SURAT PERMOHONAN CUTI

Tandun, 13 Juli 2017

Kepada : Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
Cq. Kepala Bagian Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kab. Rokan Hulu
di-
Pasir Pengaraian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSMIAR, S.Pd.I

NIP : 19781208 200801 2 018
Tempat/Tgl. Lahir : Tandun, 08 Desember 1978
Status Guru : PNSD
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.a
Jabatan : Guru SDN 013 Tandun
Satuan Organisasi : SD Negeri 013 Tandun Kec. Tandun Kab. Rokan Hulu

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan pertama (I)/Cuti di
luar tanggungan Negara untuk persalinan terhitung tanggal 13 Juli s/d 13 September
2017.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

YUSMIAR, S.Pd.I
NIP. 19810623 200604 2 008

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN DAPAT DITERUSKAN KEPADA PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA SEKOLAH
SDN 013 TANDUN,

Hj. SITI HAJAR, S.Pd

NIP. 19701106 199203 2 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 013 TANDUN
KECAMATAN TANDUN
NSS : 101140611013 NPSN : 10495577
Kode Pos : 28554

SURAT PERMOHONAN CUTI

Nomor : 132 /41.2/SDN-013/2017

Tandun, 13 Juli 2017

Kepada : Yth. Bapak Ka. UPT Disdikpora
Kec. Tandun Kab. Rokan Hulu
di-
Tandun

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 017 Tandun, bersama
ini mengajukan Permohonan Cuti Persalinan pertama (I)/Cuti di luar tanggungan
Negara untuk persalinan atas nama :

Nama : YUSMIAR, S.Pd.I

NIP : 19781208 200801 2 018
Tempat/Tgl. Lahir : Tandun, 08 Desember 1978
Status Guru : PNSD
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.a
Jabatan : Guru SDN 013 Tandun
Satuan Organisasi : SD Negeri 013 Tandun Kec. Tandun Kab. Rokan Hulu

terhitung tanggal 13 Juli s/d 13 September 2017.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Kepala,

Hj. SITI HAJAR, S.Pd

NIP. 19701106 199203 2 002