ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PROSES PIKIR :WAHAM

Oleh :

Taufik yasin

0433131490119056

Prodi Pendidikan Profesi Ners

STIKes Kharisma Karawang

2020

1
 TINJAUAN KASUS

Ruang rawat : telagasari No Medis : 09870

Tanggal dirawat : 22 Maret 2019 perawat : Taufik

I. Identitas Klien
Nama : Tn. G

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 32 Tahun

Informal : Orang tua klien

Agama : Islam

Alamat : Timur Indah

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2020

II. Alasan Masuk

Klien diantar oleh keluarga dan orang tua klien ke Rumah Sakit Jiwa, dan
Ketergantungan Obat, karena klien sering melamun ngoceh sendirian, selalu merasa
dikejar-kejar orang, bercerita sendirian tentang hal-hal yang terlalu mewah dan tinggi yang
tidak sesuai dengan keadaan klien, merasa ada orang yang akan merebut jabatan klien.

III. Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan kejiwaan, selama ini klien
belum pernah melakukan pengobatan. Saat ini klien tinggal bersama kedua orang tuanya.
Setelah ditinggal pergi oleh istrinya 3 tahun yang lalu, klien tidak memiliki seorang
anakpun dari istrinya ini, klien mengatakan dulu ia bekerja di sebuah perusahaan dan
adanya pembagian pendapatan yang tidak merata. Klien menginginkan sebuah mobil tapi
tidak dikabulkan oleh keluarga.

2
 Keluarga klien mengatakan klien sering melamun, ngoceh sendirian, selalu merasa
dikejar-kejar, bercerita hal-hal yang terlalu meawah dan tinggi yang tidak sesuai dengan
keadaan klien, adanya orang yang mau merebut posisi jabatannya.

IV. Faktor Presipitasi

Klien sering menyendiri, duduk di samping ruangan bagian luar, tidur-tiduran,
berjalan mondar-mandir, mengoceh sendirian, sering diajak bercerita, selalu bercerita
bahwa ia memiliki jabatan yang tinggi, 3 tahun yang lalu klien bercerai dengan istrinya dan
tidak memliki anak.

Masalah keperawatan :

1. Kerusakan komunikasi verbal

2. Harga diri rendah

V. Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg

S : 36,5oC

N : 85 kali/menit

RR : 22 kali/menit

b. Ukur : TB : 165 cm, BB : 60 kg

Tidak ada keluhan fisik

VI. Psikologi Sosial

1. Genogram

Keterangan :
3
 : meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

: Bercerai

Sejak perceraian Tn. G tinggal dengan ayah dan dua orang saudaranya.

2. Konsep Diri
a. Citra diri
Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau kekurangan pada dirinya.

b. Identitas
Saya adalah seorang pekerja di PT. Tekstil, sekarang saya tidak bekerja lagi.

c. Peran
Sekarang saya tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang yang lainnya.

d. Ideal diri
Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kuliah.

e. Harga diri
Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga karena tidak dibelikan mobil.

Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realita (Waham kebesaran)

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya karena diberi makanan setiap
hari
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

4
 Pasien dalam kegiatan sehari-hari selalu aktif dan tidak menyendiri, pasien
mampu berinteraksi dengan orang lain. Berkumpul dan menonton tv dengan
temannya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan jarang dijenguk

Masalah Keperawatan : kurangnya disfungsi keluarga

4. Spiritual
Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan, klien selalu mengikuti/
melaksanakan sholat 5 waktu.

VII. Status Mental

a. Penampilan
Pakaian kurang rapi, agak kotor, baju kusut, bau mulut, rambut ada ketombe, kuku
hitam ada kotorannya, memakai alas kaki benar
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. A tidak mau memulai
pembicaraan bila tidak dimulai duluan, tidak mau memulai pembicaraan bila tidak
dimulai duluan, dan kadang-kadang membisu, klien sering tidak nyambung dengan
pertanyaan perawat.

Masalah keperawatan :Kerusakan komunikasi verbal.

c. Aktivitas motorik
Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki.

d. Alam perasaan
Gembira yang berlebihan, karena merasa mobil baru akan menjemputnya pulang.

Masalah keperawatan : Waham kebesaran

e. Interaksi selama wawancara

5
 Selalu mempertahankan pendapatnya

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal.

f. Persepsi
Selalu timbul ide-ide baru dari dirinya sendiri dan bercerita dari satu topik ke topik lain
yang masih ada hubungan.

g. Isi pikir
Selalu meninggi setiap semua cerita.

Masalah keperawatan : Waham kebesaran

h. Tingkat kesadaran
Tn. A kelihatan bingung.

i. Memori
Klien tidak ingat siapa nama isteri klien.

j. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana dengan baik.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Frekuensi : 2 x sehari mandiri

Jumlah : 1 porsi dihabiskan.

b. BAB/BAK
BAB : 1x / hari mandiri

BAK : 3-4 x / hari mandiri

c. Mandi
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan

6
d. Istirahat dan tidur
Klien tidak memiliki masalah gangguan tidur.

e. Mekanisme koping
Benial, proyeksi dan disosiasi

7
 BAB IV

ANALISA DATA

Masalah
No Data
Keperawatan

1 Data Subjektif : Waham kebesaran

 Klien mengatakan adanya

orang yang ingin merebut posisinya.
 Klien mengatakan memiliki
mobil baru dan akan menjemputnya

Data Objektif :

 Cerita selalu meninggi bicara spontan dan

lambat.
 Menunjukkan ekspresi yang meyakinkan

2 Data Subjektif : Harga diri rendah

 Saya merasa tidak dihargai oleh

keluarga dan teman-teman
 Keluarga mengatakan
Data Objektif :

 Tidak percaya diri

 Sering melamun
 Dan duduk sendiri
3 Data Subjektif : Gangguan komunikasi verbal

Data Objektif :

 Tidka mau memulai pembicaraan

sebelum dimulai oleh perawat

8
  Kadang membisu
 Sering tidak nyambung ketika
menjawab

4. Data Subjektif : Defisit perawatan diri

 px mengatakan mandi hanya 1 kali

sehari kadang mandi di pagi hari saja
dan juga jarang sikat gigi dan keramas

Data Objektif :

 Kurang rapi
 Baju kusut
 Rambut ada ketombe
 Kuku hitam ada kotoran

Pohon masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

Waham

defisit perawatan dir

Harga Diri Rendah

Diagnosa Keperawatan :

9
 1. Ganguan proses pikir : Waham Kebesaran
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Defisit perawatn dir
4. Harga diri rendah

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G

Ruang : Telagasari

Diagnosa Perencanaan
No Tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

10
024 Gangguan TUM :
Maret proses pikir :
Klien dapat
2020 Waham
melakukan
kebesaran
komunikasi verbal

TUK :
1.1. Klien dapat 1.1.1. Bina hubungan saling 1.1.1.
1. Klien dapat
mengungkapkan percaya s
membina hubungan
perasaannya dan  Salam terapeutik te
saling percaya.
keadaan saat ini  Perkenalkan diri
secara verbal.  Jelaskan tujuan
interaksi
 Ciptakan lingkungan
yang tenang
 Buat kontrak yang
jelas 1.1.2.
 Tepati waktu k
1.1.2. Jangan membantah dan
dukung waham klien
 Katakan perawat
menerima dan yakin 1.1.3.
 Katakan perawat d
tidak mendukung e
1.1.3. Observasi apakah waham
klien mengganggu aktivitas
sehari-hari
2. Klien dapat Klien dapat 2.1.1.
mengidentifikasi menunjukkan a
kemampuan yang kemampuan m
dimiliki yang 2.1.1. Beri pujian pada 2.1.2.
dimilikinya. penampilan dan kemampuan k

11
 Klien dapat klien yang realitas. k
menyebutkan 2.1.3.
kelemahan yang d
2.1.2. Diskusikan dengan klien
ada pada dirinya.
kemampuan yang dimiliki
pada waktu lalu dan saat ini
yang realistis.
2.1.3. Jika klien selalu bicara
tentang wahamnya,
dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada.

3.1. Klien dapat

3. Klien dapat 3.1.1.
menjelaskan
mengidentifikasi k
semua
kebutuhan yang 3.1.2.
kebutuhan yang
tidak terpenuhi 3.1.1. Observasi kebutuhan klien y
tidak terpenuhi.
sehari-hari. p
3.1.3.
m
3.1.2. Diskusikan kebutuhan yang
tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah
sakit.
3.1.3. Atur situasi agar klien tidak
mempunyai waktu untuk 4.1.1.
4.1. Klien dapat
menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat bercerita/sesuai
berhubungan dengan realitas. 4.1.2.
dengan realitas 4.1.1. Berbicara dengan klien d
dalam konteks realitas. 4.1.3.
4.1.2. Sertakan klien dalam terapi s
12
 aktivitas kelompok li
4.1.3. Berikan pujian terhadap
tindakan positif yang
dilakukan oleh klien.

5.1. Setelah 2 kali

pertemuan klien 5.1.1.
5. Klien dapat
dapat membina k
dukungan dari
hubungan dan
keluarga
dukungan dari 5.1.1. Diskusikan dengan keluarga
keluarga tentang :
 Gejala waham
 Cara merawatnya
6.1. Klien dapat 6.1.1.
 Lingkungan
minum obat tepat k
6. Klien dapat keluarga, follow up
waktu, dan dosis. 6.1.2.
menggunakan obat
re
dengan benar
Diskusikan dengan
keluarga/klien tentang obat,
dosis, frekuensi, efek dan efek
samping.
Diskusikan perasaan klien
setelah minum obat

13
2 25 Maret Perubahan TUM :
2020 proses pikir
Klien mampu
waham
berhubungan dengan
kebesaran
orang lain tanpa
berhubungan
merasa rendah diri
dengan harga
diri rendah
kronis

TUK : 1.1. Klien dapat 1.1.1. Diskusikan dengan klien 1.1.1.

menyebutkan kelebihan yang ada pada ya
1. Klien dapat
kemampuannya dirinya.
memperluas 1.1.2.
yang ada setelah
kesadaran diri 1.1.2.Beritahu klien bahwa pa
1x pertemuan.
2. Klien dapat manusia tidak ada yang
1.2. Klien dapat
menyelidiki dirinya sempurna, semua memiliki
menyukai
3. Klien dapat kelebihan dan kekurangan.
kelemahan pada
mengevaluasi
dirinya dan 1.1.3.Anjurkan klien untuk lebih 1.1.3.
dirinya.
menjadi halaman meningkatkan kelebihan yang le
4. Klien dapat
untuk mencapai ada pada dirinya.
membuat rencana
keberhasilannya.
yang realistis
5. Klien mendapat
2.1.1.Diskusikan dengan klien ideal
dukungan dari 2.1. Klien dapat 2.1.1.
dirinya, apa harapan selama
keluarga untuk menyebutkan di
di rumah sakit, rencana klien
meningkatkan cita-cita dan
setelah pulang dan apa cita-
harga dirinya. harapan yang
cita yang ingin dicapai.
sesuai dengan 2.1.2.
kemampuan 2.1.2.Bantu klien mengembangkan ha
setelah 1 x antara kemampuan
14 yang
2.1.3.
15
 No.
Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx

24/04/2020 TUK I 1. Salam terapeutik “Selamat siang pak” (tersenyum) S : Nama saya A, saya suka dip
 Memperkenalkan diri
13.00-13.30 O : Suara pelan
 Berjabat tangan
 Duduk bersebelahan Bicara spontan
 Membuat kontrak
Ekspresi tenang
 Menunjukkan sikap empati
Nama saya, mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya, A : Adanya hubungan saling pe
praktek di sini selama satu minggu.
P : Pertemuan berikutnya
mengidentifikasi kemam
dimiliki.

25/04/2020
S : Saya adalah seorang tem
2. Salam terapeutik
14.00-15.00 masalah pertanian dan sa
 Mengingat kontrak, topik, waktu dan tempat
perusahaan karet dan perta
apakah Bapak masih ingat pertemuan kita yang
sini lagi menunggu sebua
kemarin, pertemuan sekarang kita akan membicarakan
datang.
apa ?
 Mengevaluasi kemampuan TUK 1 apakah O : Bicara spontan
Bapak mengingat salah ?
Pelan
 Membantu klien mengidentifikasi kemampuan
yang dimilikinya. Inkoheren terkadang
Apa contoh keberhasilan yang telah Bapak raih ?
Ekspresi tenang
 Mendorong klien untuk mengungkapkan
Kontak mata lama
perasaannya untuk bercerita.
 Memberi pujian kepada klien atas ungkapan A : Waham klien telah d
selama interaksi, bagus bapak sudah banyak bercerita mengidentifikasi apa y
tentang diri Bapak. kemampuan klien

16
  Menyimpulkan kemampuan selama interaksi P : Pertemuan berikutnya
 Tadi Bapak mengatakan bahwa Bapak adalah menjelaskan semua apa
sebagai seorang tempat konsultan masalah pertanian, kebutuhan klien.
bapak orang yang hebat !!, hanya saja karena mobil
belum diberikan bapak jadi istirahat dan menunggu di
sini.
 Mengakhiri pertemuan “Baiklah pak
pertemuan kita cukup sampai di sini.
TUK 3
Besok kita bertemu lagi pada jam 12.00 Wib, kita akan S : Klien mengatakan saya in
bicara mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak memiliki sebuah mobil.
terpenuhi.
O : Emosi sedikit meningkat

Suara pelan
 Selamat siang Bapak ! apa bapak sudah Sholat
Kontak mata
Zukur
 Mengingat kontrak apakah Bapak masih ingat A : Telah dapat diidentifika
kita akan membicarakan apa ? menjadi kebutuhan klien
 Sekarang tolong Bapak jelaskan apa kebutuhan
P : Pertemuan berikutnya
sehari-hari Bapak dan apa kebutuhan Bapak yang tidak
berhubungan dengan realita
terpenuhi ?
 Menyimpulkan cerita klien, bahwa ia sekarang
lagi membutuhkan sebuah mobil.
 Menjelaskan kepada klien bahwa kita tidak
terlalu mengharapkan sesuatu yang diluar kemampuan.
TUK 4  Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas-aktivitas bermanfaat dan tidak ada waktu untuk
wahamnya. S : Klien bercerita saya du

 Bapak besok kita bertemu lagi untuk bercerita tertangkap di Malaysia kar

lagi. intan emas dan berlian untu

O : Semangat

17
 Kontak mata

Banyak berbicara tentang k

dimiliki.
 Selamat pagi ! Bapak kelihatannya sudah rapi
sekali. A : Klien belum dapat berhub
 Bapak masih ingat kontrak kemarin ? realitas dan perlu ditingkatk
 Mengajak klien bercerita tentang keadaan yang
P : Pertemuan berikutnya beso
realitas pada hari ini.
pada intervensi yang
 Menganjurkan klien untuk bermain dan
ditingkatkan
bergabung bersama teman-teman klien yang lainnya.
 Memberi pujian terhadap tindakan yang
TUK 5
dilakukan pasien.
 Bapak masih ingat apa-apa saja yang sudah
kita bicarakan sesuai kontrak ? S : Klien mengatakan sudah
 Mengobservasi responden verbal dan non bentuk dan nama obat ser
verbal di saat ini. dimakan
 Mendiskusikan dengan klien macam-macam
O : Memperhatikan obat yang
obat yang dimakan CPZ (warnanya kuning orange,
oleh perawat
Heximer (warna kuning), Codameg (warna biru)
dimakan 3x sehari. Menanyakan satu persat
dikenal

A : Dapat menyebutkan jenis d

dan guna obat
 Selamat siang Bapak ? sudah makan siang ?
dan sudahkah bapak minum obat ? P : Klien dapat berhubungan de

 Mengingat kontrak kemarin dan topik apakah

Bapak masih ingat, kita sedang ingin membicarakan apa
? waktu 15 menit.

TUK 6  Mengobservasi respon verbal dan non verbal.

 Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan klien,
18
 bapak sudah cukup hebat dan pintar dan bukan berarti
jika tidak punya mobil Bapak akan turun dari jabatan,
S : Selamat pagi Pak ....
bapak masih banyak orang-orang yang tidak bisa makan
dan tidak mempunyai pekerjaan tetapi mereka masih Klien mengatakan jika
dapat menjalani kehidupan. memiliki mobil jabatan
 Menyimpulkan hasil pertemuan, klien terlihat diturunkan.
mulai dapat menerima penjelasan dari perawat
Teman-teman saya sudah
 Mengakhiri pertemuan dan menyepakati
semua.
pertemuan besok.
O : Klien menjawab singkat
bicara pelan

A : Klien mampu mengungkap

dan kekurangannya.
 Selamat pak Bapak ? apakah bapak sudah
P : Pertemuan berikutnya
mandi pagi ?
TUK 7 menyelidiki diri.
 Apakah bapak masih ingat perjanjian kita
bahwa kita hari ini akan membicarakan apa ?
 Mengevaluasi TUK sebelumnya terutama
tentang kemampuan yang dimiliki klien.
 Mengobservasi kepada klien apa harapan S : Saya ingin cepat pulang d
selama dirawat dan apa rencana setelah pulang. membeli sebuah mobil da
 Membantu klien untuk mengembangkan kuliah.
keinginan dan kemampuan yang dimiliki.
O : Bicara lancar
Saya percaya Bapak pasti bisa asalkan bapak mau
berusaha dan dalam keadaan sembuh Kontak mata lama

A : Klien belum dapat meny

dan perlu ditingkatkan lagi.

P : Rencana dilanjutkan dan

pertemuan berikutnya.

19
 Menyampaikan salam terapeutik selamat pagi
Bapak ! lagi nonton acara apa ?
 Mengevaluasi TUK sebelumnya.
 Memberi pujian atas kemampuan yang
dimilikinya.
 Membantu membuat rencana realistik sesuai
kemampuan klien
 Mendiskusikan kegiatan yang biasa dilakukan
secara nyata.
 Mendorong klien untuk melaksanakan rencana
yang telah dibuat, mulai nanti sore Bapak sudah bisa
melaksanakan jadwal yang telah kita buat.
 Pertemuan siang ini kita sudah cukup bagus,
Bapak sudah dapat membuat jadwal yang telah kita buat

20