KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN 1 LAMPIRAN PERATURAN KARUMKIT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR TAHUN 2017

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TANGGAL JUNI 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Komite medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah
sakit oleh kepala rumah sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis,
seperti yang tertuang dalam Permenkes Nomor 755 tahun 2011.
Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance dengan unsur
staf medis yang dominan. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan
suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh
kinerja staf medis di rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis
akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah
sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
untuk melindungi pasien.
Komite medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalisme
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis. Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan kerja
komite medis diperlukan penyusunan program kerja agar pelaksanaan tugas
menjadi terarah.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai dasar program kerja komite medis rumah sakit selama tahun 2017

2. Tujuan Khusus
a. Agar komite medis memiliki program kerja dalam melakukan kredensial
untuk semua staf medis yang melayani di rumah sakit.
b. Agar komite medis memiliki program kerja terhadap mutu dan
peningkatan mutu pelayanan medis secara profesional dan sesuai
standar praktik klinik yang berlaku.
 2

c. Agar komite medis memiliki program kerja dalam menjaga dan memberi
pembinaan etik dan disiplin kepada staf medis yang melayani di rumah
sakit.
 3

BAB II
KEBIJAKAN

A. Seluruh kegiatan komite medis mengacu pada regulasi Ruah Sakit Bhayangkara
Makassar.
B. Komite medis mengadakan rapat rutin untuk membicarakan semua hal mengenai
kredensial, mutu profesi dan etis
C. Komite medis melalui sub komite kredensial melakukan kredensial seluruh staf
medis yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Makasar
D. Komite medis melalui sub komite peningkatan mutu pelayanan medis bertanggung
jawab terhadap mutu dan peningkatan mutu pelayanan medis secara profesional
dan sesuai panduan praktik klinik yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar
E. Komite medis melalui sub komite etik dan disiplin bertanggung jawab menjaga dan
memberi pembinaan etik dan disiplin bertanggungjawab menjaga dan memberi
pembinaan etik dan disiplin kepada staf medis yang melayani di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.

BAB III
 4

TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes Nomor 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medis,

tugas Komite Medis adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada Kepala
rumah sakit, sedangkan Kepala rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi komite
medis dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf medis
dapat diterapkan di rumah sakit.

A. TUGAS KOMITE MEDIS

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di rumah sakit. Komite Medis bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara
kompetensi dan etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf
medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial,rekam medis,dan sebagai
nya dilaksanakan oleh Kepala rumah sakit melalui komite lain , dan bukan oleh
komite medis. Komite medis melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering
to the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh
izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh sub komite mutu profesi
melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development);
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan
izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan
melalui subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas
Kepala rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

B. HUBUNGAN KOMITE MEDIS DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

 5

Ketua komite medis bertanggungjawab kepada Kepala rumah sakit. Disatu

pihak Kepala rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya
agar komite medis dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan
profesionalisme staf medis. Dilain pihak komite medis memberikan laporan
tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan
kepada Kepala rumah sakit. Dengan demikian lingkup hubungan antara Kepala
rumah sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut
profesionalisme staf medis saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik, Kepala rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di
rumah sakit. Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite
medis.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan
aman bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan
masalah keprofesian. Kepala rumah sakit bekerja sama dengan komite medis
untuk pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulation) agar pelyanan
yang professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar
rumah sakit.

C. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.
b. Tujuan Khusus
1) Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
2) Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
3) Dasar bagi Kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk
 6

melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Terjaganya reputasi

dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit dihadapan
pasien, yayasan dan stake holder rumah sakit lainnya.
2. Konsep
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi
profesi medis (terdiri dari pengetahuan, ketrampilan dan perilaku profesi)
dan kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan
proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan,
yang pertama banyak factor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; factor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis (clinical privilege).
3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medis yang
dilaksanakan oleh sub komite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan
dengan semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, subkomite kredensial melakukan
serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah:
a. Menyiapkan instrument yang dibutuhkan meliputi :
1) Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangan Klinis
2) Pedoman Penilaian Kompetensi Klinis
3) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
4) Daftar Mitra bestari
5) Buku putih (whitepaper) untuk setiap pelayanan medis
6) Formulir-formulir yang dibutuhkan
b. Menyusun tim mitra bestari
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu
d. Menerbitkan rekomendasi kepada Kepala tentang lingkup kewenangan
 7

klinis seoang staf medis.

4. Keanggotaan
Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf
medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah
sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota, yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite
medis.
5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung (mis: bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Kepala kepada komite medis
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih
(whitepaper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau
panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik
kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi
1) Kognitif
2) Afektif
3) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (etichal standing)
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik
 8

10. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh

dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap kelompok staf medis
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis
dilakukan secara periodik
11. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Sub komite melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
(clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah /dimodifikasi
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medis melalui Kepala rumah sakit. Selanjutnya
komite medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. Pendidikan
b. Perizinan (lisensi)
c. Kegaiatan menjaga mutu profesi (mis: Menjadi anggota organisasi
profesi)
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3) Keadaan sehat jasmani dan mental
4) Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
 9

e. Pengalaman dibidang keprofesian

f. Riwayat tempat praktek terdahulu
g. Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis, bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan
a. Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
b. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
c. Ada tindakan disiplin dari Komite medis

D. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah
sakit
b. Tujuan Khusus
1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa
ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan
professional
2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
2. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning
report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal
reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Keanggotaan.
 10

Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang
ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan
kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekamisme
yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya
mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua
staf medis (noblaming culture), dengan cara tidak menyebutkan nama
(nonaming) dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillance dan asesmen terhadap pelayan medis di
rumah sakit.
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing- masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai
kompetesi yang dimiliki
3) Sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis
4) Sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf
medis.
Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan
terus menerus seperti tercantum dibawah ini:
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit
medis dilaksanakan sebagai berikut:
 11

1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit

2) Penetapan standar dan kriteria
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
4) Membandingkan standar /kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
5) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar kriteria
6) Menerapkan perbaikan
7) Rencana reaudit
b. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis.
Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan–pertemuan ilmiah
yang harus dilaksanakan oleh masing –masing kelompok staf medis
dengan pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
1) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus
tersebut antara lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi
kasus kematian (deathcase), kasus sulit, maupun kasus langka.
2) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan
dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam
penilaian disiplin profesi
3) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari
subkomite mutu profesi.
4) Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf
medis menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit
sebagai narasumber dan peserta aktif.
5) Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu
profesi pertahun.
6) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
7) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah
yang dapat diikuti oleh masing –masing staf medis setiap tahun
dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
8) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepadadireksi
 12

c. Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis

yang membutuhkan.
1) Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
2) Komite medis berkoordinasi dengan kepala rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

E. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah
sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran
kinerja professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja
profesi yang baik. Dengan kinerja professional yang baik tersebut
pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku professional staf medis dilingkungan
rumah sakit.
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit
kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medis terhadap staf
 13

medis di rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan

keputusan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses
penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah,
penegakan etika medis di organisasi profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun
penegakan hukum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1) Peraturan internal rumah sakit
2) Peraturan internal staf medis
3) Etik rumah sakit
4) Norma etika medis dan norma– norma bio etika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis
antara lain:
1) Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit
2) Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4) Pedoman syarat–syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis (white paper) di rumah sakit.
5) Kode etik kedokteran Indonesia.
6) Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
7) Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku
diIndonesia.
8) Pedoman pelayanan medis/klinik
9) Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas
sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan
klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin
profesi sekurang – kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medis.
 14

4. Mekanisme Kerja
Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis. Selain itu kepala rumah sakit bertanggung jawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 (tiga) orang
staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komite medis dengan persetujuan kepala
rumah sakit atau kepala rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari
luar rumah sakit. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional
adalah sebagai berikut:
a. Sumber Laporan
Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
1) Manajemen rumah sakit.
2) Staf medis lain
3) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
4) Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
1) Hasil konferensi kematian
2) Hasil konferensi klinis
6. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang
 15

menyangkut, antara lain:

a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus medis
c. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
d. Ketidak mampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
7. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel,
maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan
dilaporkan kepada Kepala rumah sakit melalui komite medis.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
10. Pelaksanaan Keputusan
 16

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan

disiplin profesi diserahkan kepada kepala rumah sakit oleh ketua komite
medis sebagai rekomendasi selanjutnya kepala rumah sakit melakukan
eksekusi.
11. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan
pembinaan profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan
profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah,
diskusi, symposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit
terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medis, dan sebagainya.
12. Pertimbangan Keputusan Etis.
13. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite
medis. Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus dengan mengikut sertakan pihak–pihak terkait yang
kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis
tersebut.

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIS

KETUA KOMITE MEDIS

SEKRETARIS

SEKRETARIAT
 SUB KOMITE
SUB KOMITE SUB KOMITE
PENINGKATAN MUTU
KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN
PELAYANAN17MEDIS

Ketua Komite Medis adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap

terlaksananya peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara melakukan
kredensial terhadap semua staf medis yang melakukan pelayanan di RS, memelihara
mutu profesi staf medis dan menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis,
dimana semua hal tersebut dilakukan bersama dengan sub-sub komite.
Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggung jawab melakukan
kredensial untuk semua staf medis yang melayani di Rumah Sakit.
Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggung jawab terhadap
mutu dan peningkatan mutu pelayanan medis secara professional dan sesuai standar
praktek klinik yang berlaku.
Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggung jawab menjaga
dan memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf medis yang melayani di Rumah
Sakit

TATA HUBUNGAN KERJA

Kepala
Rumah
Sakit

Kelompok Komite Etik

staf Medis RS

Komite
medis
Komite
Komite
Komite Pencegahan
Pencegahan
Peningkata dan
dan
n Mutu RS Pengendalia
Pengendalia
Komite nn Infeksi
Infeksi
Keselamata
n Pasien
 18

Penjelasan :
Komite Medis bertanggungjawab kepada kepala rumah sakit untuk semua kegiatan
yang dilakukan. Komite Medis melakukan kredensial staf medis atas permintaan kepala
rumah sakit dan memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada kepala rumah
sakit.
Komite Medis berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam rangka
memelihara etik dan disiplin dokter.
Komite Medis bekerjasama dan berkoordinasi dengan Komite Pengendalian infeksi
RS dalam rangka Surveilans infeksi nosokomial, rasionalisasi penggunaan antibiotik
dan pencegahan infeksi di RS.
Komite Medis bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam
menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu Identitas yang benar, komunikasi
yang benar, mencegah kesalahan obat, mencegah operasi salah sisi, mencegah pasien
jatuh dan mencegah infeksi nosokomial.
Komite Medis berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam
rangaka pelaksanaan Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathways.
Komite Medis berkoordinasi dan berhubungan dengan Kelompok Staf Medis dalam
rangka kredensial/rekredensial, peningkatan mutu profesi dan menjaga disiplin dan etik
profesi.

BAB V
URAIAN JABATAN

A. KEPALA RUMAH SAKIT

Nama jabatan : Kepala RS. Bhayangkara Makassar
Hasil kerja :
Uraian tugas :
1. Melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit.
2. Menyusun program dan anggaran Rumah Sakit.
3. Menetapkan peraturan dan menata organisasi Rumah Sakit.
4. Menyusun rencana strategis (10) Rumah Sakit.
5. Menyusun rencana dan tujuan Rumah Sakit jangka pendek (1 tahun),
 19

menengah (5 tahun) berdasarkan rencana strategis.

6. Menjalin kerjasam dengan pihak diluar Rumah Sakit.
7. Menjalin hubungan baik dengan Pemerintah dan pihak lainnya yang terkait.
8. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya
guna dan hasil guna.
9. Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
10. Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
11. Menyiapkan rencana jangka panjang dan rencana bisnis dan anggaran
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
12. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai
dengan kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
13. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang
dibutuhkan.

Tanggung jawab :
Wewenang :
1. Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
2. Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Bhayangkara Makassar,
lengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugasnya.
3. Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan tenaga bukan
karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Syarat jabatan :

B. KETUA KOMITE MEDIS.

Nama jabatan : Ketua Komite Medis
Hasil kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS
Uraian tugas : Bersama dengan sub komite
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
 20

Tanggung jawab :
1. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu
profesi dan menjaga disiplin, etik dan perilaku profesi untuk
terselenggaranya tata kelola klinis yang baik
2. Bertanggungjawab kepada kepala
Wewenang :
1. Memberikan rekomendasi kepada kepala tentang pemberian izin untuk
melakukan pelayanan medis (entering to the profession), dilakukan melalui
subkomite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah
memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite
mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan
(continuing professional development);
3. Memberikan rekomendasi kepada kepala tentang penangguhan
kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan
medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan
disiplin profesi.
Syarat jabatan :
1. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
2. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran
dan dampak yang luas;
3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
5. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di
lingkungan profesinya;
6. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

C. WAKIL KETUA KOMITE MEDIS

Uraian Tugas :
1. Mewakili ketua jika ketua berhalangan melaksanakan tugas.
2. Membantu tugas ketua komite medis dalam perencanaan dan pelaksanaan
program kerja komite medis.
3. Mengontrol penggunaan dana komite medis.
 21

D. SEKRETARIS KOMITE MEDIS

Nama jabatan : Sekretaris Komite Medis
Hasil kerja : Kegiatan Komite Medis terselenggara dengan baik
Uraian tugas :
1. Membantu Ketua Komite Medis dalam melakukan tugas dan
tanggung jawabnya.
2. Bertanggung jawab atas tugas kesekretariatan komite medis.
3. Melaksanakan pekerjaan administrasi pada komite medis
Tanggungjawab : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis
Wewenang : Mengatur jadwal kegiatan dan rapat Komite Medis
Syarat Jabatan :
1. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi serta
perilaku yang baik.
2. Seorang staf medis purna waktu
3. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medis .
4. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tatakelola klinis yang baik.

E. SUB KOMITE KREDENSIAL

Nama jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial
Hasil kerja :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit;
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh
Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
Uraian tugas :
1. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
a. kompetensi;
 22

b. kesehatan fisik dan mental;

c. perilaku;
d. etika profesi.
3. Mengevaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.
6. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medis;
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medis;
8. Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
Tanggung jawab :
1. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial
terhadapt staf medis yang melakukan pelayanan di rumah sakit
2. Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medis
Wewenang :
1. Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial
2. Menentukan / memilih mitra bestari (peer group) untuk proses kredensial
dan rekeredensial
3. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
4. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
5. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu dan
6. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege).
Syarat jabatan :
1. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medis .
3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tata kelola klinis yang baik.
 23

F. SUB KOMITE MUTU PROFESI.

Nama jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional
Hasil kerja :
1. Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu,
kompeten, etis, dan profesional;
2. Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
3. Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
4. Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation) adalah kulitas terbaik.
Uraian tugas :
1. Memfasilitasi pelaksanaan audit medis;
2. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
3. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
4. Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
Tanggung jawab :
Terselenggaranya semua kegiatan dalam ranga menjaga dan meningkatkan mutu
profesi , mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis yang
melakukan pelayanan di RS
Wewenang:
1. Menetapkan audit kasus dan/ atau audit medis
2. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
3. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
4. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Syarat jabatan :
1. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medis
 24

3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di

bidang mutu pelayanan dan audit medis.

G. SUB KOMITE ETIK PROFESI.

Nama jabatan : Ketua Sub Komite Etik Profesi
Hasil kerja :
1. Pasien terlindungi dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care).
2. Staf medis di Rumah sakit bekerja dengan etik dan disipilin yang sesuai
dengan kode etik
Uraian tugas:
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
3. Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.
Tanggung jawab : Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis.
Wewenang : Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
Syarat jabatan :
1. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
2. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medis .
3. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang Etik dan disiplin medis
 25

BAB VI
KEGIATAN POKOK

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan komite medis adalah sebagai
berikut :
1. Kegiatan Pokok
a. Sub komite kredensial
Melakukan kredensial untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan di rumah sakit.
b. Sub komite mutu profesi
Mempertahankan mutu profesi semua staf medis yang bekerja di rumah
sakit.
c. Sub komite etik profesi
Mempertahankan dan memberikan pembinaan etik dan disiplin kepada
staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit.
2. Rincian Kegiatan
a. Sub komite kredensial
1) Menyiapkan instrumen yang dibutuhkan meliputi:
a) Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan
 26

klinis
b) Pedoman penilaian kompetensi klinis
c) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
d) Daftar mitra bestari
e) Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis
f) Formulir-formulir yang dibutuhkan
2) Menyusun tim mitra bestari
3) Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
4) Menerbitkan rekomendasi kepada kepala rumah sakit tentang
lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
b. Sub komite mutu profesi
1) Memfasilitasi pelaksanaan audit medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal
terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf
medis. Mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin
profesi, bukannya mekanisme audit medis.
2) Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis.
3) Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut
4) Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
c. Sub komite etik profesi
1) Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
2) Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin
3) Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
4) Pemberian nasehat atau pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis pada asuhan medis pasien

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mekanisme kredensial dan pemberian kewenangan klinis
 27

a. Staf medis setelah diterima sebagai staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada kepala rumah sakit dengan mengisi formulir
daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit
dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung (misal: bukti sertifikat
pelatihan)
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaikan kepala
rumah sakit kepada komite medis
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon
d. Dalam melakukan kajian subkomite dapat membentuk panel atau panitia
ad-hoc
e. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
1) Kompetensi : kognitif, afektif dan psikomotor
2) Kompetensi fisik
3) Kompetensi mental/ prilaku
4) Perilaku etis
f. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite
medis berdasarkan masukan dari sub komite kredensial
2. Mekanisme Rekredensial
Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis (dokter
umum, dokter gigi umum, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) dan surat penugasan klinis
(clinical appointment) untuk menentukan kelayakan kembali pemberian
kewenangan klinis tersebut.
Walaupun seorang dokter telah mendapatkan surat penugasan (clinical
appointment) dari Kepala Rumah Sakit namun surat penugasan tersebut
mempunyai masa berlaku. Masa berlaku surat penugasan dari Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar yaitu selama 3 tahun. Selain itu, surat
penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut dinyatakan
tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu.
Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, rumah sakit
harus melakukan rekredensial terhadap tenaga medis. Proses rekredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
 28

diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap dokter
yang melakukan tindakan medis dirumah sakit tersebut.
Proses Rekredensial mempertimbangkan :
a. Perawatan pasien-praktis menyediakan perawatan pasien dengan belas
kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit dan perawatan pasien terminal.
b. Pengetahuan medis/klinis akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial
yang ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada
perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain.
c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan
bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan
memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien.
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka
untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan
pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya.
e. Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan
profesional berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi
mereka, dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan disediakan.
Proses rekredensial didokumentasikan dalam formulir penilaian kinerja
dokter spesialis (On Going Professional Review).
Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Medis dan Sub Komite
Kredensial, secara garis besar proses rekredensial di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar yaitu sebagai berikut :
a. Kepala rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medis dan
dilanjutkan kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial
kepada staf medis.
b. Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medis mengumpulkan
berkas para kandidat rekredensial yaitu :
1) STR yang masih berlaku
2) Surat sehat atau hasil Medical Check Up
3) Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik
 29

4) Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir

5) Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis
kembali kepada Kepala rumah sakit dengan mengisi formulir daftar
kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
c. Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari
(tim rekredensial).
d. Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau
pengurangan kewenangan klinis staf medis tersebut kepada Ketua
Komite Medis.
e. Ketua Komite Medis meneruskan dan merekomendasikan kewenangan
klinis tersebut kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
untuk dijadikan penugasan klinis.
f. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar menetapkan dan
menerbitkan kembali surat penugasan klinis (clinical appointment)
kepada para staf medis tersebut.
3. Mekanisme menjaga mutu profesi
a. Audit medis
Melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis
pemberi pelayanan di rumah sakit
b. Memfasilitasi kegiatan ilmiah
c. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis dan
sekaligus membatasi
4. Mekanisme menjaga etika dan disiplin profesi
a. Menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya dsb
b. Meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di
rumah sakit melalui kelompok profesinya
c. Jika ada pengaduan atau pelanggaran etis dibuat panel
d. Jika staf medis yang bersangkutan berkeberatan bisa dibuat panel baru.
Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit
e. Tindakan disiplin berupa:
1) Peringatan tertulis
2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis
 30

3) Bekerja dibawah supervisi, pencabutan kewenangan klinis

sementara atau selamanya

BAB VII
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan Komite Medis terdiri dari :

1. Pertemuan Rutin dokter :
Waktu : Rabu
Jam : 08.00 – 10.00
Tempat : Ruang Pertemuan Komite Medis
Peserta : Semua Staf Medis RS Bhayangkara Makassar
Materi : Minggu 1 Pembahasan kasus dalam Visite Besar
Minggu 2 Berita Komite Medis / Sub Komite
Minggu 3 Berita dari Kepala
Minggu 4 Diskusi Ilmiah
2. Rapat Kerja / Rapat Koordinasi bulanan dengan Kepala
Waktu : Selasa minggu ke -1
Jam : 14.00 – 16.00
Tempat : Ruang Rapat Staff
Peserta : Semua Komite di RS beserta SPI
Materi : Laporan dan Evaluasi pencapaian kinerja,
3. Rapat Insidentil :
Rapat Insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:
a. Permintaan Kredensial / rekredensial dokter
b. Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf medis
c. Ada kasus dugaan pelanggaran etik dan disipilin
d. Rapat Insidentil hanya dihadiri oleh Pengurus Komite Medis yaitu Ketua ,
 31

Sekretaris dan Ketua –ketua Subkomite

BAB VIII
PELAPORAN

Semua kegiatan Komite Medis dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi
kegiatan. Jenis laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.

A. LAPORAN BULANAN
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja / rapat koordinasi dengan kepala . Isi
laporan bulanan adalah :
1. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan
2. Hasil Keputusan Rapat dokter.

B. LAPORAN TAHUNAN
Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan / evaluasi kerangka acuan
kerja ( TOR ) selama setahun . Laporan dibuat dalam bentuk buku “hardcopy” dan
dilaporakan dalam rapat evaluasi TOR, di akhir tahun kerja.
Dengan adanya program kerja Komite Medis tahun 2017 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
 32

BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

A. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan komite medis dilakukan satu bulan sekali oleh
setiap sub komite sedangkan pelaporannya dilakukan setiap tiga bulan sekali
kepada kepala rumah sakit bhayangkara makassar.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa pencacatan
pelaporan hasil kegiatan setiap sub komite medis. Jenis laporan adalah bulanan
dan tahunan sebagai berikut :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja atau rapat koordinasi dengan kepala
rumah sakit. Isi laporan bulanan adalah:
a. Kegiatan sub komite selama bulan berjalan
b. Hasil keputusan rapat dokter
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan laporan hasil evaluasi kegiatan atau evaluasi
kerangka acuan kerja (TOR) selama setahun. Laporan dibuat dalam bentuk
buku hardcopy dan dilaporkan dalam rapat evaluasi TOR diakhir tahun kerja.

KARUMKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

dr. ARIS BUDIYANTO, Sp.THT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65040886