DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Kode : 3035
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. PC Komputer / laptop 1 set Baik
2. Blood vaccuteiner 3-5 ml 1 set Baru , steril
3. Tourniquet 1 buah Baik
4. Mikropipet 10 – 1000 ul @1 Terkalibrasi (sertifikat)
5. Fotometer UV-Vis 1 buah Terkalibrasi (sertifikat)
6. Haemocytometer Improvet Neubauer 1 buah Baik , Lengkap
7. Mikroskup Obyektif 10x,40x,100x 1 set Terkalibrasi (sertifikat )
8. Becker glass 20 ml 50 ml – 1000 ml 1 buah Bersih
9. Tabung reaksi 10x100mm ,15x200 @2 Baik , bersih
10. Inkubator 370C 1 set Terkalibrasi (sertifikat)
11. Autoklaf 1210C 1 set Baik
12. Safety cabinet 1 set Baik
13. Pipet ukur 5,0 – 10,0 ml 1 buah Baik , bersih
14. Gelas ukur 10 – 100 ml 1 buah Baik , bersih
15. Centrifuge 15.000 rpm 1 set Terkalibrasi

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kertas HVS F4 2 lembar Baru
2. Formulir pemeriksaan 1 lembar
3. Alkohol swab 1 buah Baru
4. Plester 1 buah Baru
5. Rak tabung reaksi 1 buah Baik , bersih
6. BaCl Serbuk 5 gr Baru , belum ED
7. Larutan ZN A,B,C,D Cair 1 set Baru , belum ED
8. Pipet tetes 1 buah Baru
9. Botol reagensia 1 buah Baik , bersih
10. Kertas saring 1 lembar Baru
11. Gelas arloji 1 buah Baik , bersih
12. Giemsa Merck 2 ml Baru , belum ED
13. Metanol 2 ml Baru , belum ED
14. Drabkin 10 ml Baru , belum ED
15. Deck glass Box 1 buah Baru
16. Yellow tip Box 1 buah Baru
17. Blue tip Box 1 buah Baru
18. Pipet tetes 15 – 20 cm 1 buah Baru
19. Obyek glass Box 3 buah Baru
20. Hayem Cair 1 ml Baru , belum ED
21 Ohse bulat 1 buah Baik , steril
22. Bunsen / pembakar 1 buah Baik
23. Strain kuman Vial 3 ml
24. Imersi oil 1 tetes
25. Aquadest 50 ml

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
26. Plasma citrat Cair 1 tetes Baru steril
27. Media Muller Hinton Padat plat 1 buah Baru , steril
28. Pipet hematokrit 1 buah Baru , steril
29. Skala baca hematokrit 1 buah Baik
29. Batang pengaduk Kaca 1 buah Baik , bersih
30. Dempul 1 buah Baru
31. NaCl 0,9% steril 3 ml Baru , steril

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang Laboratorium :  Untuk 20
a. Luas : Lebar = 10 m, Panjang = 12 m peserta
b. Dua buah meja kerja permanen dengan Apabila ukuran
permukaan porslin warna terang dengan panjang dan
ketentuan : lebar berbeda,
1) Panjang : 8 m maka luas
2) Labar : 1,5 m minimal sama
3) Tinggi : 80 cm dengan desain
4) Tiap sisi panjang terdapat 5 titik meja kerja, meja
sambungan listrik alat, tempat cuci
5) Jarak antar meja minimal 2 meter menyesuaikan
c. Dua buah tempat cuci dengan 5 kran dan
jarak antar kran minimal 40 cm
d. Meja permanen untuk peralatan (mikro
sentrifuge, fotometer )
e. Kursi dan meja kerja
f. Kursi dan meja asesor
g. Penerangan
h. Suhu ruangan
i. Kamar mandi
Tempat sampah infeksius dan non infeksius
2. Ruang spektrofotometer ber AC
3. APAR
4. Jalur evakuasi
5. Kulkas
6. Almari mikroskop
7. Almari alat
8. Almari reagensia
n.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan : Rasio Penguji dan
a. DIV Analis Kesehatan, atau Peserta adalah :
b. DIII Analis Kesehatan dan S1 bidang 1 penguji : 1
kesehatan (Kedokteran, Kesehatan peserta
Masyarakat, Biologi ), atau
DIII Analis Kesehatan dan memiliki
sertifikat assesor kompetensi analis
kesehatan
2. Mengajar praktikum minimal 3 tahun
(daftar hadir mengajar 3 tahun terakhir)
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal DIII Analis Kesehatan Rasio Penguji dan
2. Masih aktif bekerja di Laboratorium Klinik Peserta adalah :
3. Pengalaman bekerja di Laboratoium Klinik 1 penguji : 1
minimal 5 tahun peserta
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 Persyaratan Penguji Internal
5 Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2020
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3035-P2-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7