan sisi sebaliknya dari hubungan antara kesehatan sistemik
dan kesehatan mulut: efek potensial dari penyakit peradangan periodontal pada berbagai
sistem organ. Bidang periodontal ini menjawab pertanyaan-pertanyaan penting berikut:
 Dapatkah respons peradangan terhadap infeksi bakteri pada periodonsium memiliki
efek yang jauh dari rongga mulut?
 Apakah infeksi periodontal merupakan faktor risiko penyakit sistemik atau kondisi
yang memengaruhi kesehatan manusia?

1
PATOBIOLOGI PERIODONTITIS
Pemahaman kami tentang patogenesis periodontitis telah sangat berubah selama 30 tahun
terakhir. Akumulasi plak bakteri non-spesifik pernah dianggap sebagai penyebab kerusakan
periodontal, tetapi sekarang diakui bahwa periodontitis adalah penyakit infeksius yang terkait
dengan sejumlah kecil mikroorganisme gram negatif yang dominan yang ada dalam biofilm
subgingiva. Selain itu, pentingnya inang dalam inisiasi dan perkembangan penyakit diakui
secara jelas. Meskipun bakteri patogen diperlukan untuk penyakit periodontal, mereka tidak
sendirian menyebabkan penyakit. Inang yang rentan juga penting. Pada inang yang memiliki
kerentanan relatif rendah terhadap penyakit, patogen bakteri mungkin tidak memiliki efek
klinis. Ini mungkin karena respons imunoinflamasi inang yang sangat efektif yang
menghilangkan organisme patogen sambil meminimalkan kerusakan jaringan asli.
Sebaliknya, pada inang dengan kerentanan penyakit yang relatif tinggi, kerusakan jaringan
periodontal dapat terjadi.

FAKTA UTAMA
Sementara bakteri patogen diperlukan untuk penyakit periodontal, bakteri saja tidak cukup
untuk menyebabkan penyakit. Inang yang rentan sangat penting. Pada inang dengan
kerentanan yang relatif rendah, patogen bakteri mungkin memiliki sedikit atau tidak ada efek
klinis.

Menyadari pentingnya kerentanan inang membuka pintu untuk memahami perbedaan

dalam onset, asal sejarah, dan perkembangan periodontitis yang terlihat di seluruh literatur
ilmiah. Karena perbedaan kerentanan inang, tidak semua individu sama-sama rentan terhadap
efek destruktif patogen periodontal dan respons imunoinflamasi pada organisme tersebut.
Dengan demikian, pasien mungkin tidak perlu memiliki ekspresi penyakit yang serupa
meskipun ada bakteri yang sama. Demikian juga, respon terhadap perawatan periodontal
dapat bervariasi tergantung pada kapasitas penyembuhan luka dan kerentanan inang untuk
perkembangan penyakit lebih lanjut. Pentingnya kerentanan inang jelas terlihat dalam
literatur medis. Misalnya, patogen saluran pernapasan mungkin memiliki efek minimal pada
banyak individu, tapi pada inang yang rentan seperti pada pasien lansia, patogen yang sama
bisa menyebabkan gangguan saluran pernapasan seumur hidup.

Ada banyak kondisi sistemik yang dapat memodifikasi kerentanan inang terhadap
periodontitis. Misalnya, pasien dengan supresi imun mungkin tidak dapat mencapai respon
2
inang efektif untuk mikroorganisme subgingiva, sehingga mengakibatkan kerusakan
periodontal yang lebih cepat dan parah. Sebaliknya, individu dengan peningkatan yang
signifikan dalam produksi mediator proinflamasi dapat merespons patogen periodontal
dengan respons inflamasi yang cepat yang mengakibatkan kerusakan jaringan periodontal.
Meskipun dampak potensial dari banyak gangguan sistemik pada periodonsium
didokumentasikan dengan baik, bukti menunjukkan bahwa infeksi periodontal dapat secara
signifikan meningkatkan risiko penyakit sistemik tertentu atau mengubah perjalanan alami
kondisi sistemik. Meskipun lebih dari 50 kondisi sistemik yang berbeda telah dikaitkan
dengan penyakit periodontal, basis bukti cukup besar untuk banyak kondisi ini dan kecil
untuk kondisi lainnya. Sebagai contoh, kondisi di mana pengaruh infeksi periodontal
didokumentasikan dengan baik termasuk penyakit jantung koroner (PJK) dan kejadian yang
berhubungan dengan PJK seperti angina, infark, aterosklerosis, dan kondisi vaskular lainnya;
stroke; diabetes mellitus; persalinan prematur, kelahiran dengan berat badan rendah, dan
preeklampsia; dan kondisi pernapasan seperti penyakit paru obstruktif kronis (Kotak 15.1).
basis bukti yang lebih kecil tetapi terus bertambah mendukung hubungan antara kesehatan
mulut yang buruk, kehilangan gigi, atau periodontitis dan kondisi seperti penyakit ginjal
kronis dan insufisiensi ginjal; beberapa jenis kanker mempengaruhi hati, pankreas, dan
daerah kolorektal; artritis reumatoid; dan mengubah fungsi kognitif, demensia, dan penyakit
Alzheimer. Bab ini berfokus pada kondisi-kondisi dengan basis bukti terkuat, mengakui
bahwa penelitian yang sedang berlangsung akan lebih lanjut menjelaskan hubungan antara
peradangan penyakit periodontal dan kesehatan sistemik.

3
Sistem Organ dan Kondisi yang Dapat Dipengaruhi oleh Infeksi
Periodontal

Sistem Kardiovaskular dan Serebrovaskular

Aterosklerosis
Penyakit jantung koroner
Angina
Infark miokard
Penyakit serebrovaskular (stroke)
Disfungsi erektil
Anemia
Sistem endokrin
Sindrom metabolik
Diabetes mellitus
Sistem reproduksi
Bayi prematur dan bayi berat lahir rendah
Pre-eklampsia
Sistem pernapasan
Penyakit paru obstruktif kronik
Pneumonia bakteri akut
Penyakit ginjal
Insufisiensi ginjal
Penyakit ginjal kronis
Penyakit ginjal tahap akhir
Penyakit autoimun
Rheumatoid arthritis
Ankylosing spondylitis
Fungsi kognitif
Demensia
Penyakit Alzheimer
Kanker
Pankreatik
Kolorektal
Hepatoseluler
Lainnya

4
PENGULANGAN TEORI FOKAL INFEKSI
Penelitian di bidang Periodonsia menandai kebangkitan dalam konsep fokal infeksi. Pada
tahun 1900, dokter Inggris William Hunter pertama kali mengembangkan gagasan bahwa
mikroorganisme oral bertanggung jawab atas berbagai kondisi sistemik yang tidak mudah
dikenali sebagai infeksi di alam. Dia mengklaim bahwa restorasi gigi karies, bukan ekstraksi,
mengakibatkan terperangkapnya agen infeksius di bawah restorasi. Selain karies, nekrosis
pulpa, dan abses periapikal, Hunter mengidentifikasi gingivitis dan periodontitis sebagai
fokus infeksi. Dia menganjurkan ekstraksi gigi dengan kondisi ini untuk menghilangkan
sumber sepsis. Hunter berpikir bahwa gigi rentan terhadap infeksi septik terutama karena
struktur dan hubungannya dengan tulang alveolar. Dia menyatakan bahwa tingkat efek
sistemik yang dihasilkan oleh sepsis oral tergantung pada virulensi infeksi oral dan tingkat
resistensi individu. Dia juga berpikir bahwa organisme oral memiliki tindakan spesifik pada
jaringan yang berbeda dan bahwa organisme ini bertindak dengan memproduksi racun,
dengan demikian menghasilkan “subinfeksi” tingkat rendah yang menghasilkan efek sistemik
jangka panjang. Akhirnya, Hunter berpikir bahwa hubungan antara sepsis oral dan kondisi
sistemik yang dihasilkan dapat ditunjukkan melalui menghilangkan sepsis kausatif melalui
ekstraksi gigi dan observasi peningkatan kesehatan sistemik. Karena menjelaskan berbagai
gangguan yang tidak diketahui penjelasannya pada saat itu, teori Hunter menjadi diterima
secara luas di Inggris dan akhirnya di Amerika Serikat, yang mengarah ke ekstraksi gigi
secara keseluruhan.

Teori fokal infeksi jatuh ke dalam kehancuran selama tahun 1940-an dan 1950-an,
ketika ekstraksi luas -sering dari seluruh gigi- gagal untuk mengurangi atau menghilangkan
kondisi sistemik dimana gigi yang diduga terinfeksi telah dikaitkan. Teori, sambil
menawarkan penjelasan yang mungkin untuk membingungkan gangguan sistemik, telah
didasarkan pada sangat sedikit (jika ada) bukti ilmiah. Hunter dan pendukung teori lainnya
tidak dapat menjelaskan bagaimana sepsis oral fokal menghasilkan penyakit sistemik ini.
Mereka juga tidak dapat menjelaskan kemungkinan mekanisme interaktif antara kesehatan
mulut dan sistemik. Selain itu, intervensi yang disarankan untuk pencabutan gigi seringkali
tidak memiliki efek pada kondisi sistemik di mana pasien mencari pertolongan. Namun, ide-
ide Hunter mendorong penelitian yang luas di bidang mikrobiologi dan imunologi.

5
 ◄◄ KILAS BALIK
Teori fokal infeksi jatuh ke dalam kehancuran selama tahun 1940-an dan 1950-an, ketika
ekstraksi luas -sering dari seluruh gigi- gagal untuk mengurangi atau menghilangkan kondisi
sistemik. Teori, sambil menawarkan penjelasan yang mungkin untuk membingungkan
gangguan sistemik, telah didasarkan pada sangat sedikit (jika ada) bukti ilmiah.

PRAKTIK KLINIS BERBASIS BUKTI

Banyak pedoman dari teori fokal infeksi sedang dihidupkan kembali hari ini mengingat
penelitian terbaru yang menunjukkan hubungan antara kesehatan mulut dan sistemik. Namun,
seperti yang diungkapkan oleh Newman, "hipotesis untuk tidak jatuh ke dalam kehancuran
untuk kedua kalinya, tidak boleh ada atribusi yang tidak berdasar, tidak ada teori tanpa
bukti.” Era kedokteran dan kedokteran gigi berbasis bukti saat ini menyediakan lingkungan
yang sangat baik untuk memeriksa kemungkinan hubungan antara infeksi mulut dan
gangguan sistemik. Untuk membangun hubungan antara kondisi A dan B, tingkat bukti yang
berbeda harus diperiksa. Semua bukti ilmiah tidak diberi bobot yang sama. Semakin kuat
bukti, semakin besar kemungkinan bahwa ada hubungan yang benar antara kondisi. Tabel
15.1 menggambarkan berbagai tingkat bukti ini.

Tabel 15.1 Evaluasi Bukti

Jenis Bukti Kekuatan Deskripsi
Bukti
Laporan kasus +/-  Memberikan bukti anekdotal retrospektif yang relatif lemah
 Dapat menyarankan bahwa studi lebih lanjut diperlukan
Studi cross-sectional +  Membandingkan kelompok subjek pada satu titik waktu
 Lebih kuat dari laporan kasus
 Cukup mudah dilakukan
 Relatif murah untuk dilakukan
Studi longitudinal ++  Mengikuti grup subjek dari waktu ke waktu
 Lebih kuat dari studi cross-sectional
 Studi dengan kelompok kontrol jauh lebih kuat daripada studi
tanpa kontrol
 Lebih sulit dan mahal untuk dilakukan
Uji intervensi +++  Memeriksa efek dari beberapa intervensi
 Studi dengan kelompok kontrol (yaitu, plasebo) jauh lebih

6
 kuat daripada studi tanpa kontrol
 Bentuk bukti terkuat adalah uji coba intervensi terkontrol
secara acak
 Sulit dan mahal untuk dilakukan
Tinjauan sistematis ++++  Secara sistematis mengevaluasi bukti dari berbagai penelitian,
terutama uji coba terkontrol secara acak
 Menggunakan pedoman jelas untuk pemilihan bukti untuk
dimasukkan atau dikecualikan dari tinjauan
 Memeriksa heterogenitas dalam data keseluruhan untuk
menunjukkan variasi dalam desain penelitian, populasi
sampel, dan metodologi penilaian

Misalnya, ketika memeriksa hubungan antara kadar kolesterol tinggi dan kejadian
terkait PJK, awalnya mungkin seluruh literatur terdiri dari laporan kasus atau informasi
anekdotal serupa di mana pasien individu dengan infark miokard (IM) baru-baru ini
ditemukan memiliki kadar kolesterol tinggi. Laporan-laporan anekdotal ini menunjukkan
kemungkinan hubungan antara peningkatan kolesterol dan IM, tetapi buktinya lemah.
Laporan kasus dapat menyebabkan studi cross-sectional, di mana populasi subjek besar
diperiksa untuk menentukan apakah orang-orang yang memiliki IM memiliki kadar kolesterol
lebih tinggi daripada orang lain (subjek kontrol) yang tidak memiliki IM. Idealnya, studi
cross-sectional ini dikendalikan untuk penyebab potensial lain atau faktor yang terkait
dengan IM, seperti usia, jenis kelamin, dan riwayat merokok. Dengan kata lain, subjek
dengan IM sebelumnya akan secara retrospektif dicocokkan dengan subjek yang usia, jenis
kelamin, dan riwayat merokok yang sama, dan kadar kolesterol mereka kemudian akan
diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan. Tingkat kolesterol yang secara
signifikan lebih tinggi pada subjek dengan IM sebelumnya dibandingkan dengan mereka
yang tanpa IM menawarkan bukti lebih kuat daripada laporan kasus; bukti seperti itu lebih
jauh memperkuat hubungan yang mungkin antara peningkatan kolesterol dan IM.
Bahkan bukti yang lebih kuat disediakan oleh studi longitudinal, di mana populasi
subjek diperiksa dari waktu ke waktu. Sebagai contoh, sekelompok subjek mungkin secara
berkala mengevaluasi kadar kolesterol mereka selama beberapa tahun. Jika individu dengan
kadar kolesterol tinggi memiliki tingkat IM yang secara signifikan lebih tinggi dari waktu ke
waktu dibandingkan dengan subjek dengan kadar kolesterol normal, maka bukti yang lebih
kuat tersedia untuk memperkuat hubungan antara kolesterol dan IM. Akhirnya, uji coba

7
intervensi dapat dirancang untuk mengubah kondisi yang berpotensi menyebabkan dan untuk
menentukan efek perubahan ini terhadap kondisi akhir. Misalnya, pasien dengan kadar
kolesterol tinggi dapat dibagi menjadi dua kelompok: kelompok yang menggunakan obat
penurun kolesterol atau diet dan kelompok kontrol yang tidak menggunakan intervensi.
Kedua kelompok ini juga dapat dibandingkan dengan kelompok subjek ketiga dengan kadar
kolesterol normal. Seiring waktu, tingkat IM di setiap kelompok akan ditentukan. Jika
kelompok yang menerima rejimen penurun kolesterol memiliki tingkat IM yang secara
signifikan lebih rendah daripada kelompok dengan peningkatan kadar kolesterol yang
berkelanjutan, bukti kuat tentang hubungan antara kolesterol dan IM terbentuk.
Akhirnya, tingkat bukti tertinggi adalah tinjauan sistematis. Tinjauan sistematis
bukanlah tinjauan literatur standar di mana artikel yang dipilih untuk tinjauan didasarkan
pada keinginan dan metode pencarian yang dipilih oleh penulis, seringkali untuk kemudahan.
Dalam tinjauan sistematis, topik yang dipermasalahkan dipilih sebelum ulasan dimulai.
Sebagai contoh, penulis dapat menyatakan pertanyaan sebagai berikut: "Dibandingkan
dengan subjek yang tidak menggunakan obat penurun kolesterol, apakah subjek yang
menggunakan obat tersebut menunjukkan perbedaan dalam tingkat IM?" Strategi pencarian
khusus kemudian ditentukan untuk mengungkapkan sebanyak mungkin data potensial untuk
menjawab pertanyaan yang disebutkan. Para penulis menyatakan secara spesifik mengapa
makalah penelitian dimasukkan atau dikeluarkan dari ulasan. Jika mungkin, data menjadi
sasaran meta-analisis, metode statistik yang menggabungkan hasil beberapa penelitian yang
membahas hipotesis penelitian yang serupa. Ini memberikan evaluasi yang lebih kuat dari
keseluruhan data daripada yang dapat diperoleh dari artikel penelitian individu.
Pada setiap tingkat bukti, penting untuk menentukan apakah ada hubungan yang masuk
akal secara biologis antara kondisi A dan B. Misalnya, jika laporan kasus, studi cross-
sectional, studi longitudinal, dan uji coba intervensi semuanya mendukung hubungan antara
kadar kolesterol dan MI, pertanyaan-pertanyaan berikut tetap:
 Bagaimana kolesterol terkait dengan MI?
 Apa mekanisme di mana kolesterol mempengaruhi sistem kardiovaskular dan
dengan demikian meningkatkan risiko MI?
Studi-studi ini mengevaluasi mekanisme dimana kondisi A dan B dapat dihubungkan dan
memberikan data penjelas yang selanjutnya memperkuat hubungan antara kedua kondisi
tersebut.
Teori fokal infeksi, seperti yang diusulkan dan dipertahankan selama awal abad ke-20,
didasarkan pada hampir tidak ada bukti. Kadang hanya laporan kasus dan anekdot lain yang

8
tersedia untuk mendukung teori tersebut. Meskipun mekanisme penjelasan diusulkan, tidak
ada yang divalidasi dengan penelitian ilmiah. Teori ini mendahului konsep praktik klinis
berbasis bukti saat ini dan mengarah pada ekstraksi jutaan gigi yang tidak perlu. Saat ini,
ketika memeriksa kembali hubungan potensial antara infeksi mulut dan kondisi sistemik,
penting (1) untuk menentukan bukti apa yang tersedia; (2) untuk menentukan bukti apa yang
masih diperlukan untuk mendukung asosiasi; dan (3) untuk memvalidasi mekanisme asosiasi
yang mungkin. Bab ini mengulas pengetahuan terkini yang menghubungkan infeksi
periodontal dengan kesehatan sistemik secara keseluruhan.

LINGKUNGAN SUBGINGIVA SEBAGAI RESERVOIR UNTUK BAKTERI

Mikrobiota subgingiva pada pasien dengan periodontitis memberikan tantangan bakteri gram
negatif yang signifikan dan persisten terhadap inang yang bertemu dengan respons
imunoinflamasi yang kuat. Organisme ini dan produknya, seperti lipopolisakarida (LPS),
memiliki akses yang siap ke jaringan periodontal dan sirkulasi melalui epitel sulkular, yang
sering mengalami ulserasi dan diskontiunitas. Bahkan dengan perawatan, membasmi total
organisme ini sulit, dan kemunculannya kembali seringkali cepat. Luas permukaan total
epitel poket yang bersentuhan dengan bakteri subgingiva dan produknya pada pasien
generalized moderate periodontitis diperkirakan seukuran telapak tangan orang dewasa,
dengan area paparan yang lebih besar dalam kasus destruksi periodontal yang lebih lanjut.
Bakteremia sering terjadi setelah terapi mekanis periodontal, dan mereka juga sering terjadi
selama fungsi normal sehari-hari dan prosedur kebersihan mulut. Sama seperti jaringan
periodontal yang meningkatkan respons imunoinflamasi terhadap bakteri dan produknya,
tantangan sistemik dengan agen-agen ini juga menginduksi respons vaskular utama.
Tanggapan inang ini dapat menawarkan mekanisme penjelasan untuk interaksi antara infeksi
periodontal dan berbagai gangguan sistemik.

FAKTA UTAMA

Mikrobiota subgingiva pada pasien dengan periodontitis memberikan tantangan bakteri gram
negatif yang signifikan dan persisten ke inang. Organisme ini dan produknya, seperti LPS,
memiliki akses ke jaringan periodontal dan sirkulasi melalui ulserasi pada epitel sulkular.

9
PENYAKIT PERIODONTAL DAN MORTALITAS
Ukuran hasil medis utama adalah mortalitas (kematian). Sejumlah penelitian menunjukkan
bahwa peningkatan angka kematian dari berbagai penyebab dikaitkan dengan penyakit
inflamasi periodontal. The Normative Aging Study memeriksa 2.280 pria sehat setiap 3 tahun
selama lebih dari 30 tahun setelah pemeriksaan klinis awal, radiografi, laboratorium, dan
elektrokardiografi. Bagian dari populasi ini diperiksa dalam Studi Longitudinal Veterans
Affairs Dental untuk menentukan perubahan dalam rongga mulut terkait usia dan
mengidentifikasi faktor risiko penyakit mulut. Pemeriksaan klinis dilakukan, dan pengukuran
level tulang alveolar ditentukan dari radiografi fullmouth. Persentase rata-rata kehilangan
tulang alveolar dan kedalaman probing rata-rata ditentukan untuk setiap subjek. Dari sampel
asli 804 dentate (bergigi), subjek yang sehat secara medis, total 166 meninggal selama
penelitian. Status periodontal pada pemeriksaan awal adalah prediktor kematian signifikan
yang terlepas dari faktor-faktor lain seperti merokok, penggunaan alkohol, kadar kolesterol,
tekanan darah, riwayat penyakit jantung keluarga, tingkat pendidikan, dan massa tubuh.
Untuk subjek dengan kehilangan tulang alveolar paling banyak (>21% kehilangan tulang
alveolar pada awal pemeriksaan), risiko kematian selama periode tindak lanjut adalah 70%
lebih tinggi daripada semua subjek lainnya. Menariknya, kehilangan tulang alveolar
meningkatkan risiko kematian lebih dari merokok (52% peningkatan risiko), yang merupakan
faktor risiko kematian yang paling dikenal. Evaluasi kemudian dari subjek yang sama ini
mengkonfirmasi insiden yang lebih tinggi dari kejadian yang berhubungan dengan PJK
seperti IM dan angina di antara pria yang lebih muda dari 60 tahun dengan kehilangan tulang
alveolar dibandingkan dengan mereka yang tanpa kehilangan tulang.
Dalam sebuah penelitian kohort prospektif terhadap 1.400 pria dentate (bergigi) dari
Irlandia Utara, subjek dibagi menjadi tiga (tertile) berdasarkan kehilangan perlekatan
periodontal rata-rata. Mereka yang memiliki tingkat kehilangan perlekatan periodontal
tertinggi memiliki risiko kematian yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan
mereka yang memiliki kehilangan perlekatan paling sedikit. Tingkat kematian selama periode
9 tahun adalah 15,7% pada mereka dengan kehilangan perlekatan terbesar dan 7,9% pada
mereka dengan tingkat kehilangan perlekatan periodontal terendah. Dalam studi ini,
periodontitis mempelopori dan meningkatkan risiko kematian. Namun, temuan ini hanya
membentuk asosiasi; itu tidak menegaskan sebab akibat. Ada kemungkinan bahwa penyakit
periodontal menghubungkan perilaku kesehatan lain yang tidak dievaluasi dalam penelitian

10
ini daripada bertindak sebagai penyebab kematian spesifik. Dengan kata lain, pasien dengan
kesehatan periodontal yang buruk mungkin juga memiliki faktor risiko lain yang
meningkatkan angka kematian (misalnya, merokok).
Ketika memeriksa penelitian yang menunjukkan status kesehatan mulut adalah faktor
risiko yang mungkin untuk kondisi sistemik, penting untuk mengenali kapan faktor risiko lain
yang diketahui untuk kondisi sistemik tersebut telah diperhitungkan dalam analisis. Faktor
kerentanan inang yang menempatkan individu pada risiko periodontitis juga dapat
menempatkan mereka pada risiko penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskular. Pada
pasien-pasien ini, hubungan itu sebenarnya mungkin di antara faktor-faktor risiko daripada di
antara penyakit-penyakit. Misalnya, periodontitis dan penyakit kardiovaskular berbagi faktor
risiko seperti merokok, usia, ras, jenis kelamin laki-laki, dan stres. Faktor risiko genetik juga
dapat dibagi. Dalam Studi Longitudinal Veterans Affairs Dental, merokok adalah faktor
risiko independen untuk kematian. Ketika data diperiksa untuk menentukan apakah status
periodontal merupakan faktor risiko, status merokok dan faktor risiko lain yang diketahui
untuk kematian dikeluarkan dari persamaan untuk memungkinkan evaluasi independen status
periodontal. Studi lain mendukung hubungan antara kesehatan mulut yang buruk dan
peningkatan risiko kematian. Dalam sebuah studi prospektif longitudinal pada subjek dengan
diabetes tipe 2, mereka yang menderita periodontitis berat memiliki 3,2 kali risiko kematian
akibat penyakit jantung iskemik atau penyakit ginjal daripada subjek tanpa periodontitis atau
dengan sedikit periodontitis, setelah disesuaikan dengan faktor risiko lain, termasuk usia,
jenis kelamin, lamanya diabetes, kontrol glikemik, makroalbuminuria, indeks massa tubuh,
konsentrasi kolesterol serum, hipertensi, dan masih merokok.

PENYAKIT PERIODONTAL, PENYAKIT JANTUNG KORONER, DAN

ATEROSKLEROSIS
Untuk mengeksplorasi lebih lanjut hubungan antara penyakit periodontal dan PJK atau
aterosklerosis, para peneliti telah mempelajari gangguan sistemik spesifik dan hasil medis
untuk menentukan hubungan mereka dengan status periodontal. Lokakarya internasional
pertama tentang Periodontitis dan Penyakit Sistemik yang diadakan oleh American Academy

11
of Periodontology (AAP) dan European Federation of Periodontology (EFP) diterbitkan
pada 2013, yang fokus utamanya adalah hubungan antara periodontitis dan penyakit
kardiovaskular aterosklerotik. Kejadian terkait PJK merupakan penyebab utama kematian.
IM telah dikaitkan dengan infeksi bakteri dan virus sistemik akut dan kadang-kadang
didahului oleh gejala seperti influenza. Apakah mungkin infeksi oral terkait dengan IM?
Faktor risiko tradisional seperti merokok, dislipidemia, hipertensi, dan diabetes mellitus tidak
menjelaskan adanya aterosklerosis koroner pada sejumlah besar pasien. Infeksi lokal yang
menghasilkan reaksi peradangan kronis telah disarankan sebagai mekanisme yang mendasari
PJK pada individu-individu ini.
Dalam studi cross-sectional pasien dengan IM akut atau PJK yang dibandingkan
dengan pasien kontrol yang sesuai usia dan jenis kelamin, pasien dengan IM memiliki
kesehatan gigi yang secara signifikan lebih buruk (misalnya, periodontitis, lesi periapikal,
karies, perikoronitis) dibandingkan kontrol. Hubungan antara kesehatan gigi yang buruk dan
IM tidak tergantung pada faktor risiko penyakit jantung yang diketahui, seperti usia, kadar
kolesterol, hipertensi, diabetes, dan merokok. Karena aterosklerosis merupakan penentu
utama kejadian yang berhubungan dengan PJK, kesehatan gigi juga berhubungan dengan
ateromatosis koroner. Mattila dkk melakukan pemeriksaan radiografi oral dan diagnostik
angiografi koroner pada pria yang diketahui menderita PJK dan menemukan korelasi yang
signifikan antara tingkat keparahan penyakit gigi dan derajat ateromatosis koroner. Hubungan
ini tetap signifikan setelah memperhitungkan faktor risiko lain yang diketahui untuk penyakit
arteri koroner. Demikian pula Malthaner dkk menemukan peningkatan risiko penyakit arteri
koroner secara angiografis pada subjek dengan kehilangan tulang dan kehilangan perlekatan
yang lebih besar; namun, setelah disesuaikan dengan faktor risiko kardiovaskular lainnya
yang diketahui, hubungan antara status periodontal dan penyakit arteri koroner tidak lagi
signifikan secara statistik. Ada bukti bahwa tingkat penyakit periodontal dapat dikaitkan
dengan PJK. Misalnya, mungkin ada risiko yang lebih besar untuk kejadian yang
berhubungan dengan PJK, seperti IM, pada subjek yang memiliki periodontitis yang
mempengaruhi jumlah gigi yang lebih besar di mulut dibandingkan dengan mereka yang
memiliki periodontitis yang melibatkan lebih sedikit gigi.
Studi cross-sectional menunjukkan kemungkinan hubungan antara kesehatan mulut dan
PJK; namun, studi tersebut tidak dapat menentukan hubungan sebab akibat dalam hubungan
ini. Sebaliknya, penyakit gigi dapat menjadi indikator praktik kesehatan umum. Sebagai
contoh, penyakit periodontal dan PJK keduanya terkait dengan gaya hidup dan berbagi
banyak faktor risiko, termasuk merokok, diabetes, dan status sosial ekonomi rendah. Infeksi

12
bakteri memiliki efek signifikan pada sel endotel, pembekuan darah, metabolisme lipid, dan
monosit dan makrofag.
Studi longitudinal memberikan data menarik tentang hubungan ini. Dalam studi tindak
lanjut selama 7 tahun pada pasien dari studi oleh Mattila dkk, penyakit gigi secara signifikan
terkait dengan kejadian baru yang fatal dan kejadian koroner yang tidak fatal serta kematian
secara keseluruhan. Dalam sebuah penelitian prospektif dari sampel nasional orang dewasa,
subjek dengan periodontitis memiliki risiko peningkatan PJK 25% dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki atau memiliki penyakit periodontal minimal, setelah disesuaikan
dengan faktor risiko lain yang diketahui. Di antara laki-laki antara usia 25 dan 49 tahun,
periodontitis meningkatkan risiko PJK sebesar 70%. Tingkat kebersihan mulut juga dikaitkan
dengan penyakit jantung. Pasien dengan kebersihan mulut yang buruk, seperti yang
ditunjukkan oleh skor debris dan kalkulus yang lebih tinggi, memiliki risiko dua kali lipat
lebih tinggi untuk PJK.
Dalam studi prospektif besar lainnya, 1147 pria diamati selama 18 tahun. Selama waktu
itu, 207 pria (18%) mengalami PJK. Ketika status periodontal di awal terkait dengan ada atau
tidak adanya peristiwa terkait PJK selama periode tindak lanjut, hubungan yang signifikan
ditemukan. Subjek dengan lebih dari 20% rata-rata kehilangan tulang memiliki 50%
peningkatan risiko PJK dibandingkan dengan mereka yang kehilangan tulangnya <20%.
Luasnya lokasi dengan kedalaman probing >3 mm sangat terkait dengan kejadian PJK.
Subjek dengan kedalaman probing >3 mm pada setidaknya setengah dari gigi mereka
memiliki risiko dua kali lipat, sedangkan mereka dengan kedalaman probing >3 mm pada
semua gigi mereka gigi memiliki lebih dari tiga kali lipat peningkatan risiko PJK. Penelitian
ini dan yang lainnya di mana kondisi periodontal diketahui telah mempelopori peristiwa
terkait PJK telah mendukung konsep bahwa penyakit periodontal merupakan faktor risiko
PJK, terlepas dari faktor risiko klasik lainnya. Namun, tidak semua penelitian mendukung
konsep ini; beberapa menunjukkan sedikit efek independen dari status periodontal pada risiko
PJK setelah disesuaikan dengan faktor risiko kardiovaskular yang berlaku umum. Sangat sulit
mengontrol merokok sebagai variabel perancu dalam penelitian ini, karena merupakan faktor
risiko penting untuk penyakit periodontal dan penyakit kardiovaskular. Pengaruh merokok
yang membingungkan ini membuat sulit untuk mengklarifikasi signifikansi hubungan antara
penyakit.
Mungkin bukti terbaik yang tersedia berasal dari studi tinjauan sistematis yang meneliti
hubungan antara infeksi periodontal dan penyakit kardiovaskular. Tinjauan sistematis dan
meta-analisis data dari 15 penelitian menunjukkan peningkatan signifikan 14% menjadi

13
222% dalam risiko kejadian PJK pada pasien dengan penyakit periodontal dibandingkan
dengan mereka yang tidak memiliki penyakit periodontal. Tinjauan sistematis serupa dari
longitudinal kohort dan studi kasus-kontrol menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
risiko insiden IM, angina, atau kematian terkait PJK pada subjek dengan periodontitis pada
lima dari enam studi yang dilaporkan. Peningkatan risiko ini dicatat terutama pada subjek
yang lebih muda (yaitu, <65 tahun). Janket dkk melakukan meta-analisis penyakit
periodontal sebagai faktor risiko untuk kejadian kardiovaskular di masa depan dan
menemukan 19% peningkatan risiko keseluruhan kejadian tersebut di antara individu dengan
periodontitis. Peningkatan risiko lebih besar (44%) di antara orang yang berusia <65 tahun.
Meskipun peningkatan risiko ini cukup sederhana, prevalensi luas penyakit periodontal dalam
populasi dapat meningkatkan signifikansi risiko dari perspektif kesehatan masyarakat.
Tinjauan sistematis yang luas oleh Scannapieco dkk dan oleh kelompok kerja American
Heart Association menyimpulkan bahwa ada bukti tingkat moderat untuk mendukung
hubungan antara penyakit periodontal dan aterosklerosis, IM, dan penyakit kardiovaskular
independen dari pembaur yang diketahui; namun, kausalitas tidak jelas. Hasil dari Lokakarya
AAP/EFP 2103 tentang Periodontitis dan Penyakit Sistemik menyimpulkan bahwa "ada bukti
epidemiologis yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis memberikan peningkatan risiko
penyakit kardiovaskular di masa depan," tetapi sementara banyak penelitian mendukung
beberapa mekanisme biologis untuk menjelaskan hubungan ini, "intervensi uji coba sampai
saat ini tidak memadai untuk menarik kesimpulan lebih lanjut." Artinya, tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa pengobatan penyakit periodontal memiliki dampak pada risiko penyakit
jantung.
FAKTA UTAMA
Ada bukti epidemiologis yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis memberikan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular di masa depan.

Efek Infeksi Periodontal

Ada banyak mekanisme —baik langsung maupun tidak langsung— dengan mana infeksi
periodontal dapat memengaruhi onset atau progresivitas aterosklerosis dan PJK. Periodontitis
dan aterosklerosis keduanya memiliki faktor etiologi kompleks yang menggabungkan
pengaruh genetik dan lingkungan. Selain merokok, penyakit ini memiliki banyak faktor risiko
dan memiliki kemiripan yang jelas berkaitan dengan mekanisme patogenik dasarnya.

14
Penyakit Jantung Iskemik
Penyakit jantung iskemik dikaitkan dengan proses aterogenesis dan trombogenesis (Gbr.
15.1). Kerusakan pada endotel pembuluh darah, dengan reaksi peradangan lanjut, memainkan
peran utama dalam aterosklerosis dan kerusakan organ iskemik. Peningkatan viskositas darah
dapat menyebabkan penyakit jantung iskemik mayor dan penyakit serebrovaskular (stroke)
dengan meningkatkan risiko pembentukan trombus. Fibrinogen adalah faktor utama dalam
peningkatan keadaan hiperkoagulabel ini. Fibrinogen adalah prekursor fibrin, dan
peningkatan kadar fibrinogen meningkatkan viskositas darah. Peningkatan fibrinogen plasma
adalah faktor risiko yang diakui untuk kejadian kardiovaskular dan penyakit vaskular perifer
(Gbr. 15.2). Jumlah sel darah putih yang meningkat juga merupakan prediktor penyakit
jantung dan stroke, dan leukosit yang bersirkulasi dapat meningkatkan oklusi pembuluh
darah. Faktor koagulasi VIII (faktor von Willebrand) juga telah dikaitkan dengan risiko
penyakit jantung iskemik.
Faktor risiko PJK

Kronis Akut

Aterosklerosis Tromboembolisme

Penyempitan arteri koroner Oklusi arteri koroner

Iskemia miokard

Infark miokard angina

Gbr. 15.1 Jalur akut dan kronis penyakit jantung iskemik. Kejadian terkait penyakit jantung koroner, seperti
angina dan infark miokard, dapat dipicu oleh salah satu jalur atau kedua jalur.
 Fibrinogen plasma
 Lipoprotein plasma
(LDL/VLDL)
 Jumlah sel darah putih

Viskositas darah

15
Gbr. 15.2 Faktor pengaruh viskositas darah dalam kesehatan. LDL, lipoprotein densitas rendah; VLDL,
lipoprotein densitas sangat rendah.

Infeksi Sistemik
Infeksi sistemik diketahui menyebabkan keadaan hiperkoagulabel dan meningkatkan
viskositas darah (Gbr. 15.3). Kadar fibrinogen dan jumlah sel darah putih sering meningkat
pada pasien dengan penyakit periodontal. Individu dengan kesehatan mulut yang buruk juga
mungkin memiliki peningkatan faktor koagulasi VIII/von Willebrand yang signifikan,
sehingga meningkatkan risiko pembentukan trombus. Dengan demikian, infeksi periodontal
juga dapat meningkatkan viskositas darah dan trombogenesis, yang mengarah pada
peningkatan risiko penyakit vaskular sentral dan perifer.

Infeksi sistemik atau periodontal

↑ fibrinogen
↑ jumlah sel darah putih
↑ faktor von Willebrand

↑ Viskositas darah

Penyakit jantung iskemik

Gbr. 15.3 Efek infeksi pada viskositas darah. Peningkatan fibrinogen plasma dan faktor von Willebrand
menyebabkan hiperkoagulabilitas. Ketika mereka dikombinasikan dengan peningkatan jumlah sel darah putih,
viskositas darah meningkat, sehingga meningkatkan risiko iskemia koroner.
Aktivitas Rutin
Kegiatan rutin sehari-hari seperti pengunyahan dan prosedur kebersihan mulut sering
mengakibatkan bakteremia dengan organisme oral. Penyakit periodontal dapat
mempengaruhi pasien terhadap peningkatan insidensi bakteremia, termasuk adanya
organisme gram negatif virulen yang berhubungan dengan periodontitis. Ada risiko lebih
besar bakteremia setelah menyikat gigi pada pasien dengan tingkat plak, kalkulus, dan

16
gingivitis yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki plak minimal dan
inflamasi gingiva. Faktanya, subjek dengan perdarahan umum gingiva setelah menyikat gigi
menunjukkan peningkatan hampir delapan kali lipat dalam insiden bakteremia dibandingkan
dengan mereka yang perdarahan minimal gingiva. Diperkirakan 8% dari semua kasus
endokarditis infektif dikaitkan dengan penyakit periodontal atau gigi tanpa prosedur dental
sebelumnya. Periodonsium, ketika terkena periodontitis, juga bertindak sebagai reservoir
endotoksin (LPSs) dari organisme gram negatif. Endotoksin dapat dengan mudah masuk ke
sirkulasi sistemik selama fungsi normal sehari-hari, sehingga menyebabkan kerusakan pada
endotel pembuluh darah dan memicu banyak efek negatif kardiovaskular. Dalam sebuah studi
tentang kejadian endotoksemia setelah pengunyahan sederhana, subjek dengan periodontitis
empat kali lebih mungkin memiliki endotoksin dalam aliran darah dibandingkan subjek tanpa
periodontitis. Selain itu, konsentrasi endotoksin dalam aliran darah lebih dari empat kali lipat
lebih besar pada mereka yang mengalami periodontitis dibandingkan dengan subjek sehat.

Trombogenesis
Agregasi trombosit memainkan peran utama dalam trombogenesis, dan sebagian besar kasus
IM akut dipercepat oleh tromboemboli. Organisme oral mungkin terlibat dalam
trombogenesis koroner. Trombosit secara selektif mengikat beberapa strain Streptococcus
sanguinis, yang merupakan komponen umum dari plak supragingiva, dan Porphyromonas
gingivalis, yang merupakan patogen yang terkait erat dengan periodontitis. Agregasi
trombosit diinduksi oleh platelet aggregation-associated protein (PAAP) diekspresikan pada
beberapa strain bakteri ini. Pada model hewan, infus strain bakteri PAAP-positif intravena
mengakibatkan perubahan denyut jantung, tekanan darah, kontraktilitas jantung, dan
pembacaan elektrokardiogram yang konsisten dengan IM. Akumulasi trombosit juga terjadi
di paru-paru dan menyebabkan takipnea. Tidak ada perubahan seperti itu terlihat dengan
infus strain PAAP-negatif. Bakteri PAAP-positif menyebabkan agregasi sirkuslasi trombosit,
yang menghasilkan pembentukan tromboemboli dan perubahan jantung dan paru. Dengan
demikian, bakteremia dikaitkan dengan periodontitis dengan strain S. sanguinis dan P.
gingivalis tertentu dapat meningkatkan kejadian tromboemboli akut melalui interaksi dengan
sirkulasi trombosit.

Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah penebalan fokal arteri intima, lapisan terdalam yang melapisi lumen
pembuluh, dan media, lapisan tebal di bawah intima yang terdiri dari otot polos, kolagen, dan

17
serat elastis (Gbr. 15.4). Pembentukan plak aterosklerotik dipercepat oleh kerusakan endotel
pembuluh darah yang menghasilkan respons inflamasi di mana monosit yang bersirkulasi
melekat pada endotel pembuluh darah. Kerusakan pada endotel pembuluh darah dapat terjadi
karena adanya mikroorganisme intravaskular dan produknya; kerusakan kimia, sering kali
dihasilkan dari unsur-unsur tembakau dan racun eksogen lainnya; dan peningkatan gaya geser
di sepanjang lapisan pembuluh darah, seperti yang terjadi pada hipertensi. Melekatnya
monosit pada endotel pembuluh darah yang rusak dimediasi oleh beberapa molekul adhesi
pada permukaan sel endotel, termasuk intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1),
endothelial leukocyte adhesion-molecule-1 (ELAM-1), dan vascular cell adhesion molecule-
1 (VCAM-1). Molekul adhesi ini diatur oleh sejumlah faktor, termasuk LPS bakteri,
prostaglandin, dan sitokin proinflamasi. Setelah mengikat ke lapisan sel endotel, monosit
menembus endotel dan bermigrasi di bawah arteri intima. Monosit menelan sirkulasi
lipoprotein densitas rendah dalam keadaan teroksidasi dan menjadi membesar, sehingga
membentuk sel-sel busa yang merupakan karakteristik dari plak ateromatosa. Setelah
memasuki media arteri, monosit juga dapat berubah menjadi makrofag.
Sejumlah sitokin proinflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha
(TNF-α), dan prostaglandin E2 (PGE2) kemudian diproduksi, dan mereka menyebarkan lesi
ateromatosa. Faktor-faktor mitogenik seperti faktor pertumbuhan fibroblast dan faktor
pertumbuhan turunan-trombosit merangsang proliferasi otot polos dan kolagen dalam media,
sehingga dinding arteri menebal. Pembentukan plak ateromatosa dan penebalan dinding
pembuluh mempersempit lumen dan secara dramatis menurunkan darah rendah melalui
pembuluh. Trombosis arteri sering terjadi setelah plak ateromatosa pecah. Ruptur plak
mengekspos darah yang bersirkulasi ke kolagen arteri dan faktor jaringan dari monosit dan
makrofag yang mengaktifkan trombosit dan jalur koagulasi. Akumulasi trombosit dan fibrin
membentuk trombus yang dapat menyumbat pembuluh dan menghasilkan kejadian iskemik
seperti angina atau IM. Trombus dapat terpisah dari dinding pembuluh darah dan membentuk
embolus, yang juga dapat menyumbat pembuluh darah, sekali lagi mengarah ke peristiwa
akut seperti IM atau infark serebral (stroke).

18
Gbr. 15.4 Patogenesis aterosklerosis. (A) Monosit dan makrofag (MØ) melekat pada endotel pembuluh darah.
(B) Monosit dan makrofag menembus ke dalam media arteri dan menghasilkan sitokin proinflamasi dan faktor
pertumbuhan. (C) Konsumsi lipoprotein densitas rendah teroksidasi (LDL) memperbesar monosit untuk
membentuk sel busa. (D) Proliferasi otot polos dan pembentukan plak mempertebal dinding pembuluh dan
mempersempit lumen. MØ+, fenotip monosit hiperinflamatori/makrofag.

Peranan Penyakit Periodontal pada Aterosklerotik Miokardial atau Iskemia Serebral

Pada model hewan, bakteri gram negatif dan LPS yang terkait menyebabkan infiltrasi sel
radang ke dalam dinding arteri, proliferasi otot polos arteri, dan koagulasi intravaskular.
Perubahan ini identik dengan yang terlihat dengan ateromatosis yang terjadi secara alami.
Ada bukti kuat bahwa bakteri periodontal menyebar dari rongga mulut ke pembuluh darah
sistemik, dapat ditemukan di dalam jaringan yang jauh, dan dapat hidup di dalam jaringan
yang terkena. Lebih jauh lagi, pada model hewan, penyebaran bakteri periodontal dapat
menginduksi aterosklerosis di pembuluh yang jauh. Pasien dengan periodontitis berisiko
lebih tinggi untuk penebalan dinding arteri koroner utama. Dalam beberapa penelitian
ateroma yang diperoleh dari manusia selama endarterektomi, lebih dari setengah lesi
mengandung patogen periodontal, dan banyak ateroma mengandung spesies periodontal yang
berbeda. Penyakit periodontal menghasilkan paparan sistemik kronis pada produk organisme
ini. Bakteremia tingkat rendah dapat memulai respons inang yang mengubah koagulabilitas,
integritas dinding endotel dan pembuluh darah, dan fungsi trombosit, sehingga
mengakibatkan perubahan aterogenik dan kemungkinan kejadian tromboemboli (Gbr. 15.5).

19
 HUBUNGAN KLINIS

Ada bukti kuat bahwa bakteri periodontal menyebar dari rongga mulut ke pembuluh darah
sistemik, dapat ditemukan di dalam jaringan yang jauh, dan dapat hidup di dalam jaringan
yang terkena.

Penelitian telah menunjukkan dengan jelas variasi luas dalam respon inang terhadap
tantangan bakteri. Beberapa individu dengan akumulasi plak berat dan proporsi tinggi dari
organisme patogen tampak relatif tahan terhadap kehilangan tulang dan perlekatan. Lainnya
mengembangkan kerusakan periodontal yang luas dengan adanya sejumlah kecil plak dan
proporsi rendah patogen putatif. Pasien dengan respon inflamasi yang tidak normal sering
kali memiliki monosit hiperinflamasi dan fenotipe makrofag (MØ +). Monosit dan makrofag
dari individu-individu ini mensekresi secara signifikan peningkatan level mediator
proinflamasi (misalnya, IL-1, TNF- α, PGE 2) sebagai respons terhadap LPS bakteri
dibandingkan dengan pasien dengan fenotipe monosit dan makrofag yang normal. Pasien
dengan periodontitis agresif, periodontitis refrakter, dan diabetes mellitus tipe 1 sering
memiliki fenotipe MØ+, yang tampaknya berada di bawah kendali genetik dan lingkungan.
Garis sel monosit dan makrofag sangat erat terlibat dalam patogenesis penyakit
periodontal dan aterosklerosis. Peningkatan diet yang diinduksi dalam kadar serum
lipoprotein densitas rendah naik mengatur monosit dan respons makrofag terhadap LPS
bakteri. Dengan demikian, peningkatan kadar lipoprotein densitas rendah, yang merupakan
faktor risiko yang diketahui untuk aterosklerosis dan PJK, dapat meningkatkan sekresi sitokin
destruktif dan inflamasi oleh monosit dan makrofag. Hal ini dapat mengakibatkan tidak
hanya dalam penyebaran lesi ateromatosa, tetapi juga pada peningkatan kerusakan
periodontal organisme patogen. Ini adalah salah satu contoh mekanisme bersama yang
potensial dalam patogenesis penyakit kardiovaskular dan periodontal. Kehadiran fenotipe
MØ+ dapat menempatkan pasien pada risiko PJK dan periodontitis (Gbr 15.6). Infeksi
periodontal dapat berkontribusi pada kejadian aterosklerosis dan tromboemboli dengan
berulang kali menantang endotelium pembuluh darah dan dinding arteri dengan LPS bakteri
dan sitokin proinflamasi. Monosit vaskular dan makrofag pada pasien dengan fenotipe MØ +
menghadapi tantangan ini dengan respons inflamasi yang meningkat secara abnormal yang
secara langsung berkontribusi pada aterosklerosis dan dapat memicu kejadian tromboemboli.

20
 Penyakit kardiovaskular semakin dikenal sebagai memiliki komponen inflamasi
sistemik utama, lebih jauh menekankan kesamaan yang mungkin dengan penyakit inflamasi
periodontal. Dengan demikian, deteksi penanda inflamasi sistemik memainkan peran yang
semakin penting dalam penilaian risiko untuk kejadian vaskular seperti IM dan infark
serebral. Protein fase akut seperti C-reactive protein (CRP) dan fibrinogen diproduksi di hati
sebagai respons terhadap stimulasi inflamasi atau infeksi dan bertindak sebagai penanda
inflamasi. CRP menginduksi monosit dan makrofag untuk menghasilkan faktor jaringan,
yang merangsang jalur koagulasi dan meningkatkan koagulabilitas darah. Peningkatan kadar
fibrinogen dapat berkontribusi pada proses ini. CRP juga merangsang aliran komplemen,
yang selanjutnya memperburuk peradangan.

Infeksi periodontal

Bakteremia gram negatif/LPS

Kerusakan endotel
Adhesi/agregasi trombosit
Infiltrasi/proliferasi monosit

Produksi sitokin/faktor pertumbuhan

Pembentukan trombus

Pembentukan ateroma
Penebalan dinding pembuluh darah
Tromboemboli

Gambar 15.5 Pengaruh infeksi periodontal pada aterosklerosis. Patogen periodontal dan produknya menyebabkan
kerusakan pada endotel pembuluh darah. Monosit dan makrofag memasuki dinding pembuluh dan menghasilkan sitokin
yang selanjutnya meningkatkan respons peradangan dan memperbanyak lesi ateromatosa. Produksi faktor pertumbuhan
menyebabkan proliferasi otot polos di dinding pembuluh. Endotelium yang rusak juga mengaktifkan trombosit, sehingga
menghasilkan agregasi trombosit dan mempotensiasi kejadian tromboemboli. LPS, Lipopolisakarida.

21
 Peningkatan kadar CRP serum dan fibrinogen adalah faktor risiko yang diterima
dengan baik untuk penyakit kardiovaskular. Penelitian telah berfokus pada periodontitis
sebagai pemicu potensial untuk peradangan sistemik. CRP serum dan kadar fibrinogen sering
meningkat pada subjek dengan periodontitis dibandingkan dengan subjek tanpa periodontitis.
Protein fase akut ini dapat bertindak sebagai langkah perantara di jalur dari infeksi
periodontal ke penyakit kardiovaskular (Gbr 15.5 dan 15.6). Dengan demikian, penyakit
periodontal mungkin memiliki efek langsung pada pembuluh darah utama (misalnya,
pembentukan ateroma) dan efek tidak langsung yang merangsang perubahan dalam sistem
kardiovaskular (misalnya, peningkatan respons inflamasi sistemik).

Fenotipe MØ+ Patogen periodontal

Periodontitis

Tantangan bakteri kronis

Sitokin proinflamasi
Reaktan fase akut

Faktor risiko
aterosklerosis Efek vaskular

Hiperkoagulabilitas
Pembentukan atheroma
Tromboembolisme

Gambar 15.6 Konsekuensi kardiovaskular dan periodontal dari fenotip monosit/makrofag hiperesponsif (MØ +).
Dalam kombinasi dengan faktor-faktor risiko lain, fenotipe MØ + mempengaruhi individu untuk aterosklerosis
dan periodontitis. Produk bakteri dan mediator inflamasi yang berhubungan dengan periodontitis mempengaruhi
endotelium pembuluh darah, monosit dan makrofag, trombosit, dan otot polos dan dapat meningkatkan
pembekuan darah. Ini selanjutnya dapat meningkatkan aterosklerosis dan dapat menyebabkan tromboemboli dan
kejadian iskemik.

22
 Bukti pendukung yang menarik untuk mekanisme ini dapat diturunkan dari uji
intervensi di mana kadar serum mediator dan penanda inflamasi dinilai sebelum dan setelah
perawatan yang bertujuan untuk mengurangi inflamasi periodontal. Sebagai contoh, pada
subjek dengan periodontitis kronis, kadar IL-6 dan CRP serum berkurang setelah scaling dan
root planing. Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 25 studi intervensi yang memeriksa
pasien periodontitis dengan dan tanpa perawatan periodontal menunjukkan bahwa perawatan
periodontal dikaitkan dengan penurunan kadar CRP, IL-6, fibrinogen, dan TNF-α.yang
signifikan pada serum. Penyakit inflamasi periodontal (dibandingkan dengan kesehatan
periodontal) juga berhubungan dengan perubahan fungsi endotel pembuluh darah. Fungsi
endotel pembuluh darah yang berubah adalah faktor risiko utama untuk kejadian trombotik
akut.

Setelah scaling dan root planing dengan penurunan inflamasi periodontal, penanda kesehatan
vaskular meningkat secara signifikan dari waktu ke waktu. Penilaian fungsional fungsi
endotel pembuluh darah juga kembali normal setelah scaling dan root planing. Hasil ini
menunjukkan bahwa peradangan periodontal berdampak buruk pada kesehatan endotel
pembuluh darah, sedangkan pengurangan peradangan meningkatkan kesehatan endotel.
Apakah perubahan ini secara langsung berdampak pada risiko kejadian kardiovaskular akut
masih harus ditentukan dalam uji coba intervensi klinis prospektif terkontrol dalam waktu
lama; studi semacam itu saat ini tidak ada.

Peran Penyakit Periodontal dalam Disfungsi Erektil

Disfungsi erektil (DE) dikaitkan dengan disfungsi endotel, dan peningkatan tingkat stres
oksidatif dan inflamasi sistemik sering terjadi pada penyakit periodontal dan DE. Penelitian
telah menunjukkan hubungan antara DE dan periodontitis. Dalam sebuah studi kasus-kontrol
besar dari hampir 200.000 subjek di Taiwan, mereka yang memiliki DE lebih mungkin
memiliki periodontitis kronis daripada mereka yang tidak memiliki DE, dengan rasio odds
signifikan secara keseluruhan 3,35 setelah disesuaikan dengan variabel perancu. Studi lain
telah mendukung temuan ini dalam populasi yang lebih kecil di negara lain, dan tinjauan
sistematis dari empat studi menemukan hubungan yang signifikan antara periodontitis dan
ED, dengan rasio odds 3,07. Uji coba intervensi dilakukan pada 120 subjek dengan DE dan
periodontitis kronis; 60 subjek menerima scaling dan root planing, dan 60 subjek kontrol
tidak menerima perawatan periodontal. Tiga bulan kemudian, kelompok perlakuan
mengalami peningkatan signifikan pada DE, sedangkan kelompok kontrol tidak mengalami

23
perubahan. Studi pendahuluan ini menunjukkan hubungan antara periodontitis dan DE, tetapi
lebih banyak penelitian diperlukan untuk memahami mekanisme interaksi.

PENYAKIT PERIODONTAL DAN STROKE

Infark serebral iskemik, atau stroke, sering didahului oleh infeksi bakteri atau virus sistemik.
Dalam satu penelitian, pasien dengan iskemia serebral lima kali lebih mungkin mengalami
infeksi sistemik dalam 1 minggu sebelum kejadian iskemik dibandingkan subjek kontrol non-
iskemik. Infeksi baru-baru ini adalah faktor risiko yang signifikan untuk iskemia serebral; itu
tidak tergantung pada faktor risiko lain yang diketahui seperti hipertensi, riwayat stroke
sebelumnya, diabetes, merokok, dan PJK. Menariknya, adanya infeksi sistemik sebelum
stroke menghasilkan iskemia yang secara signifikan lebih besar dan defek neurologis pasca-
iskemik yang lebih parah daripada stroke yang tidak didahului oleh infeksi. Pasien stroke
dengan infeksi sebelumnya memiliki kadar fibrinogen plasma yang sedikit lebih tinggi dan
kadar CRP yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tanpa
infeksi.

Infeksi Periodontal Berhubungan dengan Stroke

Stroke diklasifikasikan sebagai hemoragik atau non-hemoragik. Stroke non-hemoragik, atau
stroke iskemik, biasanya disebabkan oleh kejadian tromboemboli dan aterosklerosis
serebrovaskular, sedangkan stroke hemoragik sering terjadi akibat perdarahan pembuluh
darah seperti aneurisma. Penyakit periodontal telah dikaitkan terutama dengan peningkatan
risiko stroke non-hemoragik. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit
periodontal dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Dalam studi kasus-kontrol, subjek
dengan periodontitis berat memiliki risiko stroke 4,3 kali lebih tinggi daripada subjek dengan
periodontitis ringan atau tanpa periodontitis. Periodontitis berat adalah faktor risiko pada pria
tetapi tidak pada wanita, dan pada mereka yang lebih muda tetapi tidak lebih dari 65 tahun.
Dalam sebuah studi longitudinal terhadap 1137 pria dentate (bergigi) yang diikuti rata-rata
selama 24 tahun, subjek dengan radiografi rata-rata kehilangan tulang >20% pada
pemeriksaan awal lebih dari tiga kali lebih mungkin mengalami stroke dibandingkan subjek
dengan kehilangan tulang <20%. Ada efek yang lebih kuat dari periodontitis pada risiko
stroke di antara pria yang lebih muda dari 65 tahun dibandingkan dengan subjek yang lebih
tua. Kedua studi epidemiologi besar dan ulasan bukti sistematis telah dipercaya
meningkatkan risiko stroke sekitar tiga kali lipat pada subjek dengan periodontitis.

24
 Seperti dibahas sebelumnya, infeksi periodontal dapat berkontribusi langsung pada
patogenesis aterosklerosis dengan memberikan tantangan bakteri yang persisten pada endotel
arteri, sehingga berkontribusi pada proses inflamasi yang digerakkan oleh monosit dan
makrofag yang menyebabkan ateromatosis dan penyempitan lumen pembuluh. Selain itu,
infeksi periodontal dapat merangsang serangkaian efek sistemik tidak langsung, seperti
peningkatan produksi fibrinogen dan CRP, yang meningkatkan risiko stroke (Gbr. 15.5 dan
15.6). Akhirnya, bakteremia dengan strain bakteri PAAP-positif dari supragingiva dan plak
subgingiva dapat meningkatkan agregasi platelet, sehingga berkontribusi terhadap
pembentukan trombus dan selanjutnya tromboemboli, yang merupakan penyebab utama
stroke.

HUBUNGAN KLINIS

Infeksi periodontal dapat berkontribusi langsung pada patogenesis aterosklerosis dengan

memberikan tantangan bakteri yang persisten pada endotel arteri, sehingga berkontribusi
terhadap proses inflamasi yang digerakkan oleh monosit dan makrofag yang menyebabkan
ateromatosis dan penyempitan lumen pembuluh.

25