SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah orangtua dari:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orangtua yang berpenghasilan sekitar
+ Rp ……………………………… /bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6rb

………………………….